直播介绍
中国骨科菁英会•菁英公开课 创伤专业直播于9月17日完美落幕，由卢冰、王建东两位教授主讲的：《锁定解剖钢板治疗肱骨近端骨折相关问题探讨：开放篇》精彩分享，直播观看人数，达到了近千人次！
主讲人：卢冰 教授
四川省人民医院中国骨科菁英会创伤专业 执行委员
主讲人：王建东教授
上海市第一人民医院
中国骨科菁英会创伤专业 执行委员
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导读
肱骨近端骨折随着我们老年骨质疏松的病人越来越多，发生率也越来越高，在临床当中是非常常见的问题。本文中，两位教授就开放手术，使用锁定解剖钢板治疗肱骨近端骨折相关问题进行了详细的讲述。
主要内容包括：肱骨近端骨折的分型、肱骨近端骨折的治疗目标、切开复位的优点、切开复位的手术技巧及特殊类型骨折复位技巧等方面。
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分型
（一）Neer 分型
Ⅰ型：一处或多处骨折，相互之间移位小于1cm或旋转小于45°
Ⅱ型：一处或多处骨折，一处骨折有超过1cm或旋转大于45°的移位
Ⅲ型：两处骨折移位超过1cm就旋转成角大于45°，其中包括肱骨头自关节盂内脱位
Ⅳ型：四个解结构相互关系均有明显移位，包括肱骨头脱位，肱骨头处于游离状态，主要血供丧失
（二）AO分型
AO分型：根据骨折块的完全关节外、部分关节内、完全关节内分型。
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肱骨近端的血供
旋肱前动脉是肱骨头的主要供血动脉，它的分支进入骨内称为弓形动脉，为整个肱骨头供血( Laing1956年)。旋肱后动脉只供应关节面后下方的一小部分，通过肩袖附着点进入肱骨头的血管同样重要。目前认为旋肱后动脉为肱骨近端大部分血供来源。
肱骨近端的血供示意图
切开复位手术率
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肱骨近端骨折的治疗目标
1、保持肱骨头和关节盂的正常位置关系
2、复位肱骨大小结节以保持旋袖肌的功能
3、保持颈干角(neck shaft angle)在130到150度
4、后倾角( retroversion angle)在30度
04
开放手术入路
开放手术之路一般采用胸大肌三角肌肩沟入路，从喙突沿着三角肌的前缘，向肱骨近端做弧形切口，切开以后要找到我们重要的一个解剖标志——头静脉。将胸大肌和三角肌之间的间隙分开之后就进入到深部，可看到在深部的的小结节，及小结前面的肩胛下肌的肌腱，再将三角肌向外侧牵拉，可看到大结节以及上方附着的冈上肌肌腱以及后方的冈下肌肌腱。
手术入路
头静脉
深部显露
开放手术入路易损伤的结构（头静脉、腋神经）
05
切开复位的主要优点
1、骨折及固定区域显露充分
2、便于多种复位方法的应用
3、复位质量调整、评估准确
4、复位、固定可以同时进行
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切开复位的手术技巧
（一）间接复位
我们面对的更多是一些老年患者骨松的病人，大结节、小结节这些从片子上看可能是一个比较大的骨块，但往往是非常疏松和脆弱的。进到间隙之后，找到大小结节上附着的肩胛下肌腱、冈上肌腱和冈下肌腱，在肌腱和骨的交界处，通过缝线的标识和牵引来帮助复位，采用间接复位技术，而不是直接去加持或是牵拉结节骨块。
间接复位
间接复位技术
（二）器械辅助
复位颈干角时可通过撬拨方式，大小结节可通过辅助的器械进行松解复位。
器械辅助
肱骨近端骨折，伴有大结节的分离移位。术中使用骨膜剥离器进行翘剥，复位颈干角。复位完成后，采用克氏针临时固定。
（三）临时固定
可以用缝线、克氏针、复位钳、螺钉等，这些下面这些图片就展示了一些我们在手术当中通过临时复位来复位大小结节、颈干角。
临时固定
（四）化繁为简
对于老年骨质疏松性骨折来说，很难得碰到两部分骨折，三部分四部分是非常常见的，所以面对多移位的骨块时，要化繁为简。首先标识出大小结节骨块，通过将大小结节骨块和肱骨头进行一个临时复位，或将大结节进行一个临时固定，将四部分骨折变成三部分骨折，最后变成两部分骨折，来降低手术难度，达到好的复位。
化繁为简
（五）近端控制
肱骨近端骨折大小结节发生骨折移位后，会对肱骨近端头的旋转造成的影响。
近端控制
肩胛下肌的牵拉，头是完全旋后的
（六）杠杆技术
用杠杆原理来进行复位。复位肱骨近端后，若远端还有移位，可再利用钢板的解剖形状将近端固定后，在远端进行加压固定，来完成整个固定，同时也复位颈干角，达到一个好的结构。
杠杆技术适合于骨质条件比较好的病人，如果是老年骨松病人，很可能通过远端的加压造成了近端的再损伤。
杠杆复位
（七）利用钢板的解剖形状
肱骨近端的骨折块和钢板没完全贴服时，可通过拉力螺钉技术让肱骨头贴服到钢板上，完成骨折固定。利用钢板的解剖形状要选择病人骨质，骨质好的病人可进行解剖形状的固定，不然可能造成复位失败或再损伤。
利用钢板解剖形状
（八）透视监测
监测几个方面：
1、了解复位的颈干角是否达到要求（135°）
2、前后倾是否在合适的范围之内（180°）
3、大结节的高度是否得到恢复
4、肱骨头之间是否有台阶征
5、内侧皮质分离
6、螺钉的长度
7、钢板的位置
透视监测
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特殊类型骨折复位技巧
（一）骨折脱位
是比较常见的特殊类型。可将肱骨头放在比较理想的颈干角位置，将肱骨头固定在关节盂上，先稳定一边再做远端的复位和固定。
盂肱关节骨折脱位复位技巧
（二）外展崁插型
主要通过牵拉大小结节给肱骨头腾出内部复位空间，通过充分的牵拉，腾出肱骨头富裕空间来达到复位目的。
外展崁插4部分骨折（通过牵拉大小结节）
（三）肱骨头劈裂
必须要看到肱骨头，从肩袖间隙是一个非常安全的入路，劈开之后就可以非常清楚地显露肱骨头。
头劈裂（自肩袖间隙显露骨折）
总结
钢板固定是肱骨近端骨折非常基础的治疗，也是必须要掌握的手段。通过不断的手术的操作会掌握这些技巧，让手术并发症，尤其医源性的一些并发症会越来越少，从而取得越来越好的一个临床治疗效果。从国际趋势肱骨近端骨折采用切开复位钢板固定也是一个不断上升的趋势，到目前为止仍然是最基础的一个治疗手段。
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直播回顾 | 锁定解剖钢板治疗肱骨近端骨折相关问题探讨：开放篇——卢冰教授 王建东教授
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