中西医结合 综合治疗糖尿病性周围神经病变

发表者：陆灏_好大夫在线

患者，男，39岁，反复口干多饮七年，肢体麻木、酸胀、刺痛四月入院。患者七年前在无明显诱因下出现口干多饮、多食，一年内体重下降十公斤，查空腹血糖16mmol/L，诊为“糖尿病”，在当地医院胰岛素强化治疗。出院后使用胰岛素控制血糖，此后七年中，未予重视，饮食控制较差，约每半年监测一次血糖，空腹血糖（FPG）在13-14mmol/L，伴有长期慢性腹泻。08年7月，患者出现四肢麻木、乏力、酸痛，曾在当地医院多次就诊，症状缓解不明显，FPG波动于3-12mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）在14-16mmol/l。刻诊：口干多饮明显，视物模糊，手指及足底麻木，下肢酸痛、乏力，行走耐力下降，下肢时有针刺样疼痛、夜间尤甚，甚则影响睡眠。有吸烟饮酒史20余年，近十年每天一斤白酒，半包烟。查体：BMI：17.16kg/m2，BP：130/90 mmHg，神志清晰，形体消瘦，下肢肤温正常，足背动脉搏动存在，大拇趾背部针刺觉、振动觉存，膝反射存，踝反射未引出，左侧10g细丝触觉减弱，右侧10g细丝触觉消失。舌红，苔薄白腻，脉细。肌电图：周围神经损害。血管超声：双下肢动脉未见明显异常血流信号。眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变IV期。

糖尿病性周围神经病变是糖尿病患者最常见的慢性并发症，其最突出的临床表现就是肢体尤其是下肢的麻木、刺痛，日轻夜重，症状严重者可影响患者的睡眠，进而影响患者的生活质量。同时，糖尿病性周围神经病变也是导致糖尿病患者足部溃疡、足坏疽、截肢的重要原因。因此应高度重视糖尿病性周围神经病变的预防和治疗。周围神经病变的发生、发展最主要的原因还是血糖控制不良，这一点在这个患者身上体现的尤为明显。另外，一些不良的生活嗜好，如：吸烟、嗜酒等都可以加重患者的病情。糖尿病性周围神经病变的诊断并不困难，只要患者有典型的临床表现结合一些专科体格检查和部分实验室检查就可以做出诊断。

患者入院后，给予诺和灵30R控制血糖，后因血糖控制不佳改用诺和锐30。中药生脉、银杏达莫静滴益气养阴、活血化瘀；腺苷钴胺肌注营养神经；同时给予益气养阴、清热活血的中药自拟方辨证施治，药如：黄芪、党参、山药、黄精、黄连、黄芩、桑叶、桑白皮、葛根、卫茅。另予我院自制制剂参蝎止痛胶囊口服以活血化瘀、熄风通络止痛。中药足浴外用以活血通络，足浴方如下：红花、苏木、没药、乳香、半枝莲、黄精。

对糖尿病性周围神经病变的治疗，首先强调良好的控制血糖，在此基础上针对患者的临床表现给予不同的药物，目前临床上最常用的是维生素B12的衍生物如甲钴胺、腺苷钴胺。中医药在糖尿病性周围神经病变的治疗中发挥着重要的作用。在我们的临床实践中，我们强调中西医结合、综合治疗。在西药降糖、营养神经的基础上，给予中药内服外洗，可使绝大多数患者获得临床缓解。

在中医病因病机上，通过多年的临床总结并结合历代医家的论述，我们认为糖尿病周围神经病变的病机主要为：消渴病初期，或燥热伤肺，或湿热居中；因燥热最易耗伤津液，湿热化火，更易劫烁津液，年积月累，病情发展，由初期的肺胃津液之伤，渐至后期肝肾精血亏损。肝肾精血不足，肝阳化风，或内冲胸胁，或旁走四肢，而致偏身疼如针刺，或如电灼，或手指足趾麻木。其中病由湿热而来者，肝风每夹痰浊，病从燥热而来者，每夹瘀血。因此，在临床用药上我们强调在补益肝肾精血的同时，应给予活血化瘀、熄风通络的中药，这样往往能提高临床疗效，尤其是虫类中药如：全蝎、地龙、地鳖虫等。

患者入院第五天，口干明显好转，仍有视糊，下肢偶有针刺感，下肢酸痛、乏力较前略好转，手指及足底麻木改善，纳尚可，夜寐欠安，小便调，大便每日2－3次，质烂。但患者入院后第三天左足底部出现大片状类湿疹样皮肤改变。皮肤科会诊考虑足癣感染，给予美克外用，用后一天，患者左足底起水泡，继而发生溃破。遂给予三维康口服抗真菌，保龙康外用，并停用中药足浴熏洗，改予中药冷足浴以清热利湿解毒，药如：黄柏、土槿皮、地骨皮、地肤子、蛇床子、青蒿、苦参。

糖尿病患者合并真菌感染是十分常见的，尤其是足癣。这与糖尿病引起的体内代谢紊乱有关。有研究表明，糖尿病患者皮肤的游离葡萄糖量增加，以致患者的皮肤成为良好的培养基，有利于真菌的生长。对于糖尿病性周围神经病变患者而言，由于神经病变导致患者足部感知能力下降、保护功能减退，更易因轻微的外伤而致足部皮肤受损，如加上真菌感染就极易引起足溃疡。因此应积极治疗糖尿病性周围神经病变患者的足癣，在用药治疗的同时应告诉患者注意足部卫生，包括勤换洗鞋袜、选择合适的鞋子以及正确的修剪指甲的方法等。对于一些较为严重的足癣伴局部感染的患者，中药局部冷浴有很好的效果。

患者入院第十二天，手指、足底麻木症状显著改善，无明显下肢酸痛及刺痛，左足底部皮肤已结痂，无脓液渗出，纳可，夜寐安，二便调。经治疗患者症情好转，血糖控制平稳，故准予出院调护。继予参蝎止痛胶囊口服，中药内服（上方加苍术、泽泻、鹿含草、怀牛膝、蝉衣），足浴方冷浴（方同前）。

半年后随访，患者肢体麻木、刺痛未作，血糖控制稳定。

糖尿病性周围神经病变是临床常见病，患者症状有轻有重，严重者每有轻身之念。因此应重视对其的诊治。对于患者而言，良好的血糖控制是预防和治疗糖尿病性周围神经病变的最有效的方法。对于症情较重者，中西医结合、综合治疗具有很好的临床疗效。

陆灏 主任医师

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