糖尿病患者合并肺炎 该如何诊治？

我国糖尿病合并肺炎高发、机会性感染病原体致病增多但检出率低、重症肺炎多见且病死率高。近日，《中华结核和呼吸杂志》和《中华内分泌代谢杂志》同步发表《糖尿病合并肺炎诊治路径中国专家共识》以提高临床诊治，改善疾病预后。

肺炎是糖尿病常见并发症，在糖尿病患者中因肺炎导致住院者占26%，在糖尿病晚期直接死亡原因中肺炎占8%。常见病原体糖尿病合并社区获得性肺炎（CAP）的常见病原体包括肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌，流感病毒和腺病毒也是糖尿病合并CAP易感的病原体。此外，糖尿病患者合并特殊病原体感染如结核分枝杆菌、军团菌、奴卡菌、放线菌、曲霉、毛霉的机会也显着升高。糖尿病合并医院获得性肺炎（HAP）的常见病原体为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染也很常见。危险因素糖尿病合并肺炎的危险因素包括：➤ Ⅱ型糖尿病的肺炎住院患者中入院血糖增高或过低；➤ 高龄（≥65岁）是糖尿病合并肺炎患者死亡的独立危险因素；➤ CURB‐65评分≥3分是糖尿病合并金黄色葡萄球菌肺炎死亡的独立预测因素；➤ 糖尿病合并肺炎克雷伯菌肺炎患者死亡的独立预测因素包括男性、白蛋白<35 g/L、合并血流感染以及有创机械通气。诊断路径糖尿病患者出现肺部阴影，伴或不伴有发热或呼吸道症状时，诊断治疗思路可参考图1。

图1 糖尿病合并肺炎的诊断路径（点击查看大图）治疗药物选择

糖尿病合并CAP初始经验性治疗抗感染药物的选择，见图2。

图2 糖尿病合并社区获得性肺炎（CAP）初始经验性抗感染药物选择（点击查看大图）糖尿病合并HAP/呼吸机相关性肺炎（VAP）初始经验性治疗抗感染药物的选择，见图3。

图3 糖尿病合并医院获得性肺炎（HAP）/呼吸机相关性肺炎（VAP）的初始经验性抗感染药物选择（点击查看大图）预防1. 疫苗接种➤ 2~64岁糖尿病患者应接受23价肺炎链球菌多糖疫苗（PPSV23）；年龄≥65岁时，无论接种史如何都需要重新接种PPSV23疫苗。➤ 流感疫苗接种可显着降低流感流行期糖尿患者群的发病率、住院率和病死率，建议糖尿病患者每年都要接种流感疫苗。2. 葡萄球菌去定植保持皮肤清洁，加强口腔卫生，增加自身抵抗力可预防感染的发生。➤ 对入住ICU的重症患者研究结果显示：入ICU时及24 h内采集鼻和咽拭子进行MRSA主动筛查，对MRSA阳性患者进行鼻部莫匹罗星软膏涂抹，一日3次，持续5 d，可去定植，从而有效防控MRSA 肺炎的发生。➤ 对皮肤软组织损伤携带或可能感染MRSA的患者进行治疗或清除细菌时，如果是莫匹罗星敏感的MRSA，推荐在全身应用敏感抗菌药物的前提下，局部使用莫匹罗星。共识全文链接：/guideline/21302以上内容摘自：中华医学会呼吸病学分会感染学组. 糖尿病合并肺炎诊治路径中国专家共识.中华结核和呼吸杂志..43(8):639-647.

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