糖尿病视网膜病变症状

根据中华医学会糖尿病学分会发布的最新版《中国2型糖尿病防治指南》，糖尿病患病率和糖尿病患者数量急剧上升，全球糖尿病患者已达2.85亿，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。在中国，糖尿病

1糖尿病视网膜病变：悄无声息的视力杀手

根据中华医学会糖尿病学分会发布的最新版《中国2型糖尿病防治指南》，糖尿病患病率和糖尿病患者数量急剧上升，全球糖尿病患者已达2.85亿，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。在中国，糖尿病防治形势也非常严峻。据统计，中国20岁以上的人群糖尿病的患病率9.7%，糖尿病患者9240万，是糖尿病第一大国。

发病率高却不典型

糖尿病视网膜病变简称“糖网”（DR），是糖尿病患者最常见的微血管并发症，同时也是糖尿病患者致盲和视力受损的主要原因，其发病率与患病率呈逐年上升趋势。1型糖尿病患者，糖网的患病率为100%；2型糖尿病患者糖网的患病率为60%。据文献报道，糖网患病率与糖尿病病程的成正相关，早期给予合理防治是改善糖网预后的重要措施。

中山大学中山眼科中心眼底内科易长贤教授介绍，在视网膜病变的初期，患者一般无眼部自觉症状，亦有部分患者由于玻璃体出血出现浑浊而就诊。随着病情不断发展，视网膜病变患者可有不同表现。视网膜水肿可引起光散射而使患者有眼前闪光感、黄斑水肿、缺血或渗出累及中心凹，可引起不同程度的视力减退或视物变形等。

病史检查出诊断

病史：详细询问病史至关重要。易长贤表示，糖尿病患者其病程越长，糖尿病性视网膜病变的发病率越高，程度相对而言也越重。特别是有些糖尿病的发现时间并不代表真正的患病时间，因为全身症状不明显，发现糖尿病时往往实际病程已久。

症状：糖网的症状主要有7点：1. 视力减退，特别是夜间视力下降最明显，或近视程度加重； 2.视物重影; 3.上睑下垂、眼球运动障碍; 4.眼前有发黑的物体漂浮，如小球、蝌蚪或蜘蛛网; 5. 视野缺损，即眼睛能看到的范围较以前明显缩小; 6. 视物不清; 7.视物有闪光感。

眼底检查：据介绍，眼底检查是诊断糖尿病性视网膜病变的主要手段。微动脉瘤和(或)小出血总是最早出现并比较确切的视网膜病变的体征。糖尿病性视网膜病变的定期筛查对把握治疗时机和防止病变发展有重要意义，早期发现是改善预后的关键。因此，糖尿病患者应定期到眼科检查眼底，以便及时发现病变和治疗。

特殊检查：糖尿病视网膜病变在眼底未出现病变以前，已有某些亚临床改变，如异常荧光形态、视网膜电生理及视觉对比敏感度等变化，均对其早期诊断有参考价值。在病变进展过程中，眼底荧光血管造影的各种特殊表现对治疗方案的确定有重要意义。

手术药物皆兼顾

目前，糖尿病视网膜病变的治疗措施主要包括药物治疗和手术治疗。

药物治疗：药物治疗的目的主要是通过改善视网膜微循环，减少血管内皮生长因子并使活跃的新生血管衰退，最终达到防治糖网的目的。易长贤介绍，目前临床专用于治疗DR的药物仍然较少，而复方血栓通胶囊等具有活血化瘀功效的中成药在疾病早期防治方面以及晚期的配合治疗上有较好疗效。复方血栓通胶囊是医保甲类药物和广东省基本药物，可用于治疗视网膜病变，症见视力下降或视觉异常、眼底瘀血等。临床研究发现，复方血栓通胶囊可以促进微循环，抑制血管内皮生长因子，有效改善视力。用法：一次3粒，一日3次。西药方面，临床观察发现，羟苯磺酸钙能减轻或阻止视网膜微血管的渗漏，减少血管活性物质的合成，从而抑制血管活性物质的作用，预防血管内皮细胞收缩和间隙形成，阻止微血管基底膜增厚。

