糖尿病性溃疡治疗探析

8月23日，礼来公司隆重宣布：其针对2型糖尿病的新型glp-1受体激动剂百泌达（艾塞那肽注射液）正式登陆中国市场，这将为成千上万服用口服降糖药效果欠佳的2型糖尿病患者提供更加高效和安全的治疗方案。

1糖尿病新型药上市开创降糖药与胰岛素之外新疗法

8月23日，礼来公司隆重宣布：其针对2型糖尿病的新型glp-1受体激动剂百泌达（艾塞那肽注射液）正式登陆中国市场，这将为成千上万服用口服降糖药效果欠佳的2型糖尿病患者提供更加高效和安全的治疗方案。百泌达填补了我国2型糖尿病治疗领域一大空白，同时也开创了除口服降糖药与注射胰岛素之外的一个全新疗法。

据著名糖尿病治疗专家潘长玉教授介绍，按照以往的治疗方法，2型糖尿病患者如果口服降糖药血糖控制不好了，就要开始注射胰岛素。但门诊有很多患者反映对注射胰岛素有恐惧感，主要是怕频繁调整剂量，同时还要密切监测血糖，给生活带来极大不便。而剂量调整不好，还会带来血糖波动大、低血糖等诸多不良后果。此外，有些患者在注射胰岛素一段时候以后，体重还有所增加，可谓“雪上加霜”。

百泌达是近来在全球范围首个获批的治疗2型糖尿病的新疗法，被世界卫生组织（who）列为除口服降糖药和胰岛素这两种现有的降糖药物类别之外的其它类别的治疗糖尿病药物。在全球超过60个国家上市以来已获得超过740万张医生处方。由于其独特有效的临床疗效，百泌达的治疗方案也已列入美国糖尿病协会(ada)和欧洲糖尿病学会(easd) 2型糖尿病的治疗共识。在英国，百泌达上市两年来，已经成为医生在口服药物治疗不达标后为病人提供的首选药物。如今，它又来到中国惠及广大2型糖尿病患者。

2糖尿病性溃疡的治疗

糖尿病患者由于微血管和周围神经病变，常导致皮肤营养障碍，出现皮肤受损，继发感染，且伤面修复能力差，从而引起难以愈合的溃疡。糖尿病性皮肤溃疡是糖尿病的严重并发症之一，病程迁延，可长达数月到数十年不愈，平均病程为1.31年。该溃疡在老年人中患病率尤其高，可导致住院时间长，费用巨大，病死及截肢率高，是慢性难治性溃疡之一。随着老龄化的到来，糖尿病患病率呈上升趋势。如何能促进糖尿病性溃疡早期愈合，降低其致残率和治疗费用，是医学领域研究的课题之一。

1.把控制血糖、保持病情稳定放到首位糖尿病为一全身性疾病，尤其是老年患者，出现糖尿病性皮肤溃疡时，多伴有心脏、肾脏、大脑等重要器官的病变，伴有感染、营养不良、水电生化紊乱等病理改变，易出现病情不稳定，不利于皮肤溃疡的治疗和康复控制血糖于适当的水平，是治疗糖尿病及防治糖尿病各种并发症的先决条件，因此要把控制血糖！防治其它并发症、保持病情稳定放到防治糖尿病性溃疡的首位。如何采取措施把血糖控制在适当的水平？除适当控制饮食、口服降糖药物外，静脉或皮下注射胰岛素非常重要。应通过定期测定空腹血糖、果糖胺、每日三餐及睡前测定尿糖等指标调整上述降糖药物用量。空腹血糖应控制在7.25~8.34mmol/l，一般地讲空腹血糖应控制在10mmol/l以下，并不要求空腹血糖完全降到正常。为更好的救治患者，尤其是在血糖较高且不平稳时，应邀请内分泌专业医师协助处理。有关心脏、肾脏等方面的问题，也应邀请有关的专家会诊，可望使患者获得最优的治疗。

