欧洲心衰大会期间，作为新版心衰指南之前的过渡，ESC/HFA发布了最新专家共识（以下简称“新共识”），结合最新临床证据，在药物治疗、程序、设备及患者管理等方面为临床医师提出了新的建议。8月1日至8月4日在哈尔滨举行的第十四届冰城心血管病学术会议（ICC ）期间，来自哈尔滨医科大学附属第一医院的李为民教授为与会专家进行了详细的解读。
最新专家共识亮点
ICC HARBIN
ESC心衰诊断与治疗指南自1995年第一次发表以来，基本每四年进行一次更新，而此次专家共识的发布，则聚焦在心衰领域的最新进展，作为新版心衰指南之前的过渡。新共识为临床医师提供了指导性推荐的证据支持，作出实用性的评价，并强调新研究领域及其对心衰管理可能产生的影响。新共识的亮点在于七个基于最新大型临床研究的新推荐：1. SGLT2抑制剂在2型糖尿病中的应用；2. 利伐沙班在心衰中的应用；3. ICD在非缺血性心衰中的应用；4. 二尖瓣夹合术治疗功能性二尖瓣关闭不全；5. 心衰患者的房颤消融；6. 氯苯唑酸在心脏转甲状腺素蛋白淀粉样变性中的作用；7. 心衰的远程医疗。
药物治疗推荐
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推荐1：应用SGLT2抑制剂预防心衰
ESC指南建议2型糖尿病患者应用恩格列净以预防或延缓心衰及延长寿命；新共识建议2型糖尿病合并心血管疾病或高危因素应用坎格列净/达格列净以预防或延缓心衰住院；暂不推荐已存在心衰的患者应用SGLT2抑制剂。Circulation上发表的一篇文章表示，临床医师应重新思考糖尿病对心血管疾病的影响，因为2型糖尿病会带来能量代谢机制及血流动力学机制方面的改变，进而影响患者心衰的发生发展。有心血管获益的新型降糖药，为冠心病合并糖尿病患者带来新希望，相关临床研究显示，SGLT2抑制剂类药物可降低患者MACE事件风险及心衰住院风险。SGLT2抑制剂，通过减入促排、降糖、减重、降压的方式，在降糖的同时改善患者心血管危险因素。 ADA指南推荐，以ASCVD、HF、CKD为主的患者优先推荐具有心血管获益的SGLT2抑制剂，其中恩格列净及卡格列净已被相关临床研究证实具有心血管获益。
推荐2：沙库巴曲缬沙坦可替代ACEI/ARB作为起始治疗
新共识推荐，对于应用优化三联（ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）治疗后仍有症状的门诊HFrEF患者，推荐用沙库巴曲缬沙坦替代ACEI/ARB以减少心衰住院和死亡风险；对于新发心衰或慢性失代偿心衰的患者，也许可考虑起始使用沙库巴曲缬沙坦进行治疗。近年来随着相关临床证据的不断积累，沙库巴曲缬沙坦在心衰治疗中的地位也有所提升，主要是由于近年来沙库巴曲缬沙坦相关的三大临床研究：发布的PARDIGMHF研究、发布的TRANSITION研究、发布的PIONEER-HF研究等结果的相继发表，其治疗领域覆盖了心力衰竭疾病全程。
PARDIGMHF研究结果显示，ARNI较ACEI可给患者带来更多获益；TRANSITION研究证实早期使用沙库巴曲缬沙坦安全、耐受良好，出院前和出院后起始用药达到目标剂量的患者比例相当；PIONEER-HF研究证实在急性失代偿心衰（ADHF）患者中沙库巴曲缬沙坦疗效更优、安全性好。正在进行的PARGON-HF研究与PARADISE-MI研究则有望在射血分数保留的心衰患者及急性心肌梗死患者中提供更多支持证据。推荐3：钾结合剂可用于心衰患者的高钾血症管理
新共识推荐，在心衰合并或不合并CKD的患者中也许可以考虑Patiromer和ZS-9来管理高钾血症，能够帮助更多患者服用MRA及RASS抑制剂；在心衰合并或不合并CKD的患者中可能可以考虑Patiromer和ZS-9来帮助上调滴定醛固酮受体拮抗剂，并避免发生高钾血症。
推荐4：β受体阻滞剂、坎地沙坦、螺内酯用于HFmrEF的治疗
新共识推荐，门诊症状性HFmrEF患者，若为窦性心律，也许可以考虑使用β受体阻滞剂以减少全因死亡和心血管死亡风险；门诊症状性HFmrEF患者也许可以考虑使用坎地沙坦以减少心衰住院和心血管死亡风险；门诊无禁忌症的症状性HFmrEF患者也许可以考虑使用螺内酯以减少心衰住院和心血管死亡风险。
推荐5：氯苯唑酸在心脏转甲状腺素蛋白淀粉样变性（ATTR）中的作用
