翁建平教授：中国糖尿病管理模式探讨

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6月中国慢病大会上，中国科学技术大学临床医学院的翁建平教授就“中国糖尿病管理模式探讨”为主题进行了大会报告，他的发言对糖尿病管理工作有一定的启发，小编整理如下。

全球糖尿病流行趋势

首先，糖尿病已经成为全球突出的公共健康问题，在全球范围内，糖尿病是造成死亡、疾病负担，以及医疗卫生经济负担的重要原因。糖尿病可以导致各种并发症，比如卒中、失明、心脏病发作、肾功能衰竭、下肢截肢等。

糖尿病对社会经济影响极大

中国糖尿病人数和占比均居全球首位，从地区来看，，全球50%的成人糖尿病居住在5个国家：中国、印度、美国、巴西和印度尼西亚。1980-中国、印度的糖尿病人数占比仍呈增长趋势，而美国则呈下降趋势。1980-，俄罗斯、日本、德国等高收入糖尿病人数占比排位下降，而印尼、巴基斯坦等低、中收入国家排位上升。

慢病管理的国际经验

首先，翁建平教授提到了WHO的“三级预防”理论，这个三级预防理论被运用在很多慢性疾病管理中，其中一级预防是指慢病预防，营造慢病管理的宏观和微观条件，二级预防是指稳定病情，建立筛查、监测等制度体系，三级预防是指促进功能恢复，包括自我管理、转诊制度、康复引导和临终关怀。随后，他介绍了国外相关的慢病管理经验。

美国：采用至下而上，基于保险、信息化的慢病管理模式，其医疗保障体系采用商业医疗保险为主，公共医疗保险为辅的模式，医疗服务提供方和支付方分离的模式，这样避免了由于信息不对称衍生的“道德风险”和“逆向选择”等弊端。

日本：采用政府主导，自上而下的模式，首先国家层面制订方针政策，然后是各县市制订具体目标和方案，最后通过促进慢病认知，提高防控意识，带动全民参与慢病防控。我们国家的慢病管理也是自上而下的，但是我们应该比日本做得更细。

德国、芬兰：采用社区慢病管理模式达到慢病管理和控制目的，德国通过提高全科医生比例、收入来鼓励社区慢病管理。翁建平教授提出在慢病的管理中，全科医生非常重要。全科医生告知患者日常行为背后的健康风险，促成生活方式改善。

中国糖尿病管理模式

中国也一直在探索糖尿病管理模式，目前有厦门和上海的实例。但是不同的城市规模、特点不同，决定了不同的慢性管理模式。

厦门：“三师共管”，慢病先行，采用专科医生、全科医生和健康管理师共同管理的模式。通过需求为导向，群众自愿和柔性引导，以慢性病为切入点，通过机制创新，通过“三师共管”模式把资源有效利用起来。

上海：“1+1+1”签约模式助推分级诊疗、双向转诊。采取区级医院、市级医院和家庭医生签约制度让居民获得优先预约就诊、帮助其及时转诊大医院，可以提高就医获得感，同时享受慢病长处方、享受延伸处方，满足用药需求。其中签约人数超过480万，60岁以上达315万，就诊比例72%。

糖尿病管理困境和挑战

糖尿病教育是管理的核心之一：翁建平教授指出，目前，我们糖尿病专科医生一直强调，只要患者做好自我学习，管住嘴、迈开腿、规范用药，定期检查，糖尿病并不可怕，也不难治疗。然后，实际情况并不容乐观，一项对全国大中城市二级以上医院统计表明：即使在综合实力较强的医疗机构里，患者的控制达标率仅为26%（2型糖尿病）和20%（1型糖尿病）。而医生们该给的药物都给了，该说的话也都说了，大多数患者缺乏对疾病知识的基本了解，很难充分贯彻医务人员的饮食、运动建议和治疗方案，与医生缺乏必要的沟通交流。因此，持续、反复的糖尿病教育是糖尿病管理的核心之一。

困难和挑战：然而有很多因素制约着糖尿病教育的发展，比如糖尿病教育不能收费；糖尿病护士的专业职责狭窄；对糖尿病教育项目的概念不明确；没有成熟的管理和岗位体系；各做各的，谁都可以做；教育者缺乏、没有完整的团队。

互联网创新模式也陷入了三大困境，比如没有明确支付方，而个人用户支付意愿很低；以医生为核心的慢病服务造成资源错配；单纯线上模式无法提高患者依从性。

在大环境中，糖尿病管理存在很多困境，从政策、医疗、患者和社会四个方面来说。（1）政策上：政策尚未全面放开；医保在慢病管理的投入较少；对互联网医疗关注和投入少；基药制度的影响；双向转诊制度不健全。（2）患者：防病治病意识差，依从性差，已诊病人对治疗认识差，患者对医生不信任、对管理抱怀疑态度。（3）医院：失访（患者不接受服务，未主动跟踪），工作量大，漏诊（缺乏电子信息化流程），谁来管理患者（门诊、公卫医师？）缺乏绩效激励，付出如何体现收获？各地医疗水平不均衡等。（4）其他：缺乏职业化的糖尿病教育团队，慢病服务没有形成闭环团队，医疗信息破碎，缺乏保险支付方。

1型糖尿病的管理实践

最后，翁建平教授介绍了中国1型糖尿病登记管理项目，这个项目给出了1型糖尿病流行全景图。通过广东省1型糖尿病转化医学研究数据部分可以反映出中国1型糖尿病现况：代谢控制中血糖控制差，达标率低，血压、血脂等达标率不佳；胰岛素治疗方案待规范，血糖监测频率低；急性并发症：起病时DKA高发，病程中DKA和严重低血糖风险较高；慢性并发症：平均病程不长，但肾病发生率较高。

那么，是否可以用科技手段解决糖尿病管理中的难题，采用糖糖圈的AAP的管理工具做到院内医院+院外患教模式，院内医生通过线上患教配合，更有效管理患者，解决个体治疗差异大，患者跟踪中断、依从性差的难题。院外患教通过规范标准化照护方案，弥补院内照护不足，对患者进行全方位照护，协助医生收集系统医疗数据及制定更有效诊疗指南。这些1型糖尿病患者生活自由度提高，数据表明，他们的糖化血红蛋白好转，有良好的血糖控制转归。

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