赵进喜教授：糖尿病周围神经病变“活血通络”临证心悟

糖尿病在我国已然从一个医学问题变成了社会问题，比糖尿病本身更可怕的糖尿病并发症，严重影响了患者的正常生活。

赵进喜教授身为国家中医药管理局内分泌重点学科带头人与糖尿病肾病“微型症瘕”研究室主任，在治疗糖尿病及其并发症上有独特经验。

北京中医药大学东直门医院赵进喜教授

今天小师妹就来带大家看看赵教授临床诊治糖尿病周围神经病变的临床心悟及验案一则。

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什么是糖尿病周围神经病变

糖尿病周围神经病变的典型表现为肢体麻木、疼痛，并可伴有四肢冷凉、皮肤蚁行感，晚期患者肢体肌肉可发生萎缩，导致功能废用。

此证属于中医学消渴病继发的“血痹”“痿证”“厥证”等病证。

其发病机理与消渴病日久，伤阴耗气，气阴两虚，甚至阴阳俱虚，气虚血瘀，脉络痹阻，气血不能濡养四肢，阳气不能布达四末，以及久病肝肾亏虚，筋骨失养有关。

具体治法有哪些

络脉痹阻是糖尿病周围神经病变的典型病变。其发病基础包括气虚、阳虚、气阴两虚， 甚至阴阳俱虚等。

其中：

♦气虚血瘀者，治当益气活血、通阳开痹，可用补阳还五汤等方化裁；

♦阳虚血瘀者，治当益气温阳、活血开痹，可用黄芪桂枝五物汤、阳和汤加减；

♦阴虚血瘀者，治当滋阴和营、活血开痹，可用归芍地黄汤、杞菊地黄汤、补肝汤、芍药甘草汤等方化裁；

♦气阴两虚者，治当益气养阴、活血开痹，可用生脉散、至阴稀莶汤、顾步汤等方化裁；

♦阴阳俱虚血瘀者，治当滋阴助阳、活血开痹，可用地黄饮子、虎潜丸、金匮肾气丸等方化裁。

活血通络是其基本治法，临床上常可随方加用水蛭、土鳖虫、地龙、炮山甲、蝉蜕、僵蚕等虫类搜剔药物和藤类舒筋通络药物。

♦肢体冷凉、疼痛甚者，也可配合中药制川乌12g，制草鸟12g， 细辛9g，白芷9g， 追地风30g，透骨草30g，苏木30g，红花15g， 水煎，适当温度下外洗。

♦皮肤甲错、干燥者，更可加芒硝15g，同煎外洗，有润燥功用。

♦如更兼气郁，可用四逆散方化裁；

♦如兼湿热下注，可用四妙散化裁；

♦肢体沉重、痰湿阻滞者，可用二陈汤化裁；

♦肢体抽掣疼痛，或伸屈不利，可用祝谌予教授四藤一仙汤（络石藤、忍冬藤、鸡血藤、钩藤、威灵仙等），重用藤类药物舒筋活络；

♦腰胖酸痛，下肢无力，可用品仁和教授脊瓜汤（狗脊、木瓜等）加味，兼补肝肾，强筋壮骨，更兼风、寒、湿三气杂至者，可用三痹汤、独活寄生汤加减。

提要

糖尿病周围神经病变，络脉瘀结，气阴两虚血瘀者，治当益气养阴、活血通络，所以应用补阳还五汤加味，配合虫类药搜风通络、藤类药舒筋活络，可提高疗效。

验案一则

梁某，男，71岁，住北京市甘家口。

1996年11月13日初诊：

主诉：口渴10余年，伴双下肢体麻木、疼痛、冷凉1年。

病史：

患者发现糖尿病10余年，有心肌梗死、心肌室壁瘤心脏手术史。

长期服用磺脲和双胍类降糖药，近期已注射胰岛素，血糖控制一般。

近期出现双下肢体麻木、疼痛，不能步履，生活不能自理。

西医诊断为糖尿病周围神经病变。嘱服胰激酞原酶片，治疗无效。求中医诊治。

刻下：咽干不欲多饮，头晕目花，有时心悸胸闷，疲乏无力，肢体麻木、疼痛、冷凉，夜间痛甚，伴四末冷凉，大便偏干。患者持杖艰于步行，痛苦异常。

诊查：形体消瘦，肌肤甲错，爪甲枯萎。

舌脉：舌质暗红，苔薄腻，脉象沉细略弦。

辨证治法：为气阴两虚，气虚血瘀，络脉痹阻。治拟益气养阴，活血通络，化瘀开痹。

处方：

生黄芪30g，沙参15g，玄参25g

白芍25g，赤芍25g，当归30g

丹参15g，葛根25g，狗脊15g

木瓜15g，仙灵脾15g，桂枝6g

黄连6g，金银花15g，桃仁12g

红花9g，鬼箭羽15g

配合尊仁活络散每次6g

每日2次（冲服）

1996年12 月12日二诊：

服药后大便通畅，肢体麻痛症状明显好转，精神状态良好，可持杖散步。效不更方30剂。

1997年1月12日三诊：

诸症均减，体力与精神状态良好，已不须拐杖可自行散步。继续守方，30剂。

1997 年2月10日四诊：

病情平稳，复查血糖化验正常。基本无异常症状，精神体力均佳，视力改善。

坚持服用汤药半年余，病情持续稳定。多次化验血糖，控制良好，2年后随访，肢体麻木疼痛未进展。

按语

糖尿病周围神经病变，乃消渴病日久，失治误治，热伤气阴，或阴损及阳，久病入络，络脉瘀结所致。

本例患者辨证为气阴两虚，气虚血瘀，络脉痹阻，所以治以益气养阴、活血通络、化瘀开痹，用补阳还五汤加味。

该方生黄芪需重用，一般用30 ~ 60g，最大可用至120g。

加沙参、玄参者，兼以养阴，配大剂量赤白芍、当归，既可养血活血、柔筋缓急止痛，又可通便。

丹参、葛根为祝老所谓活血对药，狗脊、木瓜是吕仁和教授脊瓜汤之核心配伍。

仙灵脾、桂枝温经以活血，黄连、金银花清热以坚阴。

其他如桃仁、红花、鬼箭羽、地龙等辈，总为活血化瘀、通络开痹之意。

应用虫类药可搜风通络，三七粉可活血止痛，提高疗效。

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