近日，西安唐都医院发布了国际上第一部关于神经外科术后加速康复的着作：《ERAS神经外科手册》，笔者认为其可以作为神经外科ERAS方面的指南性着作。笔者曾仔细拜读过西安唐都医院在《神外资讯》发表的关于神经外科ERAS流程的十篇文章，受益匪浅，遂拟在科室内学习、简化并推广神经外科流程，使更多的患者受益。本篇文章便是西安唐都医院神经外科ERAS流程的简化总结版，非笔者原创，仅用于对神经外科ERAS流程感兴趣的同道共同学习，介绍如下(如需详细了解神经外科ERAS流程，请浏览《神外资讯》相关文章)：
神经外科加速康复（ERAS）流程总结
ERAS（Enhanced Recovery After Surgery 加速康复外科） 是指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，其主要策略涵盖了围手术期的处理、外科、麻醉、护理等多领域、多学科的最新临床应用，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。
ERAS概念最早是由丹麦Henrik Kehlet教授于1997年提出，被誉为“快速康复外科之父”。目前，ERAS主要集中在普通外科，还有泌尿外科、胸腔外科、妇科等在开展，但在神经外科领域还基本是空白。由于神经外科手术风险高、时间长、创伤大，因此，业界针对神经外科围手术期仍采用趋于保守的管理策略，如术前严格禁食禁饮6h以上、术后24h以上开始饮水进食、术后3d左右方可下地活动、各种引流管如术区引流管、导尿管的常规放置等。
神经外科择期开颅手术患者，目前国内外尚无类似的一整套ERAS体系。唐都医院率先成立神经外科ERAS协作组，严格规范的制定了开颅手术ERAS流程，并积极开展临床实验，取得了患者恢复快、并发症低、住院时间短等显着的效果。
神经外科ERAS流程大致可以分为以下几个方面：
术前：医生术前评估
护士术前护理
术中：医生手术优化
护士术中护理
术中麻醉管理
术后：医生预防术后并发症
护士术后护理
分述如下：
一、医生术前评估
一、术前营养处理
在加速康复过程中，营养支持贯穿于围手术期的各个阶段，包括：术前常规进行肠道准备、术前缩短禁食时间、术前口服纯碳水化合物进行代谢准备、术后早期恢复口服饮食等。
传统的术前肠道准备措施是术前10~12小时禁食、4小时禁饮，以防止麻醉期间发生呕吐和误吸，但这样会使患者过早进入分解代谢状态，易导致加重术后胰岛素抵抗，不利于术后康复及降低并发症发生率。事实上，胃功能正常时，进食固体食物6小时后胃即可排空，而液体则2小时即可排空。
ERAS方案：术前的午夜前不再禁食，术前6小时禁食固体食物，如果患者无糖尿病史，术前2～3小时给予400ml含12.5%纯碳水化合物的饮品。
对于手术患者，首先要进行术前营养评估，包括NRS2002营养风险筛查、身体测量分析、主管全面评定（SGA）、实验室检查等。
NRS2002营养风险筛查初筛表格如下：
身体测量分析包括身高、体重、腰围测量、体成分分析、握力测定等。身体成分分析能较为精确地测出患者术前身体脂肪、肌肉、水分、矿物质含量及水肿程度等，能够更细致地体现手术对患者身体状况的影响，更精确地体现短期营养状况的变化；握力能反映上肢肌力的变化，间接体现机体营养状况的变化。
SGA评估主要包括体重改变、饮食状况、胃肠道症状、活动能力、应激反应、肌肉消耗情况、三头肌皮褶厚度及有无肿等。
实验室检查主要是与营养状况关系比较密切的血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞等指标情况。对术前评估存在营养风险或营养不良的患者在日常饮食的基础上给予肠内营养液，以改善其营养状况。
二、心理评估
术前评估和缓解患者术前恐惧焦虑抑郁程度，针对性进行心理辅导干预对于围术期治疗具有重要意义。术后再次进行测评，进行对照。
HAD量表，包括HA和HD两个亚量表，共14个条目，其中7个条目评定焦虑，7个条目评定抑郁。各条目分0-3四个等级分，得分越高表示焦虑或抑郁症状越严重。焦虑与抑郁两个分量表的分值划分为：0-7分为阴性；8-10为轻度；11-14分为中度；15-21分为重度。
