质疑的文章
编辑们，您们好:
儿童脑动静脉畸形(AVMs)是罕见的疾病变，患病率为0.0014%至0.028%，可以导致严重的并发症发病率和/或死亡率，年度破裂率为6%至14%，在这个人群中卒中出血率高达55%。与成年人相比，小儿AVMs的自然史较差，但AVM年度破裂的风险较高，预期寿命更长和后颅窝和基底神经节位置的发生率更高。显微外科手术切除，虽然并发症发生率较高，与血管内栓塞和立体定向放射外科(SRS)治疗相比有更高的闭塞率；然而，通常这些病变难以手术接近或位于重要功能区的脑实质，使栓塞和/或立体定向放射外科(SRS)治疗成为更有吸引力的治疗选项。
最近，发表了一项对小儿脑AVMs的立体定向放射外科（SRS）治疗的临床结果的系统综述和荟萃分析。使用荟萃分析技术，下列变量得到分析：AVM的闭塞率、立体定向放射外科(SRS)治疗后的新的出血率、立体定向放射外科(SRS)治疗后的新的神经功能障碍率、和
死亡率。汇总来自1212例患者的20项研究的数据，单次立体定向放射外科(SRS)治疗带来65.9%[95%置信区间(CI)， 60.5%-71.1%;I2 = 66.5%)患者完全闭塞。总并发症发生率(包括新出血、新的神经系统功能障碍和死亡率为8.0% (95% CI, 5.1%-11.5%;I2 = 66.4%)。立体定向放射外科(SRS)治疗后新的神经功能障碍率为3.1% (95% CI, 1.3%-5.4%;I2 = 59.7%)，立体定向放射外科(SRS)治疗后出血率为4.2% (95% CI, 2.5%-6.3%;I2 = 42.7%)。
这是一个有趣的综述和荟萃分析，存在很大的局限性。潜在的缺点在于难以从若干小的回顾性病例系列研究的不一致的资料和分析中推断出一般性的结论。荟萃分析总的来说是受纳入的研究的偏差（bias）和方法的限制;试图从若干异质性（heterogeneous）、低统计功效（low power）、设计糟糕(poorly designed)的研究中得出不确定的结果（erratic results）会导致模棱两可的答案（ambiguous answer）。即使是良好的荟萃分析也不能纠正最初的研究的糟糕的设计或偏差（bias）。事实上，荟萃分析在超过1/3的时间里与更稳健的随机临床试验结果不一致。
在这项荟萃分析中，完全闭塞率仅为65.9%，在平均寿命较长的年轻人口中大大低于预期，且随后增加了累积终生的破裂风险。此外，在一些研究中，通过磁共振成像(MRI)和其他的通过正式的血管造影确定AVM的缩小。常规血管造影是AVM监测的金标准，许多作者已经证明MRI在这方面的缺点。事实上，磁共振成像(MRI)/磁共振血管造影定位联合检测AVM闭塞或复发只能达到75%至85%的敏感性，趋于疏忽较小的AVMs，这表明MRI会高估缩小率以而真正的闭塞率可能的低于报道。
此外，AVMs的中位体积有较大的跨度范围-从1.20至13.42立方厘米（cm3）。鉴于AVM的闭塞率高度依赖于大小，根据大小(以及其他影响闭塞率的变量)的闭塞率分层将对这项研究有很大的帮助。一些作者已经表明Spetzler–Martin分级高的AVMs接受立体定向放射外科治疗后的闭塞率低，此外，闭塞率高度依赖于照射剂量（radiation dosage）和治疗次数（treatment sessions）。遗憾的是，这个综述的性质排除了这类分析，并进一步突出了荟萃分析的局限性。
在本研究中也显示，有较大比例的AVMs，760/1112例(68.3%)位于大脑半球、胼胝体或小脑，可以通过手术接近。此外,92/1066(8.6%)和356/1066(33.4%)分别为Spetzler-Martin1级和2级。显微外科切除这些病变可以达到90%以上的闭塞率，此外也达到立即防止出血的目的。另一方面，放射外科治疗可能需要3年才能达到其最大疗效，在本研究中，总闭塞率仅为797/1212 (65.8%)。
此外，放射治疗不是良性的，有头痛的、癫痫发作、延迟的认知损伤、血管狭窄、新生动脉瘤或静脉曲张形成、早期静脉闭塞以及形成囊肿等风险。即使立体定向放射外科（SRS）治疗后血管造影证实闭塞, AVMs的年出血风险仍可达0.3%。
