美国糖尿病协会又更新了糖尿病医疗标准 来看看都有什么

当地时间7月31日，美国糖尿病协会（ADA）更新了糖尿病医疗标准，在这次更新中，有两个跟以往不同的侧重点，分别是持续血糖监测使用的新指标，以及针对青少年和成人2型糖尿病的药物选择和建议。

下面来看看这两点的具体内容。

01

持续血糖监测使用的新指标：

葡萄糖目标范围内时间

对于许多糖尿病患者来说，血糖监测是实现血糖目标的关键。传统的监测方法包括自我血糖监测（SMBG）、糖化血红蛋白（HBA1c）。

HBA1c反映的是过去2~3个月的平均血糖水平，存在延迟效应，难以反映血糖波动特征和低血糖风险；SMBG虽然能够反映血糖波动，但难以做到精细。

因此近年来，持续血糖监测（CGM）已成为传统血糖监测的有效补充方法。

CGM检测的是组织间液葡萄糖浓度，可反映机体葡萄糖代谢情况。分为实时CGM和回顾性CGM。

对于儿童和青少年1型糖尿病患者，无论是每日多次注射或胰岛素泵治疗，均可使用实时CGM以改善血糖控制和降低低血糖风险。对于部分成年1型糖尿病患者，正确使用实时CGM联合胰岛素强化治疗，能够有效降低HBA1c水平。

实时CGM对于无症状低血糖和/或频发低血糖的患者也是一种有效的工具。同时，实时CGM可有效改善妊娠合并1型糖尿病妊娠女性HBA1c水平以及新生儿的结局。

而对于需要频繁进行血糖监测的成人糖尿病患者，回顾性CGM可作为SMBG的替代方法。

我国CGM应用指南也指出，回顾性CGM能够在佩戴结束后提取数据，帮助临床医生摸索患者血糖波动的变化规律，调整降糖方案。而实时性CGM，有报警功能，便于临床医生对极高或低血糖进行即时处理。

图1 回顾性CGM和实时性CGM适应证的范围

在CGM临床操作、护理过程中，还应规范CGM技术，及时进行报警障碍的排除等，以确保CGM的结果准确有效。

在此基础上，需对毛细血管血糖监测的要求、患者的注意事项以及实时CGM数据有效性判断标准等方面进行规范。

图2 临床操作中监测质量的保证

此外，指南还推荐“三步法”分析模式，3天CGM监测结果分析的先后顺序为夜间血糖、餐前血糖及餐后血糖，而14天CGM监测结果分析的顺序为达标时间、血糖波动及低血糖风险。

每个步骤均应先关注低血糖，后关注高血糖，并且找到具体原因以指导调整治疗方案。

图3、4 CGM参数及参数正常参考范围随着CGM的不断发展，CGM测定的多种葡萄糖指标在科研和临床中应用渐广，弥补了HBA1c的不足。其中，葡萄糖在目标范围内时间（TIR）作为新指标，逐渐引起重视。

TIR代表24小时内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9~10.0mmol/L，或3.9~7.8mmol/L）的时间或其所占的百分比。

无论1型还是2型糖尿病患者，新标准均建议超过70%的时间血糖值应在3.9~10.0mmol/L范围内，低于3.9mmol/L的时间应小于4%。

02

利拉鲁肽：

10岁及以上青少年2型糖尿病患者的新选择

今年6月，美国食品药品监督管理局（FDA）宣布，批准利拉鲁肽用于10岁及以上的青少年2型糖尿病患者。这也是自2000年二甲双胍获批治疗儿童2型糖尿病以来，第一款用于治疗儿科患者的非胰岛素类2型糖尿病新药。

利拉鲁肽作为一种胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，能延缓消化过程，防止肝脏生成过多葡萄糖，减少胰高血糖素分泌，保护和改善胰腺β细胞功能，促进β细胞合成和分泌更多胰岛素。

在此之前，利拉鲁肽只适用于成人2型糖尿病患者，与二甲双胍或磺脲类药物联合应用。

而青少年2型糖尿病患者的用药选择比较局限，仅限于二甲双胍和胰岛素。与二甲双胍相比，利拉鲁肽对抑制食欲更有优势，使患者血糖能得到更好控制。

新标准提出，若患者无甲状腺髓样癌病史或家族史，应用二甲双胍+基础胰岛素不能达到血糖目标，10岁及以上青少年2型糖尿病患者应考虑使用利拉鲁肽治疗。

利拉鲁肽具体用法：每日一次皮下注射给药，起始剂量为0.6mg/天，至少1周后应增加至1.2mg，为了进一步改善降糖效果，可至少1周后将剂量增至1.8mg。但每日剂量不能超过1.8mg。

其最常见的副作用是头痛及一过性的胃肠道不良反应，包括恶心、呕吐和腹泻，其他副作用还包括过敏性反应，如荨麻疹。

03

SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂：

心血管疾病和肾病的风险管理药物

目前有多个大的随机对照试验，证实在2型糖尿病患者中使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂（恩格列净、卡格列净）或GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、杜拉鲁肽）后发生心血管事件风险显著减少。

此外，SGLT-2抑制剂是2型糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病患者心衰或心衰高风险的首选。

新标准还建议，伴有慢性肾病的2型糖尿病患者，尤其是估计肾小球滤过率（eGFR）≥30、蛋白尿量>300 mg/g的患者使用SGLT-2抑制剂，可以延缓肾病进展以及降低心血管事件风险。

而且，1型糖尿病患者（持续时间≥5年）和2型糖尿病患者（无论治疗情况如何）每年至少评估一次尿白蛋白和肾小球滤过率（GFR）。

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