三、静脉血栓风险评估
病人术前活动减少、麻醉状态、术后制动卧床使静脉血流明显减慢；手术创伤激活外源性凝血系统及容量不足，容易导致高凝状态或血栓形成；均是VTE形成的风险因素。所以进行术前评估非常必要。
术前采取Autar DVT和Caprini血栓风险评估量表进行深静脉血栓风险评估和筛查，分为极低危、低危、中危、高危。相应给予针对性预防措施，包括主动活动、物理预防、药物预防。术后早期进行床上及下床活动，中高危患者物理预防或/和药物预防。
四、术后恶心呕吐评估
术后恶心呕吐（Postoperative nausea andvomiting，PONV）是指术后24 h内发生的恶心呕吐。PONV的危险因素包括：患者因素、麻醉因素、手术因素等。女性、非吸烟者、有PONV 史或晕动病史发生率高。成年50岁以下患者发生率高；吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药等使用增加PONV发生率，容量充足可减少PONV发生率；区域阻滞麻醉较全麻发生率低；手术时间长，PONV 发生率增高，尤其是持续3h以上的手术。神经外科开颅手术较其他外科PONV发生率最高，幕下手术的发生率高于幕上手术，除上述因素外，呕吐中枢位于延髓网状结构的背侧，血性脑脊液刺激、颅内压的变化都是引起术后呕吐的重要原因。
术前采用成人PONV简易风险评分表进行PONV风险评估，≥3分，术中或术后直接给予预防性防止呕吐治疗。
说明：评分为0、1、2、3和4分的患者预计发生PONV的危险性分别为10％、20％、40％、60％和80％
五、手术压疮风险评估
神经外科手术因部位特殊、手术精细、所需时间较长，患者长时间处于强迫体位，发生压疮的机会也相对增加。唐都医院神经外科手术室设计制定了《神经外科手术患者压疮风险评估表》，评估术中压疮发生风险，并给予预防性措施。术后早期下床活动，避免压疮风险。
六、功能状态评估
术前、术后、随访时，均进行KPS评分，评估患者的功能状态和生存质量。术前根据患者评分结果、具体病情、预计手术时间等指标评估能否耐受手术及术后恢复情况。术后评估进行对照研究。
七、术前疼痛强度评估
术前镇痛可有效减少患者应激、减轻焦虑情绪。术前有头痛患者，进行疼痛VAS评分，根据具体病情，4分以上给予脱水药物或阶梯镇痛措施。
二、护士术前护理
1.ERAS健康宣教
医护一体术前评估患者手术风险及耐受性主要包括营养状况、KPS评分、HAD焦虑抑郁、静脉血栓风险评估、术后恶心呕吐评估、压疮风险评估等，根据患者术前不同身体状态及评分值实施个性化护理。发放加速康复健康宣教手册，责任护士联合主管医生对患者和家属进行术前谈话和宣教，讲解术前术后的各种优化护理措施，便于患者配合术后康复及早期出院计划
2. 禁食进饮
神经外科ERAS手术患者术前进食的方案为：术前2h口服素乾400ml（12.6%的术前即饮口服糖（麦芽糊精果糖饮品又名素乾 )，素乾不含蛋白质、脂肪、乳糖和膳食纤维，口感舒适，在胃中90min内排空，效果优于12.5%碳水化合物），并在口服素乾前监测空腹血糖，然后入室前再次监测血糖值变化，糖尿病患者可用白开水代替。临床结果表明术前口服素乾能有效减轻患者口渴不适感，能有效地减轻术后胰岛素抵抗，从而避免术后高血糖以及并发症的发生。
3. 肺保护
气管插管属于侵入性操作，气管套管直接压迫咽喉黏膜使其充血水肿，损害了咽喉部的防御机制。定植于咽喉部的细菌可随插管系统进入下呼吸道诱发感染。
ERAS手术患者术前进行一系列肺部干预护理措施：①采取爬楼梯、吹气球进行肺功能锻炼。爬楼梯运动时心率控制在最佳负荷值范围（120-150次/分或180-年龄）。吹气球简单、易行，患者可以根据自身的情况来调整呼吸功能锻炼的频率和深度。将气球吹完后，稍休息并重复上述动作，每次锻炼的时间以患者不感觉疲劳为限，15～20 分/次，每日2～3 次。②术前1d开始用漱口液在三餐后及睡前漱口，术前2h喝完素乾后再次漱口，保持口腔清洁。③术前1d给予药物盐酸氨溴索、布地奈德。通过术前气道肺部干预护理措施的实施，可有效减少术后肺部并发症的发生。