玻璃体切割术：近年来对于增殖型糖尿病视网膜病变患者，玻璃体内有较多机化物时，视网膜电图正常者，可以采用切除玻璃体内机化物，以防止牵引性视网膜脱离，适当提高视力。

激光治疗：激光治疗是治疗糖尿病视网膜病变的有效措施，近年来激光技术发展迅速，目前，眼底激光光凝已成为治疗单纯性DR和预防新生血管的主要治疗方法之一。

2糖尿病视网膜病变早期诊断和治疗是关键

█ 南方医科大学南方医院眼科博士 刘琼

糖尿病是一种血液中的葡萄糖容易堆积过多的代谢性疾病。在日本，四十岁以上的人口中占10%，即十人当中就有一位"糖尿病"患者。一旦患上"糖尿病"，将减少寿命十年之多。糖尿病的并发症，可以上至头顶下至足底，在这些并发症中，出现率最高的是视网膜病变、肾病和神经障碍，被称为"糖尿病"的"三大并发症"。

糖尿病视网膜病变的致盲率是十分严重的，是我国四大致盲眼病之一。

世界瞩目的WESDR（美国威斯康星糖尿病视网膜病变的流行病学研究）中，病程大于的患者中，97%的Ⅰ型糖尿病患者、80%使用胰岛素的Ⅱ型糖尿病患者和55%未使用胰岛素的Ⅱ型糖尿病患者伴有视网膜病变。其中30%Ⅰ型糖尿病患者、10%-15%使用胰岛素的Ⅱ型糖尿病患者和5%未使用胰岛素的Ⅱ型糖尿病患者已伴增殖期视网膜病变。随糖尿病病程加长，发病率逐渐升高。据国内报道病程在5年以下者眼底改变为38%～39%；病程5～者发病率为50%～56.7%；以上者发病率增至69%～90%。

糖尿病视网膜病变早期诊断和治疗是关键。

不要因为视力好就忽视眼底检查。许多早期糖尿病视网膜病变的患者，眼底已经有了病变，例如早期眼底检查可发现视网膜后极部散在微血管瘤和小点状或小片状出血，视网膜静脉充盈扩张、轻度迂曲。随着病情的发展，除了微血管瘤和点、片状出血外，同时出现白色或黄白色渗出，病变往往波及黄斑区影响视力，如果还没有引起重视，病情继续发展恶化，最终导致玻璃体出血、视网膜脱离，导致失明。

糖尿病视网膜病变的治疗，是以综合治疗为主，多管齐下，防止视力丧失。

1.控制糖尿病。糖尿病视网膜病变的治疗,控制血糖是前提，原则上应首先将血糖控制到正常或接近正常水平,这对于早期糖尿病性视网膜病变有促进逆转的作用,而长期控制血糖对预防和延缓糖尿病性视网膜病变的发生发展有重要意义。

2.药物治疗。一些药物,如导升明对微血管瘤的消退具有一定功效,适宜于单纯型糖尿病早期使用,而中药辨证治疗单纯型糖尿病往往可以收到较好的效果,对控制与缓解病情发展有一定的临床意义。

3.激光治疗。迄今三十多年来,糖尿病性视网膜病变治疗取得最明显效果并被广泛采用的技术为激光治疗。有一些患者对激光治疗心存疑虑,有的患者自觉激光治疗以后视力差了。其实,激光治疗前需将患者的瞳孔用扩瞳药散大,在瞳孔散大期间,看东西自然会模糊不清。另外,激光治疗确实有一些副作用,如视野中会出现暗点,患者的夜间视力、颜色视力和周边视力都会受到一定影响,但这些副作用与防止视力丧失的作用相比,还是微不足道的。

4.手术治疗。当糖尿病性视网膜病变发展到非常恶重的程度时,如玻璃体大量出血不吸收,甚至出现牵引性的视网膜脱离,必须施行玻璃体视网膜手术,这是一类难度很大的手术,目前在国内大医院有经验的医生才能承担。

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3六招教你预防糖尿病视网膜病变

近日一56岁女性，由于和家人吵架，情绪激动，突然出现视物模糊，眼底出血，急来北京友谊医院眼科就医，经大夫检查，确诊为糖尿病视网膜病变。

糖尿病视网膜病变是引起失明的一个重要原因，是糖尿病眼部最严重的并发症。病程较长的糖尿病患者几乎都会出现不同程度的视网膜血管疾病，长时期的高血糖是发生视网膜病变的决定因素。视网膜最早表现为出现微血管瘤和出血，可进一步发展为视网膜毛细血管无灌注、出血量增加、棉絮斑、视网膜内微血管异常等改变，持续无灌注可导致视网膜血管闭塞和病理性增殖，产生视盘或视网膜新生血管，若新生血管破裂，形成疤痕组织，收缩可牵拉视网膜脱离，导致失明。

