医脉通导读
被诊断为糖尿病的患者大约有30％存在远端多发性神经病变（DSN），今天我们就来谈一谈DSN的临床表现，除了大家比较熟悉的“袜套样”等感觉减退症状之外，DSN还有很多其他的临床症状和表现。
糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，糖尿病多发性神经病变，常常是足溃疡和损伤的继发性表现。神经病变的进展都与心血管危险因素如脂血症、高血压、肥胖和肾病的恶化有关。另外，神经病变的进展还直接与年龄、病程和血糖控制差有关。
DSN是糖尿病神经病变最常见的类型
远端对称性神经病变（DSN）是糖尿病神经病变最常见的类型，临床上通常统称为“糖尿病神经病变”。DSN倾向于隐匿起病，常常在糖尿病确诊之前已经存在，类似于血管病变，首先影响肢体远端，呈“袜套样”或（和）“手套样”分布。随着病情的进展，分布逐渐向近端延伸，影响到股部，最严重的病例最终会影响到上肢，甚至面部和躯干。同时，也可发生自主神经病变，但较为少见。
DSN的临床表现
感觉缺失与疼痛
DSN临床表现主要是感觉缺失。DSN的检出依赖于临床上的高度怀疑以及全面的病史和体格检查，包括神经系统检查，特别是下肢的检查。DSN典型患者往往完全无症状或只是患肢的麻木。不过，疼痛也是典型的临床表现。麻木通常在劳累时加重，具有从属性，患者称足底有“厚厚足垫”的感觉或“行走在大理石板”上的感觉。感觉异常也较常见，且可以发展为一种虚弱的疼痛感觉，尤其是在夜间，从而导致失眠。烧灼感觉、疼痛、异常性疼痛和痛性痉挛也可以是DSN的表现。此外，症状不会以相同的方式发生在患足，这类病变常累及一两个足趾。随着病变的发展，膝上部也可以被累及，通常还伴有上肢的受累。在一种也许是最虚弱的类型中，DSN表现出肢体的疼痛和麻木，这种情况的发病率最高。
合并体位性低血压引起跌倒
如果进一步询问，患者可能报告其他的一些DSN引起的表现，除了失眠以外，患者可能丧失工作能力。随着疼痛加重，患者会报告日常活动减少，尤其是当自主神经病变引起体位性低血压时。这些影响的综合作用导致忧郁，所幸的是，症状性自主神经病变是较罕见的。DSN对足部和下肢维持平衡的各肌肉的影响，尤其是合并体位性低血压时，可以引起患者多次跌倒。
足部干燥，皮肤干裂
除了发生体位性低血压以外，自主神经系统受累还会使病足不出汗，这种缺乏湿润可引起皮肤脱落、开裂，最后发生足脓肿。通常，受累肢体是温热的，这是由于该区域自主神经分布紊乱后发生动静脉分流所致。这些静脉内的氧分压升高为这种现象的重要性提供了进一步的佐证。动静脉分流实质上会造成局部组织缺血，引起足趾坏疽，但足部仍是温暖且有脉搏的。利尿剂治疗效果不佳的水肿常常是神经源性的，应用肾上腺素可能有效。
DSN需要全面的体格检查
体格检查方面，全面是关键。应让患者脱鞋脱袜，仔细地进行外表检查，要特别关注有否足溃疡形成的可能，尤其是足底和足趾之间。由于疾病的无痛性质，足溃疡可以表现出DSN症状，且后果很严重。足溃疡可由机械的或热损伤所致，可进展为累及致骨骼或筋膜的感染，但患者无疼痛或症状。患者可能完全不知道自己患有威胁肢体保存的足感染，因此，这些患者的足至少每年应该接受一次医生的检查。另外，常规的检查患者的轻触觉、针刺感觉和肌张力的检查以外，特别要关注震动觉和本体觉（大纤维功能）以了解神经病变的范围。特别推荐使用Semmes-Weinstein尼龙丝进行触觉检查，它可以非常精确地测定病变的程度和累及的范围。本体觉的缺失将导致Romberg征阳性、膝和踝反射消失或明显减弱。在可疑病例，应进行神经传导检查。
通常在病程后期，运动原受累才较为明显。但是，早期采用磁共振成像进行专项检查已证实，在疾病较早期，运动原已经受累及，是整个功能受损的一部分。这种运动肌肉受累及时，临床表现可以更明显，手和足趾的蚓状肌可被累及。足趾伸肌的无对抗，可以引致足趾上翘，同时在足底形成胼胝和跖骨受损，这最终导致该区域发生溃疡，常被称之为夏科关节病。如果手的蚓状肌受累，患者会诉有手指活动障碍和握拳困难。
本文内容节选整理改编自《糖尿病足下肢动脉疾病与肢体保全》[美]Anton N.Sidawy 主编，许樟荣、顾洪斌 主译.天津科技翻译出版公司。医脉通已获得出版社授权。
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