4. 皮肤准备
美国疾病控制中心(CDC)要求，除非毛发妨碍手术操作，否则最好保留术野的毛发。目前很多研究认为, 手术区皮肤准备时剃除毛发可造成肉眼看不到的表皮损伤, 而成为细菌生长繁殖的基础和感染源。
ERAS方案中，患者在术前一日洗澡，头部皮肤准备选择局部剃发，将切口处两侧2cm范围的头发剃净，用温水清洗其余头发，最好选用温和的洗发水，然后用0.5%醋酸氯已定溶液浸泡头发，电吹风吹干后，将切口两边头发分组梳理成小辫，使头发齐整以免手术中进入术野，术区皮肤进行碘伏消毒，最后佩戴一次性无菌帽。
5. 肠道准备
对ERAS患者进行饮食指导，适当增加粗纤维饮食、新鲜蔬菜水果，适当的运动，增加肠蠕动，促进患者排便。术前评估患者排便情况，对2天以上未排大便者，采用开塞露诱导等方法，尽可能让患者术前排便一次，避免手术当日因卧床等因素，造成排便困难引起患者不适，同时降低因便秘诱发颅内出血的风险。
总之，神经外科ERAS术前护理理念是在传统护理的基础上进行了ERAS理念的优化，两者比较见下表：
三、医生手术优化
1.切口准备
传统观念认为颅脑手术前备皮时剃光所有头发更有利于手术实施（如切片、放置引流和缝合）和降低感染。然而，有研究认为手术区皮肤准备剃除毛发可能造成肉眼看不到的表皮损伤，可能成为细菌生长繁殖的基础与感染源，而增加切口感染的可能.
ERAS方案：术前一日备皮时选择局部剃发：仅将切口周围2cm范围的头发剃除（为避免损伤皮肤造成细菌定植，避免使用刮刀）。患者在术前一日洗澡，用温和的洗发水清洗其余头发，然后用0.5%醋酸氯已定溶液浸泡头发，电吹风吹干后，将切口两边头发分组梳理成小辫，使头发齐整以免手术中进入术野，再对术区皮肤进行碘伏消毒，最后佩戴一次性无菌帽。次日手术时，以订皮机将一次性手术单固定在切口周围，可以彻底避免毛发进入术区的问题。
2.切口疼痛管理
切口长效局麻不仅可以减少全麻药物用量，使患者快速清醒，更能减少术后呕吐等不良反应发生的可能。
手术开始前采用罗哌卡因（0.2%）进行切口局部头皮浸润麻醉，手术时间超过3h，术毕缝合切口时再次给予罗哌卡因（0.2%）局部麻醉。使患者较长时间内无切口疼痛，有利于减少疼痛应激；而长时程手术术后缝合时的追加麻醉不仅可以防止缝合时疼痛应激的损伤，更能改善患者清醒回到病房后的主观感受
3.抗生素管理
(1)给药的时机极为关键，应在切开皮肤前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>MIC90)。而不应在病房给药而应在手术室给药。
(2)静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内缓慢滴入，否则达不到有效浓度。
(3)血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1～2h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500ml，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达7～8h的头孢曲松，则可将追加剂量的时间放宽至6小时以上。
(4)一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。连续用药多日是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。
4.优化缝合方式
国内头皮缝合仍然基本采用传统的丝线缝合方式，但这种传统方式也存在着诸如缝合后瘢痕组织形成影响美观，皮下丝线头引起局部反应甚至露出引起感染等弊端。并且拆线或多或少对病人会有疼痛以及心理紧张等不适感。
优化措施：硬膜、皮下采用可吸收线缝合，皮肤采用可吸收倒刺线皮内缝合。避免了传统丝线的排异外露，既确保了更好的伤口愈合效果，也减少了患者术后伤口的疼痛与不适、拆线的痛苦和完全不必要的等待拆线的住院时间，极大促进了患者的加速康复。