据北京友谊医院眼科高立新主任医师介绍，糖尿病视网膜病变以是否出现视网膜新生血管为依据，可分为非增殖性糖尿病视网膜病变和增殖性糖尿病视网膜病变两个阶段。糖尿病的病程和高血糖的程度是糖尿病视网膜病变最主要危险因素。在我国糖尿病患者中糖尿病性视网膜病变的患病率达44%-51.3%。国内一组数据显示，糖尿病病程10-的患者约26%发生糖尿病视网膜病变，以上高达63%。除高血糖是产生糖尿病性视网膜病变的原因外，高血压、高血脂均是糖尿病性视网膜病变危险因素 。

高大夫提醒糖尿病患者在日常生活中要注意以下几点：

1、 控制血糖是关键

血糖控制不好，糖尿病视网膜病变可逐渐恶化，视力在不知不觉中模糊起来，因此要把血糖控制在正常或接近正常，才能稳定眼底病变。

2、 控制血压

高血压是糖尿病视网膜病变的重要危险因素。血压长期持续性升高，可引起视网膜的一些病理改变，促进糖尿病视网膜病变的发生和发展。因此要将血压控制在正常范围内。

美国的一项研究已证明，积极控制高血压，将血糖和血压有效控制接近正常范围，可以有效延缓糖尿病视网膜病变的发展。

3、 控制血脂

糖尿病患者多伴有血脂代谢异常，合并糖尿病视网膜病变者其血脂代谢紊乱更加严重，血脂代谢异常可促使糖尿病视网膜病变的发生、发展。

4、 合理饮食

高蛋白低脂低盐富含食物纤维的饮食，适当补充维生素、矿物质和微量元素。高钠易诱发高血压和动脉硬化，因此主张饮食中钠盐不宜过多。对于肥胖患者来说，要减轻体重，减少热能的摄入。

5、 根据自己的实际情况选择适当的体育锻炼

运动可使心血管系统舒缩趋向正常化，各系统的功能得到改善，从而起到降低血压的作用。对于肥胖者来说，可减轻体重，促进新陈代谢，降低血液粘度和脂质的含量，缓解动脉硬化。当然患有糖尿病视网膜病变的患者要避免剧烈运动，剧烈运动易引起眼底血管破裂，从而加重视网膜病变的发生。一般以散步、打太极拳、轻度的肢体活动等较为适宜。

6、 定期检查，早发现，早诊断，早治疗

定期查眼底及荧光血管造影，以监测糖尿病视网膜病变的进展。糖尿病患者眼部检查时间间隔建议：1型糖尿病：发病后5年首诊，以后每年一次；2型糖尿病：确诊糖尿病时首诊，以后每年一次；如在检查时有异常发现，应更频繁的进行随诊。

总之，糖尿病患者要严格控制血糖，积极治疗高血压、高血脂，定期去正规医院进行眼部检查，以便及早的发现糖尿病视网膜病变的蛛丝马迹，一但出现眼部不适症状要及时就医，以便保护现有的视力，从而提高生活质量。

4糖尿病视网膜病变的种类

糖网病变种类

背景性视网膜病变：

这是病发的初期。曾经普遍认为如果糖尿病的血糖控制不好，可以随着岁月逐渐恶化。大部份的患者不会察觉视力受损，但视力会在不知不觉中逐渐模糊。

增值性视网膜病变：

是由背景性视网膜病变发展而成，也是导致大部份视觉受损的因素。新增血管可以生长在视网膜表层或视神经上。这些未成长的血管比正常血管脆弱，容易破裂使血液流入玻璃体中，引致眼底出血而令患者视力模糊或完全失去视觉。从破裂的血管上可能长出疤痕组织，如果收缩可以牵扯视网膜导致脱落。新增血管也可能长在虹膜上引发青光眼而导致失明。

