作者:高丽丽
降压药物(抗高血压药物)是一类能控制血压、用于治疗高血压的药物,如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。
ACEI通过抑制血管紧张素转换酶(ACE),阻断肾素血管紧张素(Ang)II的生成,抑制激肽酶的降解而发挥降压作用,尤适于伴慢性心衰、心肌梗死后心功能不全、糖尿病肾病、心房颤动预防、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿者。
ARB通过阻断血管紧张素II1型受体而发挥降压作用,尤适于伴左心室肥厚、心衰、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿者及不能耐受ACEI者,并可预防心房颤动。
新型冠状病毒肺炎(COVID-19,SARS-CoV-2,简称新冠肺炎)是由新型冠状病毒(-nCoV)引起的、以呼吸系统为主要病变的疾病,其还能引起肠道、肝脏、心脏、肾脏和神经系统等的损害。
目前推测SARS-CoV-2通过S-蛋白与人细胞表面血管紧张素转换酶2(ACE2)受体的介导作用进行入侵,感染人的呼吸道上皮细胞,后病毒将遗传物质释放入细胞内,进而复制倍增,引发一系列病理改变,加重肺损伤,而ACEI、ARB可升高ACE2的表达。
但肾素-血管紧张素系统(RAS)是一双向调节系统,正向的ACE/AngII/AT1轴活性过高会致心血管损伤,负向的ACE2/Ang(1-7)/Mas轴有心血管保护作用。正常生理状态时,双向调节的两轴活性水平处于动态平衡状态,维持心血管系统的正常功能。
冠状病毒与ACE2结合,ACE2表达降低,RAS激活,下调ACE2/Ang(1-7)/Mas轴的心血管保护和降压作用。
ACEI通过抑制ACE而减少AngII的生成,ARB可阻滞AngⅡ受体AT1,同时重组ACE2可使AngⅡ失活而减少肺损伤,AT1a受体拮抗剂也可能减少肺损伤。
那么,高血压合并新冠肺炎时,降压药物ACEI/ARB可选用吗?
《湖北省新型冠状病毒肺炎疫情下心血管病治疗与管理专家建议》():
对高血压者感染新冠肺炎,因新冠病毒(nCoV)的spike蛋白通过与人体肺泡上皮细胞的ACE2受体相结合入侵细胞,致ACE2表达明显下调,加重肺损伤;而ACE2受体在健康人群中有助于降压。
ACEI、ARB可升高ACE2的表达,nCoV感染阶段易引起病毒的入侵。对合并新冠肺炎的高血压者,建议暂停ACEI、ARB治疗,待nCoV核酸转阴后,可恢复使用。在停用ACEI、ARB期间,选用CCB、高选择性β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等控制血压,对高热脱水者不适合用利尿剂降压治疗。
另外,并指出:心衰合并新冠肺炎者,暂停ACEI/ARB心衰治疗药物,其他心衰治疗药物酌情使用。待nCoV核酸转阴后,恢复使用含ACEI/ARB心衰治疗药物。
《新型冠状病毒感染疫情下县域高血压管理的专家建议》():
感染SARS-CoV-2后该不该启动肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂治疗,什么时候使用RAS抑制剂?对正在使用RAS抑制剂者该怎么办?并没有定论。需有更多的循证医学与基础实验的结合研究证实。
《新型冠状病毒肺炎及常见合并症药物治疗与药学监护指引》():
①对NCP(新冠肺炎)伴高血压者治疗:轻型普通新冠肺炎合并高血压者,考虑停用ACEI、ARB、利尿剂,改用CCB;重症新冠肺炎合并高血压者,立即停用ACEI、ARB,慎用利尿剂,改用CCB;非新冠肺炎的高血压者不要随意改变原有治疗方案或停用降压药物。
②ACEI/ARB新冠肺炎者新发高血压不推荐,重症及危重症者建议停用,可调整为CCB,咳嗽症状明显的轻症者也可调整为CCB。
《新型冠状病毒肺炎合并心功能不全诊治专家建议》():
-nCoV感染后,其Spike蛋白与ACE-2结合,致ACE-2水平下调,血管紧张素2(AngII)水平升高,损伤肺脏、心脏和胃肠道。此时RAS抑制剂的推荐,尚存争议。一种观点认为,RAS抑制剂会反射性增加ACE-2,理论上有加速病毒复制或进入细胞的作用,应停用ACEI/ARB类药物。
另一种观点认为,即使应用RAS抑制剂后肺部ACE-2反馈性升高,但并没有研究证实ACE-2的表达增高可增加病毒感染机会。且升高的ACE-2,有改善肺部炎症和抵消其介导病毒感染的作用,利大于弊。
世界卫生组织(WHO)推荐意见更倾向于后者,认为没有确凿证据停用RAS抑制剂。
建议应遵循心衰指南ACEI/ARB或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)的推荐。
《新型冠状病毒肺炎患者的心脏表现和治疗建议》():
应严密观察接受ACEI/ARB治疗者的血压。ACEI/ARB因有增强-nCov感染细胞能力及病毒表达、复制的可能,此类药物的使用引起了争议。
ACEI/ARB是增加COVID-19的风险,还是起保护作用,尚无定论。
目前,在尚缺乏确切治疗指导方案的前提下,建议严密监测此类患者血压,不应随意变更或停止当前治疗方案。
【参考文献】
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6.新型冠状病毒肺炎及常见合并症药物治疗与药学监护指引[J]..
7.新型冠状病毒肺炎合并心功能不全诊治专家建议(中国医师协会心脏重症专业委员会)[J]..
8.谭昭充等.新型冠状病毒肺炎患者的心脏表现和治疗建议[J]..
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