作者：纪啊方 上海长海医院
编啊辑：张占丰 湖州市第一人民医院
视频导读
肱骨近端骨折是临床中的常见骨折，尤其多见于老年人；肱骨近端骨折在临床中还未达到统一的治疗方案，手术治疗和保守治疗具有不同的适应症，肱骨近端骨折手术方案有很多，需要临床医生的全面评估，针对不同患者选择个体化的手术方案。肱骨近端骨折治疗目的是治疗后得到一个灵活、有力、无痛的肩关节；治疗要求是良好的复位、稳定的固定、微创的操作以及积极的康复。
肱骨近端锁定钢板的生物学特点是具有角稳定性, 是通过钢板与带锁螺钉的锁定来对骨折块进行整体固定, 肱骨头端多枚成角锁定螺钉因呈不同方向的交叉固定, 形成较好的锚合力和抗拔出力, 从而避免了螺钉的松动, 防止了骨折的再次移位, 内固定的效果可靠。钢板内固定术后常见并发症包括肱骨头坏死、螺钉拔出、肩峰撞击、大结节再移位、螺钉进入肩关节等等，只有重视术中的每一步操作才能够减少手术并发症和提高患者满意度。
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视频重点
要点一、胸三角肌入路
该入路不需要去解剖任何一个血管结构，因此不会破坏血供进一步影响骨折愈合；没有破坏三角肌起点或止点，不会削弱三角肌肌力；不会对腋神经构成威胁，而使用劈三角肌入路时常常需要注意防止腋神经的损伤。
要点二、复位
肱骨近端的复位需要达到以下要求：1.大、小结节解剖复位；2.恢复颈干角，后倾角；3.保持肱骨长度和关节面；4.肱骨头残留移位应小于0.5-1cm。
肱骨大结节有冈上肌、冈下肌和小圆肌附着,小结节有肩胛下肌、背阔肌和大圆肌附着， 大、小结节骨折移位时术中应检查是否有旋转肩袖损伤, 如有损伤应及时行修补术，如不能解剖复位将会影响肩关节活动。
如果复位后颈干角小于125°，发生内固定失败时内翻移位的概率大大增加。后倾角指外侧皮质中心和肱骨头中心确定的平面与冠状面形成的夹角，变异较大，正常值为25°-30°左右；术后CT检查发现，内翻畸形患者多数伴有肱骨后倾角增大，外翻畸形患者多伴有肱骨后倾角减小。
术中根据具体骨折类型选择不同复位方法，二部分外科颈骨折时可以使用钢板进行复位，主要纠正内翻畸形；三部分骨折时主要是纠正肱骨头的旋转畸形，可以通过穿过大、小结节腱骨交界处的缝线可牵引控制骨块；四部分骨折时关键步骤是要将小结节骨块充分复位至肱骨头，必要时进行植骨来支撑肱骨头和大小结节。
要点三、内侧壁粉碎缺损和对策
较多老年患者肱骨近端粉碎骨折，常常伴有内侧壁的粉碎缺损，无论采取何种复位方法内侧骨皮质支撑都很困难，对于这种缺损我们可以采用以下几种方法：
1.钢板的内侧距支撑螺钉；支撑螺钉重建肱骨近端内侧柱支撑，且使用2枚或3枚内侧支撑螺钉即可获得较满意的术后疗效。
2.结构植骨；对于内侧距缺损的病例，应用腓骨段髓内植骨可以使固定强度增加2.4倍。
3.肱骨干内移；对于功能要求较低老年患者，可以将肱骨干内移，直接托住肱骨头部，钢板远端无需完全贴服肱骨干。
4.双钢板技术；对于年轻患者的肱骨近端四部分骨折脱位，可以采用双钢板内固定，肱骨内侧壁缺损处可置入支撑钢板。
要点四、钢板的选择和近端锁定螺钉的分布
每一款钢板都有自己的特点，根据具体的骨折类型进行选择。对于骨质疏松的粉碎骨折，近端螺钉不少于5枚且包含内侧支撑螺钉。
要点五、注意缝线的应用
缝线的应用无论是在髓内钉技术还是锁定钢板技术都非常的重要，缝线可以帮助大小结节的复位以及中和肩袖的拉力，可以将肱骨近端内翻应力转化为外展应力。
要点六、近端锁定螺钉要固定极限
肱骨头下骨量较多，螺钉固定时应该固定到关节面下，增加螺钉的把持力和抗拔出力。如何确定螺钉是否固定到极限，术中通过X线透视可以确定螺钉是否进入到关节，包括正位、内旋位、外旋位、30°腋位和60°腋位5张X线片。
要点七、骨质疏松患者增加螺钉的把持力
老年骨质疏松患者，在肱骨近端填塞骨水泥，也能够增加螺钉的把持力。
总结
临床工作中医生对手术治疗效果的关注度较高，但容易忽视术后康复治疗的重要性。因此，术后施行康复治疗方案，对改善预后，缓轻疼痛，增强肩关节功能，促进骨折端稳定意义重大。术后指导患者配合完成相应的功能锻炼，根据其骨折愈合情况，灵活调整功能锻炼计划，遵照循序渐进的原则，逐步增强患者的关节功能与生活能力，促进患者术后肩关节功能快速恢复。
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