2.增加营养素，纠正低蛋白血症。糖尿病不是营养过剩病，而是营养缺乏病，只有补充了营养，才利于控制病情。吃是增加营养的最重要、最好、最节省的方法，一定要鼓励患者增加饮食，那怕是适当增加一些胰岛素用量才能使血糖控制在适当的范围。注意给患者交代多进食高蛋白、高纤维素、高维生素、低糖食物，如鸡、鱼、瘦肉、排骨、鸡蛋、青菜、豆制品等，要营养均衡，不要偏食。部分患者认为吃鱼或海产品会导致创面的感染，不敢食用是不对的。要树立控制饮食要适度、控制饮食不等于偏食或不食的正确概念；树立只有增加了营养，纠正了低蛋白血症，患者抵抗力增加，组织生长才好，溃疡才有希望愈合的正确概念。一般要维持血清白蛋白35g/l以上。同时应给患者补充多种维生素、锌、铬、硒等微量元素，以促进创面愈合。但应注意增加吃的同时，一定要加强对血糖和尿糖的检测，以调整药物！控制病情的发展。

3.提高免疫力，防治感染糖尿病性患者免疫力低下，其皮肤溃疡，深浅不一，大小不等，易合并感染。防治糖尿病性溃疡感染要注意厌氧菌因素，当患者病情不稳定或具有全身感染征象或溃疡局部有急性炎症反应时，宜全身性系统应用抗生素。按经验，首先静脉给予广谱抗生素，然后根据溃疡分泌物细菌培养药敏测定结果、抗生素药代动力学和临床效果来调整抗生素。针对革兰氏阴性菌可选用头孢噻肟、哌拉西林、针对厌氧菌可选用甲硝唑和林可霉素。应用转移因子、新鲜血浆或全血，可以增加患者抵抗力，增强抗感染能力。

4.应用扩血管药物和高压氧治疗，改善溃疡局部血液供应糖尿病性溃疡以下肢溃疡和褥疮为多，溃疡局部血供不好。应用扩血管药物和高压氧治疗，改善溃疡局部血液供应，可促进溃疡早期愈合。常用药物：654-2 10~20mg/d湿敷在溃疡肉芽创面上或（和）30~40mg/d静滴；复方丹参注射液12~16ml+0.9%氯化钠300ml静滴，每日1次，30天为一疗程；前列腺素e1脂微球载体制剂（商品名为凯时）2ml（10lg）+10ml生理盐水或5%葡萄糖静注，2~4周为一个疗程。

5.创面局部处理

糖尿病性溃疡创面的愈合，溃疡局部的处理也是十分重要。首先应当清除溃疡创面的坏死组织。彻底清除溃疡创面的坏死组织，是防治感染、提高创面局部用药疗效和缩短病程的重要措施。可通过外涂油膏使坏死组织软化，然后用剪刀或小刀一次或分次将坏死组织清除。可采用3%~5%高渗盐水、爱疗素或尤琐儿溶液湿敷创面，能加快创面坏死组织清除。第二，坏死组织清除后，应积极培育肉芽组织生长，为植皮、皮瓣转移和创面愈合创造条件。可采用速愈平、素高捷疗软膏、贝复济（外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子）或自己配制的“金三联”液湿敷，每日换药。我们采用胰岛素8~16单位+庆大霉素8~16单位+654-210mg三联液湿敷创面，效果很好，称之为糖尿病性溃疡换药“金三联”。由于溃疡周围有许多浮皮和油腻物，换药时我们采用强氧化离子水（商品名：毒菌清）消毒，效果好。第三，修复溃疡创面，应示不同情况采用不同的方法。若溃疡创面长度和宽度有一项<115cm，且无肌腱、骨骼外露时，可通过换药待其愈合。若溃疡创面长度和宽度二项均>115cm，且无肌腱、骨骼外露时，通过换药肉芽生长良好时，应积极行植皮治疗，植皮最好为大张薄中厚网状皮。若溃疡创面有肌腱、骨骼外露，通过换药，肉芽难以覆盖外露的肌腱或骨骼时，控制感染和肉芽组织生长良好后，应积极行皮瓣移植治疗。皮瓣移植应示创面周围组织的条件，选择邻位或远位皮瓣。第四，对于糖尿病足部溃疡是否截肢，应持慎重态度。因为截肢给患者带来的心理和功能障碍十分巨大，同时也不为广大医师所欢迎。一般认为当足部溃疡深而大、感染严重或合并有骨髓炎，或有下肢感觉消失等情况非截肢没有良策时应尽早考虑截肢手术，且主张行大腿部或小腿中、上部高位截肢。第五，整个治疗过程应注意避免或减轻溃疡部位受压。

