中国骨科菁英会·菁英公开课 创伤专业直播于9月24日完美落幕，由卢冰、王建东两位教授主讲的：《锁定解剖钢板治疗肱骨近端骨折相关问题探讨：如何增加内侧稳定性》精彩分享，引起了大家在直播间热烈的讨论。接下来，一起来看看直播精华内容吧！
主讲人：卢冰 教授
四川省人民医院中国骨科菁英会创伤专业 执行委员
主讲人：王建东教授
上海市第一人民医院
中国骨科菁英会创伤专业 执行委员
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导读
肱骨内侧缺乏支撑是肱骨近端锁定钢板固定术后并发症高的主要原因，那么如何提高我们内侧支撑的稳定性？
就此问题，两位教授从以下几个方面跟大家进行了探讨和分享。
1、髂骨结构性植骨；
2、腓骨植骨；
3、内侧支撑钢板；
4、肱骨距螺钉；
5、足够多的螺钉的数量和足够长的螺钉长度；
6、肩袖缝合，加强缝合
7、降低外侧缘高度；
8、降低外侧缘高度；
9、减小颈干角、消除内侧缺损；
10、骨水泥加强。
髂骨结构性植骨
肱骨近端内侧骨皮质支撑有助于增加肱骨近端内固定的稳定性。
适用于：
骨质疏松严重的内侧皮质骨折（x线显示平均肱骨干皮质厚度<4mm），或嵌插骨折、肱骨头骨量明显缺损的骨折自体骨移植3-6月即可完成骨的爬行替代，是植骨的金标准。Zhu等对18例肱骨近端四部分粉碎骨折患者进行锁定钢板内固定联合自体髂骨移植，术后患者活动度、疼痛评分优于未植骨组。
卢冰
髂骨结构性植骨效果是非常好的。髂骨骨板是三层皮制的骨性结构，所以取得髂骨三层的骨板之后，把它放置在内侧有缺损或者不完整的肱骨近端骨折的内侧，就可以起到非常好的支撑作用。并且因为是自体骨，所以愈合情况会非常好，从而达到最终手术成功的目的。
但是它的问题就在于取材有限、增加了手术时间、取骨区会有疼痛。尤其是取材有限，限制了取髂骨做内侧支撑植骨的这种方式的使用，所以说，临床当中这种方式其实并不是很常见。
王建东
很多病人对这个有顾虑，当然，医生做这个解释工作很重要。
卢冰
是的。因为听说还要去自己一块骨头，往往会比较恐惧，甚至担忧。
腓骨植骨
卢冰
腓骨植骨增强内侧支撑的手术方式，近年来是大家比较热门的增加内向内侧支撑的方式。
王建东
腓骨植骨有两种，一种自体腓骨植骨，一种是异体腓骨植骨。近年来，更多的是指异体腓骨植骨，自体腓骨植骨比取髂骨的创伤还要大。
卢冰
异体腓骨修剪成肱骨近端的形状，植入之后可以填充肱骨头内复位后的空腔，防止肱骨头在锁定钢板内固定后向后外移位，相当于做了一个填充植骨。
王建东
特别对老年性的骨质疏松病人，肱骨骨头里面很多都空的。
卢冰
第二呢，它是通过髓腔植入的，所以对于内侧可以提供足够的稳定性，避免肱骨头内翻。第三，如果形状修剪得良好的话，它对大结节的形状和位置的恢复也是有帮助的，大结节如果能够愈合的很好，患者术后的功能往往就会比较好。
腓骨植骨病例示意图
内侧支撑钢板
Chowdary等报道1/3管型钢板反置于结节间沟内固定，增加內侧稳定性。肌踺在管型钢板凹槽内滑动，疗效满意。
1、有内固定失效，复位丢失、切割肌键等并发症；
2、肱二肌长头腱内侧小结节处放置Buttress掌骨锁定板，受骨松影响小，固定牢靠；
3、置放顺序：先置放前内侧钢板，将肱骨头固定成一整体，可降低手术难度。
卢冰
有些病人是不愿意别人的骨头在自己身体里的，尤其像有些宗教信仰少数民族是不愿意的，对于钢板，很多人是可以接受的。
有学者报道，将1/3管形钢板反置于结节间沟之内，通过这种反置的1/3钢板的来增强类似的稳定性，同时结节间沟也和1/3管型的形状较匹配，也增加了复位的标志，达到增强内侧支撑，防止内翻的作用。
但也有文献报道，其容易发生相关并发症，比如说二头肌的摩擦等，建东你会怎么处理？
王建东
如果做这个手术，特别是在结节间沟内反置1/3管型，我建议去做腱固定。
因为1/3管型上面有螺钉，其尾部是突出来的，反复摩擦很容易结节断裂。在运动医学里，特别对长头腱有长头腱炎有磨损的做腱固定非常多，总体来说影响不是很大。另外，大小结节之内有轻微移位或有骨刺，像这种如果不做腱固定，摩擦也会术后出现疼痛，对肩功能受影响，所以建议做腱固定。
王建东
您刚刚讲到说，病人对钢板能接受，包括1/3管型、小结节内侧Buttress的钢板，甚至完全内侧的钢板。目前我们国内有学者报道这样采用完全内侧钢板，不过报道不是开放复位，是做了一个内测入路。
手术病人很愿意接受，医生好像不大于接受内侧放钢板，觉得破坏太大，您怎么认为？
卢冰
内侧放置钢板实际上第一个问题是显露起来会非常困难。我们知道，要看到肱骨内侧缘的话，最大的阻挡是肩胛下肌，肩胛下肌在整个肩关节前方的稳定性和我们内旋功能上是至关重要的，而且肩胛下肌有个特点，它损伤了以后愈合不好。
所以说，对于内侧放置钢板我没有尝试过，但是我觉得如果能够做到既不损伤肩胛下肌，或者能够保证肩胛下肌有很好的愈合，再放置钢板当然最好。如果不能做到，可能会有一些问题。
王建东
除了这个问题之外，旋肱前动脉就在肩胛下肌腱下缘，放钢板时很有可能损伤。所以说，如果要放置，只有针对一些特殊的病例。比如说，像前面腓骨移植或髂骨植骨不能解决的情况下，才考虑利用钢板进行内侧的支撑。
卢冰
实际上，你刚才讲的肌腱问题我觉得也是非常重要的。因为即便是没有骨折的病人，有时候让他做一个核磁，你会发现二头肌腱是充血水肿的，是疼痛的。二头肌腱是慢性肩痛的一个重要原因，所以说，在受到创伤情况下，往往更是充血水肿。
卢冰
所以在处理近端骨折，比如说结节间沟放置钢板的时候，做一个切断放在结节间沟外，那么病人肩痛的原因就可以去掉，很可能会起到一个非常不错的效果。而我们做内侧支撑钢板，它的脂肪顺序还是先放置内侧钢板，将肱骨头和我们肱骨远端连成一个整体之后，我们再放置外侧钢板，这样可以降低我们手术难度，也是由繁到简的过程。
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