临床病例分享：
二联疗法治疗幽门螺杆菌相关消化性溃疡合并膜性肾病
膜性肾病治疗效果不佳，因溃疡病合并幽门螺杆菌感染转诊至消化科
患者女性，56岁，因膜性肾病半年余就诊于肾内科，肾内科予激素联合免疫抑制剂治疗效果不佳，大量蛋白尿导致严重低蛋白血症，水肿明显；因间断腹痛腹胀、反酸烧心10余年，十二指肠球溃疡合并幽门螺杆菌感染，症状加重伴食欲下降、体重下降半年（7.5kg/半年），由肾内科转诊至消化科，肾内科医生建议患者先行幽门螺杆菌根除治疗。
既往病史：高血压1年
幽门螺杆菌多次治疗失败
患者发现幽门螺杆菌感染7年余，就诊前曾接受4次根除治疗均未获得成功。既往4次幽门螺杆菌根除治疗情况：
①1月：雷尼替丁枸橼酸铋钾、阿莫西林、克拉霉素，服用1天后因出现皮疹，停药
②12月：雷贝拉唑、甲硝唑、克拉霉素、铋剂，剂量及疗程不详；
③8月：雷贝拉唑、甲硝唑、复方铝酸铋颗粒，剂量及疗程不详；
④12月：雷贝拉唑、克拉霉素，剂量及疗程不详。
详细询问病史，制定治疗方案
患者多次治疗失败，第一次治疗时还出现了药物过敏反应，又合并有肾脏疾病和高血压，但患者消化道症状明显，溃疡病又是幽门螺杆菌根除治疗强烈推荐治疗指征，而文献报道，膜性肾病可能与幽门螺杆菌感染具有一定的相关性，根除幽门螺杆菌治疗可能对患者膜性肾病的治疗有利，这也是肾脏科医生建议患者先进行幽门螺杆菌根除治疗的主要原因。
患者虽然有大量蛋白尿、低蛋白血症，但患者的肝肾功能正常，可以考虑给予根除治疗。结合我既往多年的治疗经验，这类患者宜首选二联疗法。因该疗法对肝肾功能影响小，方案中应用的抗生素——阿莫西林，细菌耐药率低，且细菌对阿莫西林不容易产生继发耐药性。但患者在首次治疗时，曾出现皮疹，而方案中又包含有阿莫西林。患者能否应用二联疗法，关键就是要判断患者药物过敏的原因。
经过详细询问患者既往药物过敏史情况，患者曾经注射过青霉素，未发生过青霉素过敏反应，既往也曾经多次服用过阿莫西林，未出现过过敏反应，因此考虑患者第一次服药出现皮疹与雷尼替丁枸橼酸铋钾相关。
治疗前13C-尿素呼气检查：（+），DOB：31.8
经与肾内科医生协商，制定3阶段中西医结合治疗二联疗法方案：
第一阶段，中成药联合益生菌，调节胃肠道及菌群：
荆花胃康胶丸 +双歧杆菌活菌胶囊 + 复合乳酸菌胶囊 14天
患者服药后症状明显改善，食欲增加，复查呼气检查DOB降至26.0
第二阶段，含阿莫西林二联疗法，杀菌治疗：
艾司奥美拉唑 +阿莫西林 14天
患者于服用抗生素7天时复诊，服药期间未出现明显不适，复查肝肾功能正常，嘱患者继续服药，在抗生素疗程结束时，再次复查肝肾功能正常。
第三阶段，继续予中成药联合益生菌，调理胃肠道及菌群，4周
停药一个月后复查：13C-尿素呼气试验：阴性，DOB：-0.2
为避免检测假阴性结果可能及再次感染的发生，患者分别于根除治疗后3个月、半年、1年、2年，多次复查呼气检查均阴性，提示患者幽门螺杆菌确实根除成功。
令人惊喜的治疗结局
患者在接受幽门螺杆菌根除治疗的过程中，患者的消化道症状即开始明显缓解，食欲增加，体重稳定并开始增加，；在幽门螺杆菌根除成功后，患者于肾内科继续接受免疫抑制剂治疗，患者的膜性肾病在药物治疗后得到有效控制，尿蛋白定量由最高10g/24h，降至尿蛋白阴性，在成功根除幽门螺杆菌后1年余，患者的膜性肾病完全缓解，开始逐渐减停免疫抑制剂。
治疗经验总结
结合病情，选择肾损害较小的抗生素，减少不良反应发生风险：
肾脏血供丰富, 血药浓度较高，大多数药物需经肾脏排泄，是药物不良反应发生的主要靶器官。抗生素是幽门螺杆菌感染根除治疗中最为关键药物，而目前临床常用的6种抗生素阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、四环素、甲硝唑、呋喃唑酮均有不同程度的肾毒性，可引起肾功能损害或加重原有肾脏疾病。本例患者已患有膜性肾病，用药时需更加谨慎，因此选择联合应用药物数量最少的二联疗法，抗生素选择肾毒性较小、较为安全的阿莫西林。
联合中成药及益生菌治疗：结合既往多年的基础和临床研究结果，以及临床工作经验的积累，在治疗方案中，联合应用中成药和益生菌，可以更好的改善患者症状，降低抗生素相关胃肠道菌群失调风险，提高患者治疗依从性，并可能提高治疗方案对幽门螺杆菌的根除成功率。
治疗期间密切监测：用药期间及用药后密切监测患者症状、肝肾功能变化情况，监测是否有不良反应发生，尤其是血尿、少尿等肾损害的症状发生，嘱患者如有发生应立即停药就诊。
幽门螺杆菌感染与膜性肾病蛋白尿的相关性
这例患者患有膜性肾病并已发生肾病综合征，蛋白尿与低蛋白血症是肾病综合征的两个重要特征，该类患者肾小球滤过膜受损，通透性增高，当蛋白质大量滤出超过肾小管重吸收能力时即产生蛋白尿，大量蛋白质经肾脏流失，继而导致低蛋白血症。长期大量蛋白尿不仅导致肾小球高滤过、加重肾小管-间质损伤、促进肾小球硬化、影响疾病预后，同时会导致患者蛋白质代谢紊乱、免疫功能低下等并发症。因此，蛋白尿是影响肾病综合征预后的重要因素。
该患者在幽门螺杆菌根除前，24h尿蛋白一直处于较高水平，激素联合免疫抑制剂治疗效果差，而在幽门螺杆菌根除成功后，患者的24h尿蛋白逐步下降最终趋于正常，得到明显控制，提示幽门螺杆菌感染可能对膜性肾病蛋白尿起到一定的促进作用，幽门螺杆菌根除治疗对降低尿蛋白水平是有益的。
患者在根除幽门螺杆菌后膜性肾病蛋白尿得到有效控制，白蛋白水平恢复至正常，虽然目前幽门螺杆菌感染对膜性肾病蛋白尿发生发展的作用机制仍不明确，但是二者之间的相关性为临床治疗提供了良好的思路，对膜性肾病患者针对性检测幽门螺杆菌，对伴有幽门螺杆菌感染的膜性肾病患者积极进行根除治疗，有可能更好地提高相关肾脏疾病的治疗效果。
备注：该病例已于年7月在中华医学杂志发表
成大夫---成虹医生：北京大学第一医院消化内科主任医师，已经从事幽门螺杆菌相关研究数十年，主要涉及细菌耐药，检测及其治疗。历任中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组秘书、副组长，曾多次参加中国幽门螺杆菌感染处理共识意见的制定。
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