3病友如何自我血糖监测

糖尿病治疗的目的就是尽可能地将血糖、血压、血脂、体重等控制在接近正常的水平，防止并发症的发生，延缓并发症的发展。糖尿病教育、饮食控制、合理运动、自我监测、药物治疗糖尿病科学治疗的五驾马车。以血糖监测为主的糖尿病监测作为糖尿病治疗的五大原则之一，是最常用和可靠的病情监测方法，良好的血糖控制需要适度频率的血糖监测。血糖监测由于受年龄、病情、顺从性等因素的影响，过去很多糖友往往根据自我感觉来判断自己病情的好坏，很难坚持定期到医院进行血糖监测。现在由于血糖仪的使用越来越广泛，因而可以在家进行自我血糖监测（sbmg），以便更好地了解病情，及时调整治疗。

一、血糖监测的优缺点

血糖监测的优点：

1、测试血糖不受肾糖阈变化的影响，较测尿糖更准确，能更准确反映机体血糖即时水平，为治疗的调整提供直接依据。

2、血糖测试不仅可反映高血糖，而且可反映低血糖，因而更适合注射胰岛素病人及时发现低血糖。

3、sbmg可以让我们随时监测血糖，把握自身的微小变化，根据血糖水平随时调整生活的节奏、饮食的种类，了解各种治疗的效果，以摆脱糖尿病的困扰，强化控制血糖达标，避免并发症的发生。

血糖监测的缺点：

1、采血为有创伤的检查，引起疼痛。

2、不能发现酮体。

3、不能作为诊断糖尿病的依据。诊断某人是否患有糖尿病时必须依据静脉血糖，而且进行自我监测的糖尿病病友也需定期去医院抽血查血糖，以了解血糖仪是否准确。

二、常用血糖时间的选择

一般情况下空腹或餐前血糖水平为4～6 mmol/l，餐后2小时的血糖值应不超过7.8 mmol/l。影响血糖水平的因素通常有：饮食、运动、药物、情绪以及应激情况（疾病、手术、外伤、怀孕、分娩）等。一项为期的糖尿病控制并发症实验（dcct）研究显示：理想的血糖控制可使眼睛病变减少76%，肾脏病变降低50%，神经病变减低60%，对已患此类并发症的病人，理想的血糖控制可延缓一半以上眼病及肾病的恶化。血糖控制的良好指标是使全天的血糖值尽可能地维持在正常或可接受的范围。因此，血糖监测的时间包括全天24小时任何时候的血糖，一般来讲，包括空腹血糖，餐前血糖，餐后2小时血糖，睡前血糖，随机血糖，必要时加测凌晨1～3点时的血糖等。

4糖尿病要中西医结合治疗

糖尿病是由于胰岛素作用不足所致的，以高血糖为标志的代谢紊乱症群。这种胰岛素作用不足既可能是因为胰岛素缺乏所致，也可能是由于胰岛素抵抗而产生，或两者兼而有之。后者在2型糖尿病中更为多见。临床上糖尿病以多食、多饮、多尿、体重减轻等为常见症状。日久可累及大、小血管及神经系统，形成多种慢性并发症，严重威胁病人的健康和生命。

中医学在两千多年前就对糖尿病有所认识，早在现存最早的中医学专着《内经》中把临床上出现“多饮、多食、多尿、身体消瘦或尿浊、尿有甜味”等特征的病证冠名为“消渴”，其描述的症状与现代医学对糖尿病症状的认识基本一致。而现代中医把糖尿病特称为“消渴病”。历代医家在《内经》基础上对本病研究不断进展，根据消渴的特点，形成了清热润肺、清胃泻火、滋阴固肾、生津止渴等治疗方法，并衍生出不少有效的方药。中医认为“五脏柔弱者，善病消瘅”，明确地指出了糖尿病的发生与秉赋不足有关，这与现代医学认为糖尿病与遗传因素密切相关的病因有共同之处。中医认为饮食不节，积热伤津，可致消渴。而现代研究表明，饮食疗法可以减轻胰岛β细胞的负担，有利于β细胞功能的恢复，还可使肥胖者降低体重，增加胰岛素受体数目和敏感性。可见，尽管中西医学理论各异，各自从不同的角度阐释和治疗糖尿病，但多有其异曲同工之处。