黄斑点水肿：

有些患者的黄斑血管（黄斑点是负责中央视觉的部分）可能出现渗漏导致视觉受损。

糖网分期糖

尿病视网膜病变是怎样分期的？

1、我国眼底病学组于1984年参考国外分期标准制订了我国的“糖尿病视网膜病变分期标准 ”。分为单纯型和增殖型，共六期。

单纯型包括三期：Ⅰ期有微动脉瘤或并有小出血点。（+）较少，易数。（++）较多，不易数。Ⅱ期有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑。（+）较少，易数。（++）较多，不易数。Ⅲ期有白色“软性渗出”或并有出血斑。（+）较少，易数。（++）较多，不易数。

增殖型也有三期：Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃体出血。Ⅴ期眼底有新生血管和纤维增殖。Ⅵ期眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离。

2、国外学者为了使用简便将本病分为三期：非增殖期、增殖前期、增殖期。

非增殖期（称单纯型、背景型）：其特征为局部视网膜毛细血管闭塞，血管渗透性增强，表现为微血管瘤、点状出血、硬性渗出和视网膜水肿。

增殖前期：特征为广泛毛细血管闭塞，棉絮样斑、点状出血，广泛微血管异常，静脉呈串珠状。

增殖期：视网膜产生新生血管和纤维增殖，收缩牵拉视网膜脱离。

糖网与高血压

糖尿病、高血压为什么要查眼底？

糖尿病、高血压病人，经内科医生全面检查以后，还要请他到眼科检查眼底。糖尿病、高血压与眼底有什么关系呢？

糖尿病是一种内分泌代谢病，可影响全身各器官。但与眼睛的关系更为密切，可引起白内障、视网膜病变、暂时性屈光不正、眼外肌麻痹等，其中视网膜病变最为常见。眼底病变随糖尿病病程加长，发病率逐渐升高。据国内报道病程在5年以下者眼底改变为38%～39%；病程5～者发病率为50%～56.7%；以上者发病率增至69%～90%。早期眼底检查可发现视网膜后极部散在微血管瘤和小点状或小片状出血，视网膜静脉充盈扩张、轻度迂曲。随着病情的发展，除了微血管瘤和点、片状出血外，同时出现白色或黄白色渗出，病变往往波及黄斑区影响视力。进一步发展，视网膜和视乳头上出现广泛的新生血管，并有结缔组织增殖，视网膜反复出血，棉絮状渗出增多，严重损害视力。晚期或严重病例，可反复发生大量的玻璃体出血，出血如不能完全吸收可产生机化条索，与视网膜粘连，引起增殖性玻璃体视网膜病变，增殖条索牵拉视网膜引起视网膜脱离，最后导致失明。

高血压病人由于血压长期持续性升高，可引起视网膜的一些病理改变。早期视网膜小动脉痉挛，检查可见小动脉变细、反光增强。如果持续痉挛则可发展为动脉硬化，动静脉交叉处有压迹现象，严重者可出现铜丝状或银丝状动脉。如果病情发展，血压急剧增高，可出现视网膜水肿、出血和渗出，进一步发展颅内压增高可合并视乳头水肿。

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5糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变是糖尿病在眼部主要并发症，是我国四大致盲眼病之一。而近年来发病率及致盲率有明显增高趋势。据统计，有糖尿病史者，7%有视网膜病变，者约25%，2型糖尿病患者，口服降糖药，其发生率为60%，注射胰岛素者为84%。糖尿病是糖代谢紊乱为主的多系统疾病，易导致视网膜组织代谢紊乱，致使视网膜血管功能及结构异常。因此，为避免并发症的发生，了解其早期症状，早发现早治疗具有重要意义。重庆医科大学附属第一医院眼科张学东

(一) 临床症状

在视网膜病变的初期，一般无眼部自觉症状，随着病情发展，可有不同表现，患者感觉视力减退，视网膜水肿引起光散射而使患者有眼前闪光感，黄斑水肿、缺血或渗出累及中心凹，可引起不同程度的视野中心暗点，中心视力下降和视物变形等症状，视网膜小动脉破裂，少量出血入玻璃体，可使患者自觉眼前有黑影飘动，新生血管生长、玻璃体大量出血或增殖性玻璃体视网膜病变及牵引性视网膜脱离，可致视力严重丧失，甚至失明

(二) 糖尿病性视网膜病变应该做哪些检查？

1.眼底荧光血管造影(FFA) 眼底荧光血管造影不仅可以了解视网膜微循环的早期改变，而且在糖尿病性视网膜病变的进展中也有各种特殊表现，是早期诊断，选择治疗方案，评价疗效和判断预后的可靠依据