新共识推荐，证实是由心脏ATTR所致的症状性心衰患者应考虑使用氯苯唑酸以改善运动能力、提高生活质量、减少心血管住院和死亡风险。转甲状腺素蛋白性淀粉样变主要由突变或野生TTR沉积所致，临床主要表现为心肌病、周围神经病变和自主神经病变等。诊断金标准是组织活检 前体蛋白鉴定，磷酸基示踪剂的核素检查可以部分替代组织活检。
推荐6：利伐沙班在心衰患者中的应用
新共识推荐，对于门诊合并冠心病、NYHA分级Ⅰ/Ⅱ、LVEF＞30%的心衰患者，也许可以考虑在使用阿司匹林的基础上加用利伐沙班2.5 mg bid以减少卒中和心血管死亡风险；不推荐在近期有心衰住院史或NYHA分级Ⅲ/Ⅳ的慢性心衰患者中启用利伐沙班治疗。
程序设备推荐
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推荐1：植入式心脏转复除颤器（ICD）的应用
新共识推荐，对于具有以下特点的非缺血性HFrEF患者也许不考虑ICD治疗：1. 年龄＞70岁；2. 有严重症状的患者（NYHA分级为Ⅲ/Ⅳ级）；3. 有减少寿命的合并症（如严重的肺部疾病，Ⅳ期慢性肾脏病）等。这类患者死亡往往更可能是由于其他原因，而非猝死所致。
推荐2：房颤导管消融
新共识推荐，应用指南推荐药物和器械治疗后仍有症状性阵发性房颤影响日常生活的心衰患者，也许可以考虑肺静脉消融；阵发性发作引起严重症状且肺静脉消融失败或无法进行肺静脉消融者，也许可以考虑房室结消融 双室起搏；有植入性器械治疗（如ICD、CRT或永久起搏器）合并持续性房颤的HFrEF患者，若考虑可能恢复和维持窦性心律，特别是心衰症状加重与房颤发作有关，也许可以考虑肺静脉消融，对于长程持续性房颤、严重的右房或左房扩大的患者，肺静脉消融成功的可能性不高；不推荐已使用CRT、合并房颤且心率控制良好的心衰患者进行房室结消融，目前缺乏消融优于药物心率控制的临床获益证据。
推荐3：二尖瓣夹合术
新共识推荐，合并有继发性（如功能性）二尖瓣反流的心衰患者求助多学科心衰团队以决定后续心衰管理；符合COAPT入选标准的HFrEF患者也许可以考虑应用二尖瓣夹合术减少二尖瓣反流。
推荐4：中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）的治疗
新共识推荐，对于怀疑有睡眠呼吸暂停考虑正压同期面罩治疗的心衰患者，需要先行特定的睡眠试验以诊断睡眠呼吸暂停表现的特征，尤其是确定睡眠呼吸暂停是以阻塞性还是以中枢性为主；在合并以CSA为主的心衰患者中，并无足够的证据推荐CSA治疗在心衰中有何潜在的获益，应避免针对CSA的治疗，除非存在明显的症状性适应证，这种情况下应该避免正压通气面罩治疗，也许可考虑膈神经刺激治疗。
推荐5：心脏收缩力调制术（CCM）
新共识推荐，HFrEF（LVEF25%-45%）的患者也许可以考虑CCM治疗以提高运动能力、改善生活治疗、减轻心衰症状。CCM装置在心室除极波后（QRS）的有效不应期内发放脉冲刺激，该刺激不引起心脏起搏，仅提高心肌收缩力，进而治疗心衰。
推荐6：机械心室辅助装置
新共识推荐，对于进展性心衰患者应当优先考虑使用HeartMate左室辅助装置治疗，其中Ⅲ型优于Ⅱ型。
患者管理推荐
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推荐1：多学科心力衰竭管理计划有助于改善预后
新共识建议，心衰患者参加多学科心衰管理计划，以家庭为基础和以门诊为基础的计划都可以改善预后，鼓励患者的自我管理策略。
推荐2：基于运动的心脏康复降低心衰住院风险
新共识建议，HFrEF患者参与运动心脏康复计划，以降低心衰住院风险。
推荐3：远程医疗降低心血管风险
新共识建议，心衰患者可考虑应用类似于TIM-HF2研究中的家庭远程监测方法，以降低复发性心血管疾病、心衰住院和心血管死亡的风险。
总 结
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新共识对于多种心衰治疗药物进行了更新推荐，其中新型药物沙库巴曲缬沙坦的地位有所提升，在特定人群中可考虑作为起始治疗。新共识对心衰患者的程序、设备、治疗新进展进行了总结，强调应用时需明确适应证和禁忌证。新共识重视多学科心衰管理，提倡患者进行运动康复，推荐通过远程医疗进行患者管理。
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