5.不常规放置引流管
我们常规不放置引流管，除非创面或皮瓣很大的情况下放置，并要在48小时内尽可能早地拔除。当然不放置引流液也是有前提：①术后止血彻底，无任何细小渗血，反复冲洗至清亮。②严密逐层缝合，避免脑脊液渗出，影响组织愈合。而这也是对神经外科手术提出了更高的要求。
四、护士术中护理
1.术中低体温的预防
低体温可导致凝血机制障碍、伤口愈合时间延长、感染增加等并发症的发生，且低体温复温过程中易形成应激，损伤白细胞和凝血功能，增加心血管系统的负担等不良作用。因此，术中保暖措施的实施显得尤为重要。
(1)患者进入手术室前30分钟将室温调整至22--23°C。
(2)提前10分钟用加温设备对手术床及棉被加温，并在术中持续使用加温设备维持正常体温，同时根据术中温度监测及时调整加温设备的温度。
(3)静脉输注的液体用“静脉输液加温器”进行加温，如需输血，用“静脉输血加温器”对血液进行加温，术中使用的冲洗液在加温柜中进行加温。
2.术中下肢静脉血栓的预防
术中预防性护理干预能改善血液高凝状态，促使血液循环，降低术后血栓的发生率，改善预后和生活质量。
(1)尽量避免下肢穿刺，同时，提高一次穿刺成功率。
(2)及时输血治疗，患者术中失血过多出现血容量不足时，会释放大量的凝血酶和激活前凝血酶物质，导致凝血-纤溶系统失衡，造成血液粘度升高，使得血液处于高凝状态，会增加血栓发生风险。因此，对大量出血患者及时输血治疗，增加其有效血容量至关重要。
(3)间歇式充气压力仪：在不影响手术操作的前提下，帮患者佩戴间歇式充气压力仪，按照仪器的使用要求进行间歇式按摩。
(4)行下肢按摩：巡回护士在不影响手术操作的前提下，每隔30分钟由小腿向大腿方向为患者进行肌肉按摩。
3.术中皮肤及肢体神经的保护
(1)根据术前“手术患者压伤风险评估表”判断风险等级，有利于手术室护士了解患者发生压疮的风险，提前做好皮肤及肢体神经损伤的预防。
(2)根据术中、术后“手术患者压伤风险评估表”判断风险等级，有利于手术室护士与病房护士的交接，使病房护士了解患者术中情况，进一步做好术后皮肤及肢体神经损伤的预防，体现了压伤预防的连续性。
传统护理与ERAS术中护理比较
五、术中麻醉管理
1.术前准备日
(1)对贫血的原因进行评估并进行相应的治疗，Hb≥100g/L；
(2)控制高血压，SBP≤160mmHg，DBP≤95mmHg；
(3)控制高血糖，空腹血糖≤8mmol/L；
(4)停用阿司匹林/华法林1周，血栓高危患者可使用普通肝素或LMWH替代。监测INR和APTT，必要时输注血浆制品改善凝血；
(5)术前疼痛评估，对难以忍受的疼痛建议镇痛治疗。
2.手术当日
(1)患者入室后开放两路外周静脉通路，必要时行深静脉穿刺置管；
(2)连接监护仪，监测HR、ECG、BP、SpO2、体温、麻醉深度；
麻醉前用药
（1）减少分泌物：长托宁0.5mg；
（2）调节应激：地塞米松10mg；
（3）预防恶心呕吐:托烷司琼3mg；
（4）预防应激性消化道溃疡：质子泵抑制剂，抑制胃酸分泌。
麻醉方法
（1）麻醉诱导：2%利多卡因1ml、丙泊酚2mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg、芬太尼2ug/kg；
（2）呼吸机参数设置：潮气量6-8ml/kg，频率12-15次/分，吸入氧浓度80%，30min后根据动脉血气分析结果调整呼吸参数；
（3）麻醉维持：丙泊酚4-10mg/kg/h持续静脉泵注或七氟烷持续吸入，瑞芬太尼0.05-0.2µg/kg/min持续静脉泵注，间断追加罗库溴铵（术中行神经电生理监测者不再追加）；
（4）头皮局麻：切皮前0.2%罗哌卡因头皮局部浸润麻醉。
术中监测
（1）持续监护HR、ECG、有创动脉压、SpO2、体温、麻醉深度监测，心功能监测（Flotrac），肌松监测，必要时行动脉血气分析；
（2）术中维持脑电深度40-60， MAP不低于基础值20%，SpO2>90%，SVV<13%，PaCO2 30-35mmHg。