中西医治疗糖尿病都要求适当控制饮食、适度的运动锻炼、保持规律的生活和定期监测血糖等，这是糖尿病治疗的基础和前提，是良好控制糖尿病病情、防止急慢性并发症的必由之路。这些既是中、西医学两种医学模式对于糖尿病临床治疗学的研究成果和巨大贡献，也是中西医学在糖尿病及其并发症防治上的共同之处。其实，中西医治疗糖尿病除上述共性之外，还各有特点。

西医治疗糖尿病主要是从增加胰岛素的作用入手。具体方式上，既可以刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，也可以改善胰岛素的敏感性来增强胰岛素的降糖作用，甚至直接补充胰岛素等，以增加体内组织对葡萄糖的利用和促进肝糖原的合成，抑制肝糖的释放。此外，也有考虑降低葡萄糖在肠内的吸收速度等以减轻胰岛β细胞的负担，改善糖代谢紊乱等体内多种代谢紊乱症群。降血糖作用快，且降糖效果强；并可防治糖尿病急、慢性并发症。但对于改善糖尿病症状的效果不甚理想，且不同的降糖药物均有其一定的副作用等，是其显着的临床不足。

中医治疗糖尿病是以整体观念、辨证论治为核心和出发点，多采用益气养阴、清热活血、健脾益肾等综合治疗措施，调整人体内环境，改善患者代谢紊乱状况。一般来说，中药降血糖效果较西药降糖药弱一些，但作用缓和而持久，且由于许多中药具有双向调节作用，一般不会引起低血糖。中药在改善糖尿病症状和防治慢性并发症方面有显着优势，且价格低廉、副作用少。

正因为在糖尿病的治疗方面中西药物既有其共同之处，又各自具有特点，互相之间各有短长，临床上才可能取长补短，以协同增强降糖效果又互相抑制副作用，达到长期良好控制糖尿病病情、延缓或阻止糖尿病慢性并发症的发生发展、提高患者生存质量和降低致残致死率等目的。在临床上，对轻、中型糖尿病患者在应用饮食疗法和运动疗法等基础治疗的前提下，尽可能采用中医中药辨证论治，以充分发挥其作用和缓、悠长的优势。而对于中、重型糖尿病患者，则在基础治疗的前提下用中西医结合的方法综合治疗，取西药控制糖代谢紊乱为主的各种代谢紊乱；而应用中药辨证治疗，既可减少降糖西药的用量，又可改善临床症状，共同延缓或阻止糖尿病慢性并发症的发生、发展。

中西医结合治疗糖尿病常用的模式有：

1、糖尿病的辨病与辨证相结合诊断治疗

西医侧重病因和病理形态的诊断，中医重视整体观和辨证论治。中西医结合使着眼于整体宏观的中医辨证进一步微观化、客观化和定量化，又可使侧重局部和微观的西医辨病走向整体化和综合化。以现代医学的标准诊断糖尿病，界定和保证两种医学在糖尿病研究主体方面上的一致；以中西医学各自的特点，从不同的角度全方位地阐释糖尿病，达到辨病和辨证的有机结合。

2、中西医综合治疗糖尿病显着提高疗效

中西医结合治疗糖尿病能充分发挥各自的优势。如西药降糖效果好、起效快，而中药改善症状好、降糖作用持久。两者合用既可提高疗效，又能抵消药物的副作用，减少慢性并发症的发生发展，改善患者的生存质量，其意义重大。另外，中医的辨证与西医的一系列客观指标相结合，推动了对于中医证型实质的研究和认识，提高了辨病辨证相结合的科学性，对“施治”的指导也更加确切。

可见，中西医结合防治糖尿病，在理论上是可行的，在临床上是科学的。目前的关键点是把握合适的结合点、选准可行的突破口，充分应用现代医学科学技术开展对中医证型实质的研究和阐释，使中医理论体系定量化、规范化、标准化和具象化，在此基础上发挥中西医结合防治糖尿病的综合优势，系统地解决糖尿病防治方面的复杂和疑难问题，造福更多糖尿病患者。

5糖尿病的中医元气理论疗法

中医用培养元气的方式，改善患者体征，缓解消渴，避免高消耗应激，这种方法叫做扶正法，也可以称为元气理论。

1、论治糖尿病的方法

（1）谷物保护

（2）食饵技术

（3）辩证施治

（4）精神保养

2.中药改善糖尿病并发症的药理学机制

（1）调节血脂

（2）改善血液流变性

（3）清除自由基，抗脂质过氧化

（4）增强免疫

（5）平衡代谢激素

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