虽然立体定向放射外科（SRS）治疗对于部分小儿AVM,尤其是位于深部或重要功能区组织的小到中等大的小的病变,作为一种治疗方式起着重要的作用，我们作为临床医生必须注意不要向患者报告广义的疗效结果（generalized efficacy results）；如上所述,立体定向放射外科（SRS）治疗后的闭塞率跨度很大，除了其他因素外，严重依赖于Spetzler-Martin分级,AVM大小,照射剂量和治疗次数等因素。
Virendra R. Desai, MD
Jonathan J. Lee, MD
GavinW. Britz, MD, MBA.MPH
Department of Neurosurgery
Houston Methodist Hospital（休斯敦卫理公会医院）
Houston, Texas(得克萨斯州，休斯敦市）
【原文作者回应】
编辑，您好:
我们要感谢Gavin·Briz医生对我们的文章《Clinical Outcomes of Stereotactic Radiosurgeryfor Cerebral Arteriovenous Malformations in Pediatric Patients:Systematic Review and Meta-Analysis（立体定向放射外科治疗儿童脑动静脉畸形患者的临床结果:系统回顾和荟萃分析）》的评论。我们愿意提供我们对Britz医生关于我们文航的局限性评论的回应。
我们完全同意审稿人的观点，正如我们在我们文章的“研究的局限性”部分所讨论过的，回顾性设计是我们研究的一个主要缺陷。我们同意，随机对照试验提供了最强的循证证据，但在很多情况下一项也不可能做到;来自观察性病例系列研究的数据对许多重要的治疗方法都适用。事实上，最近的研究验证了病例系列研究在系统回顾中的实用性，便于正在就这个问题进行的重要讨论。在荟萃分析中使用的统计技术旨在根据他们在分析中的权重汇总数据，减少特定数据集对结果的深远影响。
我们同意，考虑到磁共振成像(MRI)和数字减影血管造影的结果的闭塞率分析在“研究的局限性”部分中均是立体定向放射外科治疗动静脉畸形(AVMs)结果研究报告的一个重要的观点，也是一个重要的问题， 我们陈述了由研究报告的闭塞时间“在最好的情况下（“best case scenarios）”是行磁共振成像或血管造影上的闭塞考虑为确定闭塞的病例。考虑到经济负担、患者偏好，以及相关的风险等因素，有些病人可能没有进行血管造影评估。事实上，医生不可能恰好确定AVM在治疗后什么时候闭，因为不可能频繁采集血管造影图像。
系统综述中提供的数据受限于由荟萃分析中所纳入的文章所提供的。大多数研究，尤其是那些报告有大量病人的研究，并不报告每个AVM的体积，而是提供中位数或平均值。因此，在我们荟萃分析中不可能进行附加分层。
正如我们在文章中所说的，手术切除Spetzler–Martin分级低的“良性”AVMs会改变我们的研究结果。我们的文章不是一个病例研究系列，也不是报告个人经验。作为基于科学方法的系统综述，我们不能够对所提出的数据做出假设或批评。
每一种医学亚专科（subdicipline）的每一种治疗方式都有成功率和失败率，AVMs也不例外。首先,797/1212的成功率、失败率，不是一个最终的数字。放射外科治疗AVMs的作用是公认的，主要取决于时间:较长的随访期与发现更多的闭塞相关。然而,由于科学上的需要，包括在我们的文章中的这样的研究应该有起始和结束，详述研究进行的特定时间段。较长时间的研究可能会显示出成功率和失败率。此外，65.8%的治愈率并不会自动显示其余的34.2%的患者不会从干预中获益。虽然我们的研究没有提出质疑，大多数研究报告的是部分关闭率，整体效益明显高于65%。对于体积较大或难以治疗的AVMs患者，缩小体积是一个重要的结果，会提供其他治疗选择可能性。除非病人接受治疗，AVMs具有显著的致死致残率风险;因此，我们认为已知的闭塞率是可接受的和成功的。另外，正如我们在前面的评论中所叙述的，，我们的文章采用科学方法对汇总的各项研究资料进行系统评价。因为这篇文章不是反映外科医生偏好的病例研究系列，我们无法评论结果是否显示成功的结果。
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