液体管理
（1）首选平衡盐晶体液，根据容量监测指标如每搏量变异度（SVV）等进行目标导向容量治疗，尽量避免术中过多的液体输入；
（2）如果患者没有血容量不足的证据，可适当使用血管活性药维持血流动力学稳定；
（3）Hb≤80g/L输注红细胞悬液。
血糖控制
术中间断测血糖，必要时使用胰岛素控制血糖≤10mmol/L，并注意避免低血糖。
术中保温
术中使用加温毯，保持核心温度36-37度。
预防血栓
术中应用下肢加压设备预防下肢深静脉血栓形成。
术后镇痛
手术超过3小时的缝合头皮时再次罗哌卡因局麻。
麻醉结束
缝完头皮后停药，诱导呼吸。达到拔管指征拔除气管导管，Steward苏醒标准>4分方可离开手术室。
拔管指征：
（1） 意识恢复，可以简单遵嘱；
（2） 自主呼吸，呼吸频率<30/min，潮气量>300ml，SpO2>90%，气道保护反应存在；
（3）血流动力学稳定；
（4） 肌力基本恢复。
3.手术次日
术后随访
（1） 了解患者康复情况及麻醉相关并发症等，提出治疗建议；
（2） 术后疼痛治疗；
（3） 鼓励患者早期进食和下床活动。
术后恶心呕吐的预防与处理
（1） 手术切口罗哌卡因局部浸润麻醉；
（2） 首选静脉全身麻醉药丙泊酚，减少吸入全身麻醉药的用量；
（3） 使用短效阿片类药物如芬太尼和瑞芬太尼；
（4） 使用抗呕吐药物（如5-HT3受体拮抗剂）和地塞米松。
六、护士术后护理
1. 风险评估
对患者进行Braden和DVT评估，根据评分结果采取有效的护理措施。手术结束后给予气压泵治疗2/日、下肢主动被动屈曲活动，术后第1d下床活动预防深静脉血栓的形成。
2. 管道护理
ERAS理念是选择性地应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔除，有助于降低感染等并发症风险，减少对患者术后活动造成的影响。ERAS患者出室前已拔除气管插管，回病房后减轻了患者和家属的紧张情绪。麻醉清醒后6h即拔除尿管，特殊情况不超过24h，早期拔除尿管可以减轻患者的疼痛，减少术后泌尿系统感染的风险，缩短住院时间。开颅术区不常规放置引流管，如放置引流管，在48h内拔除，降低了术后脱管及感染的风险，也有利于患者早期下床活动。
3. 术后营养支持
肠黏膜耐受缺血的能力极差，极易出现缺血再灌注损伤。因此，要求及早进行肠内灌食。早期进食除能给予修复物质外，也促进了肠蠕动，门静脉循环。因此，术后我们不再等待患者肠蠕动恢复后才开始进食，而是尽早开始正常食物摄入或肠内营养。一般术后4小时患者清醒后无恶心、呕吐等胃肠道反应就开始饮水，术后6~12小时开始进流食，一般术后6~24小时给予肠内营养液250ml，并开始进食其他流食，术后12~48小时给予肠内营养液500ml，增加软食，术后48小时基本恢复正常饮食。如果术后三天患者未恢复正常饮食，可继续服用肠内营养液以增加摄入量。此外，早期下床活动亦可促进机体合成代谢，有助于营养物质的消化吸收，促进患者快速康复。
4. 早期活动
ERAS主张术后早期床上与下床活动，早期下床活动是手术后康复最佳选择的措施，许多患者术后因伤口疼痛、头晕等不适，或诸如手术后需要静养等错误的心理，不愿早期活动，更不敢在床上或下床运动，这样就容易造成一些术后并发症，从而影响患者的恢复。ERAS患者术后制定每日活动计划：
① 全麻清醒后指导患者床上进行肢体主动运动如翻身、双下肢屈曲、伸直、踝泵运动；
② 第1d即可将床头升高、半卧位、自主进食，协助患者下床床旁小范围活动；
③ 根据身体状况情况，活动时间及活动量可逐渐增加，活动时由护理人员监督并协助。
5. 早期停止输液
ERAS患者手术结束后至术后第1d每日补液在2000mL左右，从术后第2d逐渐减少补液量，静脉补液量控制在1000mL左右，同时鼓励患者早期进食，补充身体需要的能量，保障了胃肠功能的正常运行。第3d即可停止输液，液体输入量的减少降低了输液反应的发生率。
6. 出院评估
