“SWIM” 等急诊取栓技术迅速普及，但技术关键点仍需不断学习和完善。来自首都医科大学宣武医院的高鹏教授，将为我们带来一例颈内动脉极重度狭窄基础上闭塞事件患者再通治疗，并集中展现ADAPT技术 - SWIM技术 - SWIM SEMI-RETREVAL技术 - ADVANCE等多种取栓技术。
病例概要
基本信息：81岁，男性
主诉：发现左侧肢体无力4h11min（醒后卒中，距最后正常13h11min）
既往史：房颤、起搏器植入、心衰
查体：躁动、面瘫、左侧肢体偏瘫、构音障碍
NIHSS评分：12分（凝视1，面瘫2，左上肢4，左下肢4，构音1）
发病到入院的时间：4h11min（距离最后正常时间13h11min）
发病到影像的时间：4h24min（距离最后正常时间13h24min）
发病到静脉溶栓的时间：N/A
发病到穿刺的时间：5h28min（距离最后正常时间14h28min）
术前mTICI分级：0级
发病到第一次支架释放的时间：6h58min（距离最后正常时间15h28min）
每次停留的时间：第一次 3 分钟，第二次 3 分钟，第三次 3 分钟
发病到再通（mTICI 2b/3）的时间：9h27min（距离最后正常时间18h27min）
术后mTICI分级：3级
是否使用补救措施：否
NIHSS评分：术后即刻_9_；术后24小时_9_；出院NIHSS=9分（面瘫1/凝视1/左上4/左下2/构音1）
3月时mRS评分：2分
影像资料：
NCCT (ASPECTS=8分)
CTP
CTA
评估：入路（主动脉弓、CCA等）
81岁，路径迂曲，血栓负荷量大
评估：代偿
责任血管: Rt-ICA/M1，ASITN/SIR: 2级
责任血管: Rt-ICA/M1，ASITN/SIR: 2级
患者既往体健，家属积极。
麻醉：患者躁动明显，改全麻。
策略：非原位狭窄，由近及远，抽拉结合。
手术情况
取栓过程：
1：颅外段ICA吸栓开通（ADAPT直接抽吸取栓技术）
ADAPT吸栓技术：8F Guiding + 6F 115 Navien
2：颅内段ICA取栓开通（SWIM技术，2次）
SWIM技术：6F 115 Navien + Solitaire 6-30
3：M1取栓开通（SWIM技术，2次）
阻力大，血管移位明显
造影：mTICI 3级
回撤NAVIEN，血栓二次脱落，前面2小时的取栓工作，白费了。
4：顽固的M2血栓（SWIM技术，SOLITAIRE 4-15，2次）
SWIM技术：5F 125 Navien + Solitaire 4-15
结果：不通
5：顽固的M2血栓（SWIM半回收技术）
SWIM半回收（SEMI-RETRIEVAL）技术：5F 125 Navien + Solitaire 6-30
结果仍不通
6：顽固的M2血栓，改换策略。
Solitaire 6-30走远，进深，释放观察，5F 125 Navien + Solitaire 6-30。
Solitaire 6-30释放后动脉内给与欣维宁5ml观察10min仍闭塞。
ADVANCE技术，即远端导管通过技术中间导管完全回收支架，关键点：不是支架取栓，而是将导管上高越过支架/血栓，支架限制住血栓，导管收支架在负压抽吸下拉出支架，中间导管位置保持不变。
痉挛（血管损伤）
等待10分钟好转
吸取前次教训，上Angioguard 6.0保护伞，回撤8F Guiding。
术后造影
术后情况
术后影像CT/CTA/MRI/MRA
术后24hCT：无出血和大面积梗死（体内有起搏器，不能做核磁）
术后48H颈超和TCD
随访结果：
短期随访：术后24h NIHSS 9分，出院NIHSS 9分，出院mRS 3分。
3月随访：mRS评分 2分。
病例总结
1、特点：高龄81岁，路径迂曲，串联病变，血栓负荷量大。
时间窗：发病到开通间隔>9h（距离最后正常时间>18h），远超传统6h时间窗，术后无大面积梗死/出血，得益于术前影像评估（CBF/CBV错配）和合理筛选病人，符合DAWN/DEFUSE-3研究结果。
取栓策略：串联病变，由近及远逐步吸栓，打通取栓通路，吸栓1次，取栓8次，ADAPT技术 - SWIM技术 - SWIM SEMI-RETREVAL技术 - ADVANCE等多种取栓技术。
术中意外（增加了另外4次取栓）：远端取通后，经济原因/疏忽大意，造成近端血栓二次脱落，M2血栓顽固，前3次取栓均失败，主要原因在于：血栓位于M2转角处，取栓支架难以挂住血栓。
补救措施（BAIL-OUT TECHNIQUE）：ADVANCE技术核心：吸栓，其要点：支架限制住血栓，导管收支架，保持负压抽吸，Block技术：用Navien Block住M2，保持负压抽吸，比取栓有效；同时防止远端逃逸；大直径支架锚定：Solitaire 6-30锚定强于4-15，等待时间>10min，让血栓与支架充分接触，有利于血栓从血管壁游离开，增加吸栓成功率。
2、取栓技术：
SOLUMBRA 、TRAP、SWIM、CAPTIVE都是支架拉入卡住血栓，Navien基本保持不动（或锚定后，被动上高），最后整体拉出，但对此例M2血栓患者，上述技术似乎无效。
3、中间导管SWIM半回收技术：
步骤：将Navien尽可能置远，提供更好的支撑力；释放Solitaire，将Navien回撤到较低位置，将Solitaire完全释放；锚定Solitaire，将Navien越过ACA开口，部分回收Solitaire，形成锥形头端；最大可能俘获血栓，同时减少支架回撤距离；支架+Navien作为一个整体，回撤。
大咖点评：
高龄患者取栓治疗需要严格筛选。
ADVANCE技术需要根据血管条件选择使用指征，操作过程中持续负压抽吸。
8F导引导管和6F Navien中间导管之间容易形成血栓。
大脑中动脉M1段取栓采用6F Navien中间导管可以实现，但对于M2段以远取栓采用5F Navien中间导管。
术者介绍
高鹏
首都医科大学宣武医院神经外科副主任医师
医学博士，北京市科技新星，国家教育部公派留学生。
北京医学会介入医学分会青年委员会副主任委员，北京医学会介入医学分会委员会神经介入学组委员兼秘书，中国医师协会神经介入专业委员会青年委员会委员。一直致力于缺血性脑血管疾病的临床诊治工作。-，曾在美国加州大学旧金山分校脑血管病研究所学习。以第一作者身份发表SCI论文12篇，参编参议著作各一部。主持国家自然科学基金青年基金和北京市科委科技新星计划各一项。参与国家“十二五”科技支撑计划课题《缺血性脑血管病脑血运重建微创技术体系研究》和“十三五”国家重点科技支撑计划《数字化脑血流储备功能诊断评估技术及其应用研究》。
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