1 COICA 的定义及流行病学特征
颈内动脉闭塞( Internal carotid artery occlusion,ICAO)是引起缺血性卒中的主要原因之一,通常认为闭塞时间超过4 w称为慢性颈内动脉闭塞(chronically occluded internal carotid artery,COICA) 。一项基于美国白人的流行病学研究显示:症状性 ICAO 的发病率约为 6 / 10 万人年,因此推算美国可能有 15000 ~ 20000 例缺血性事件由 ICAO 引起。目前我国尚无这方面的人群发病率统计,但是亚洲人群患有颅内血管狭窄和闭塞比美洲更为普遍,理论上讲我国 ICAO 的发生率应该更高。
2 COICA 的临床特征
COICA 患者症状变异巨大,74% ~ 94% COICA 患者通常无症状,6% ~ 26% 出现病变同侧缺血性卒中,这部分患者的临床表现以及结局同样存在差异,COICA 导致脑卒中的机制主要有两方面:(1)脑灌注压降低;(2)颈内动脉( Internal carotid artery,ICA)闭塞残端脱落的血栓通过颈外动脉(External carotid artery,ECA)或者侧支循环形成颅内血管栓塞,其中脑低灌注最为重要,部分症状性患者虽无脑灌注异常,却表现为轻度或者中度神经功能缺陷,且症状较稳定,复发率较低;部分患者由于脑内血流储备耗竭,突发神经功能缺损症状,但脑内无相应梗死灶(即临床梗死不匹配);还可表现为复发性症状,如短暂性脑缺血发作( Transient ischemic attacks,TIA),或者表现为进展性症状,后者预后较差,复发率较高。
3 COICA 的分类
既往 COICA 分为两类:“短节段闭塞” (局限于 ICA 颈段闭塞)和“长节段闭塞”(闭塞段由 ICA 颈段延续至海绵窦段或者分叉段),Lee 等根据其 CT 血管造影的特点,再通术后的成功率,以及随访 1 年后并发症的发生率,发现“短节段闭塞”再通成功率较高,更适合手术治疗。最新的分类标准为有症状的患者施行手术治疗的可行性和安全性提供了指导,并提出此分类在预测血管再通的成功率,研究人员将COICA 分为 4 型,A 型闭塞是指 ICA 近端为锥形闭塞且留有空腔;B 型闭塞是指 ICA 近端为非锥形闭塞且留有空腔;A 型和 B 型闭塞都有来自其侧支循环或者 ICA 床突上段的逆行血流而出现海绵窦段或者岩骨段血管的重构。C 型和 D 型是指 ICA 近端完全闭塞,颈总动脉( Common carotid artery,CCA)直接延续为颈外动脉( External carotid artery,ECA),然而,C 型闭塞存在海绵窦段或者岩骨段血管重构,而 D 型闭塞则不存在。四种类型相比,A 型和 B 型闭塞再通手术成功率较高,并发症发生率低,更适合手术治疗。
4 影像学检查
常用的影像学检查包括超声、CT 血管造影( CT angiography,CTA)、磁共振血管造影( magnetic resonance angiography,MRA)、数字减影血管造影 ( digital subtraction angiography,DSA)。超声可以作为颈动脉疾病的筛查工具,在判断官腔内容物性质以及管壁结构的完整性有优势,但其仅能探测至颈段近端血管,对远端及颅内血管无法辨别;CTA 的准确度仅次于 DSA,能够较清晰获得闭塞长度及一级代偿情况,甚至对于闭塞血管的走形判断优于 DSA,临床应用广泛;头颈部 MRA 虽无辐射性损害,但检查时间较长,常有夸大狭窄程度的倾向,准确度不高;DSA 是诊断 COICA 的金标准,对于判断闭塞血管的长度、闭塞残端形态、远端返流情况、代偿情况以及血流速度等有明显优势，近年来高分辨 MR 作为一种新兴的非侵入性技术,可以直接观察到血管壁结构,评估管腔狭窄的程度以及管壁的病变,判断病变的原因、斑块成分,发现未造成管腔狭窄但可导致卒中的斑块,从而提高诊断的特异性和敏感度。
5 COICA 的治疗
包括药物治疗、颈动脉内膜切除术( carotid endarterectomy,CEA)、经皮颈动脉支架植入术(Carotid Artery stent,CAS)及血管成形术、复合手术以及颅内外血管搭桥术( Extracranial - