编者按
加速康复外科（ERAS）与微创外科是引领21世纪现代外科前进的两个重要发展方向。加速康复已经在普通外科等很多学科取得了令人瞩目的效果，但是目前尚无在神经外科应用的报道。唐都医院率先成立神经外科ERAS协作组，严格规范地制定了开颅手术ERAS流程，并积极开展临床实验，取得了患者恢复快、并发症低、住院时间短等显着的效果，我们将对神经外科开颅手术ERAS进行详细的系列报告。欢迎大家关注。
往期回顾
术前护理| 神经外科ERAS流程制定及实践系列之三
术前评估|神经外科ERAS流程制定及实践系列之二
神经外科加速康复（ERAS）流程制定及实践系列之一
营养支持
加速康复外科（ERAS）概念的提出，使我们对围手术期营养支持和管理也有了新的理解。ERAS营养管理通过优化围手术期的处理措施，减少创伤引起的代谢应激反应，如糖代谢紊乱、胰岛素抵抗、肠道菌群紊乱等，减少并发症，以达到患者的快速康复，缩短住院时间。在加速康复过程中，营养支持贯穿于围手术期的各个阶段，包括：术前常规进行肠道准备、术前缩短禁食时间、术前口服纯碳水化合物进行代谢准备、术后早期恢复口服饮食等。围手术期营养支持的目的，不再是单纯的维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦体组织，而是维护脏器、组织功能和免疫功能，促进脏器组织的修复，加速患者的康复。目前将营养支持应用于加速康复的多见于普通外科手术，神经外科鲜有报道，然而，神经外科围术期患者却普遍存在饥饿、口渴、恶心呕吐、腹胀等胃肠道症状、营养主观体验差等现象。因此，在神经外科构建围手术期ERAS营养管理模式迫在眉睫。
下面将加速康复神经外科营养管理的措施作以下阐述：
1. 术前营养处理
营养不良是术后并发症发生的独立因素，良好的营养状况在促进快速康复方面具有重要意义。所以，对于手术患者，首先要进行术前营养评估，包括NRS2002营养风险筛查、身体测量分析、主管全面评定（SGA）、实验室检查等。
NRS2002营养风险筛查初筛包括以下四个问题：① BMI）2]；②过去三个月有体重下降吗？③患者在过去的1周内有摄食减少吗？④患者有严重疾病吗？任一问题为“是”，即进入总评分，如果所有问题都是“否”，说明营养状况良好，暂不需要营养治疗；总评分包括营养状态受损评分、疾病严重程度评分、年龄评分，评分≧3分表明患者存在营养风险，需要营养治疗，
传统的术前肠道准备措施是术前10~12小时禁食、4小时禁饮，以防止麻醉期间发生呕吐和误吸，但这样会使患者过早进入分解代谢状态，易导致加重术后胰岛素抵抗，不利于术后康复及降低并发症发生率。有研究者形容，隔夜禁食后施行手术，可视为在饥饿条件下进行爬山运动或长跑，对机体是一个很大的消耗，或者说是一种很强的应激，极大地扰乱了机体内稳态。事实上，胃功能正常时，进食固体食物6小时后胃即可排空，而液体则2小时即可排空。所以，在我们的ERAS方案中，术前6小时禁食固体食物，如果患者无糖尿病史，术前2～3小时给予400ml含12.5%纯碳水化合物的饮品，这样可以缓解饥饿、口渴、焦虑情绪，缓解高分解代谢，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率，减少术后氮和蛋白质损失、维持肌力，加速患者康复。
2. 术后营养支持
早期进食，不仅是单纯的经肠补充营养，更重要的是可以维护肠黏膜正常功能。肠黏膜细胞的生长、增殖与修复所需的营养物质直接来自与黏膜相接触的食糜。同时，肠黏膜耐受缺血的能力极差，极易出现缺血．再灌注损伤。因此，要求及早进行肠内灌食。早期进食除能给予修复物质外，也促进了肠蠕动，门静脉循环。进一步的实验研究证实，肠内营养更可促进肠黏膜细胞生长因子的产生和碱性磷酸酶的活性，增强肠道黏膜的修复，改善免疫功能，并且也有助于肠道调整菌群，减少菌群紊乱而加重肠道细菌易位。
因此，术后我们不再等待患者肠蠕动恢复后才开始进食，而是尽早开始正常食物摄入或肠内营养。一般，术后4小时患者清醒后就开始饮水，术后6~12小时开始进流食，一般术后6~24小时给予肠内营养液250ml，并开始进食其他流食，术后12~48小时给予肠内营养液500ml，增加软食，术后48小时基本恢复正常饮食。如果术后三天患者未恢复正常饮食，可继续服用肠内营养液以增加摄入量。此外，早期下床活动亦可促进机体合成代谢，有助于营养物质的消化吸收，促进患者快速康复。
3. 恶心呕吐与ERAS营养管理
恶心呕吐是神经外科术后常见症状，其主要原因来自于颅内压的变化和麻醉药物的残留效应等。术后发生恶心呕吐会影响ERAS营养管理中的患者早期进食，而饥饿则有可能进一步加重恶心呕吐的发生，所以我们术前术后均会对患者的呕吐发生风险及状况加以评估（具体见其他相关章节），术中及术后给予相应的干预措施预防和控制呕吐的发生，以帮助患者术后早进食并尽快恢复正常饮食。因此，恶心呕吐评估干预与营养管理是ERAS患者管理流程中不可或缺且相辅相成的两项重要内容。
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