评估患者有无头疼头晕、恶心呕吐、发热、手术切口愈合情况。再次评估患者的营养状况、KPS、HAD评分状况，发放住院期间满意度调查表，讲解出院后相关注意事项，核对家庭住址信息及联系方式便于出院后随访。
七、预防术后并发症
神经外科开颅手术常见的并发症有：术后呕吐、应激性黏膜病变、呼吸道感染、癫痫、切口感染、脑出血、脑梗塞、脑脊液漏等等，
1.术后呕吐管理
术前采用成人PONV简易风险评分表(见前)进行PONV风险评估，≥3分，术中或术后直接给予预防性防止呕吐治疗。术后根据呕吐视觉模拟评分法（VAS），中度以上者给予药物治疗。
视觉模拟评分法（VAS）：以10cm 直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端为10，表示难以忍受的最严重的恶心呕吐（1～4为轻度，5～6为中度，7～10为重度）。
对于未进行PONV预防以及应用托烷司琼预防后6h以上出现呕吐的患者，进行恶心呕吐模拟评分，评分≥5分，仍给予托烷司琼0.5mg 静滴治疗。
对于给予托烷司琼预防（6h内出现PONV）和治疗无效的患者，给予其它药物治疗，如地塞米松、氟哌利多或异丙嗪。
措施还有：1. 麻醉药物的选择，尽可能减少容易引发呕吐的麻醉药物和镇痛药物，采用短效阿片类镇痛药物；2. 采取局麻加全麻方式，减少全麻用药量；3. 术中减少出血，维持充足容量；4. 微创手术理念，重视静脉保护，减少术后发生脑水肿的风险；5. 尽可能缩短麻醉手术时间。
2.预防应激性黏膜病变
既往常规措施是术后给予PPI药物。考虑患者在禁食空腹、麻醉、术中出血、低灌注、疼痛刺激等手术期间是发生SRMD最危险时间，所以我们将预防措施前移，在麻醉后即给予PPI药物预防，术后1d给予艾司奥美拉唑注射液40mg，2/日。
其它的预防措施还包括：1. 不完全禁食水，术前两小时进食营养液；2. 术后早期进食，手术清醒后6h开始进食营养液；3. 微创手术，减少创伤及出血量、缩短手术时间；4. 术中保温、全麻加局麻，减少应激。5. 液体平衡，维持灌注。
3.呼吸道管理
呼吸道感染危险因素包括：年龄、吸烟、肥胖、基础疾病、气管定植菌、气道高反应性、肺功能、手术时间、体液失衡、等等因素。我们根据术前高危因素评估，进行干预。术前及术后2d给予布地奈德2mg，雾化吸入，2/日；生理盐水100ml 盐酸氨溴索注射液 30mg，静滴，2次/日。除此之外，戒烟，术前吹气球进行肺功能训练；术前加强口腔卫生，入院开始口腔鼻腔清洁，进食后刷牙，并使用漱口液；术中维持液体平衡；术后早期下床活动，这些都是我们ERAS的优化措施。
4.术后疼痛管理
有文献报道，开颅术后的24小时，有55%以上的患者经历中-重度疼痛。神经外科术后疼痛比较特别，除了切口疼痛外，脑水肿或脑出血等颅内压增高可以导致头痛，手术后脑脊液流失等原因造成的低颅压可以导致头痛，血性脑脊液刺激可以导致头痛，当然还有一些其它因素所致的头痛（比如包扎过紧）。术后无痛不仅改善患者感受、减少痛苦，而且可以减少疼痛应激反应
首先必须准确判断患者头痛的原因，除了切口疼痛外神经外科常规手术后最常见的头痛原因为低颅压，这就要求液体量的充足，适当的体位，而不是盲目的给予脱水药物。颅内高压和血性脑脊液刺激所致头痛，多和手术操作相关，必须再次强调微创理念和微创手术的重要性，当脑组织、脑血管、尤其是静脉保护非常到位、术区干净，术后使用脱水药物有百害而无一利。当然很多时候是和切口疼痛混合存在的，需要医生灵活掌握、准确判断、及时复查。
5.癫痫预防
神经外科ERAS严格按照《颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识》筛选癫痫易感者以及癫痫高风险手术，预防性给予抗癫痫药物。
麻醉药物停止后即刻给予，首先应用静脉注射抗癫痫药物，恢复胃肠道进食后，改为口服抗癫痫药物，换药过程中有12—24h的时间重叠，应注意药物过量及中毒问题，必要时进行血药浓度监测。预防性应用抗癫痫药物术后2周开始逐渐停止使用。
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