2. 光学相干断层扫描(OCT) 光学相干断层扫描能够清晰显示眼后段，主要是黄斑部和视乳头的形态特征，视网膜各层间的结构，视网膜及其神经纤维层的厚度变化，能够客观评价糖尿病性黄斑水肿的程度

3.视网膜电图振荡电位(OPs) OPs是视网膜电图(ERG)的亚成分，它能客观而敏感地反映视网膜内层血循环状态，在眼底未见病变的眼中，它能反映出OPs的振幅异常，在有糖尿病性视网膜病变的患者中，它能进一步显示病程的进展和好转。

3.其他检查 如视觉对比敏感度检查，眼底照相检查等

(三) 糖尿病性视网膜病变可以并发哪些疾病？

出现新生血管性青光眼，玻璃体积血，视网膜脱离等，所以应积极有效控制糖尿病，治疗高血压及心，肾脏等全身血管性疾病，改变微循环，避免视网膜病变恶化，保存视力

(四)治疗

早期病变通常不需要特殊治疗，但应进行密切的眼科随防，以及时了解眼部情况的变化，同时积极控制血糖水平，防止眼部病变的进一步发展。眼底出现出血和新生血管时，则应及时行眼底荧光血管造影，检查有无无灌注区，如果范围5个视盘大小，则应及时行视网膜光凝，防止病变进一步发展。对于较重的增殖型糖尿病视网膜病变，如眼底反复大量出血，大片纤维增殖膜或视网膜脱离的患者则应尽早行玻璃体切割手术，以免造成不可逆性的视力损害。

1.药物治疗 (1)长期控制糖尿病：糖尿病性视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。原则上应当首先并经常将血糖控制到正常或接近正常水平。若糖尿病患者的血糖和全身病情得到良好控制，对延缓糖尿病性视网膜病变的发生、进展和减轻病情肯定是有益的。(2)降低血脂：对于血脂偏高和视网膜黄斑区及其周围有环形硬性渗出的糖尿病患者，应摄取低脂饮食，并应用降血脂药物：如肝素、氯贝丁酯。(3)控制血压：血压升高可加重糖尿病性视网膜病变，当高血压得到控制时，荧光渗漏显著减轻，故应对糖尿病合并高血压病的患者控制血压。

2.光凝治疗 激光治疗被认为是治疗糖尿病性视网膜病变的有效方法。临床实验证明光凝治疗在2个方面对该病的发病过程有有益的作用：一是导致新生血管退化并阻止它们再生;二是减少黄斑水肿。前者是针对增殖性病变而言，后者是针对非增殖性病变而言。

3.玻璃体切割术 对于糖尿病性视网膜病变，玻璃体切割术的基本适应证是严重的增殖性病变和广泛玻璃体出血3个月以上不能自发吸收者需行玻璃体切割术。

糖尿病视网膜病变早期诊治预后良好。一旦合并症发生如新生血管性青光眼、黄斑病变及视网膜脱离等，预后不佳。药物治疗是根本，而食疗能辅助药物的治疗，那么糖尿病性视网膜病变的食疗和饮食又是怎么样的？

（五）糖尿病性视网膜病变吃什么好？

糖尿病性视网膜病变饮食原则：(1)蛋白质的供应要充足:(2)合理控制总热量：(3)食物中要富含膳食纤维： (4)碳水化合物不宜控制过严：(5)减少脂肪摄入：(6)适当补充维生素、矿物质和微量元素:特别是要注意维生素B1、维生素B12、维生素C

（六）糖尿病性视网膜病变患者最好不要吃什么?

忌食辛辣、油炸食品，甘甜之物，如白糖、红糖、冰糖及甜点心、甜饮料等一切含糖之品，水果，土豆，藕等食物亦应控制其用量。饮水可不必过于限制。饮食中钠盐也不宜过多

(七) 、 预防

糖尿病视网膜病变对视功能的损害大部分是不可逆的，因此疾病的预防尤为重要，其中合理控制血糖是防止糖尿病视网膜病变的关键。尤其要预防肝肾功能受到影响，肝肾功能异常时，即使手术，疾病的恢复也不好。其次是根据病变程度定期到眼科进行眼底检查，发现异常及时处理！

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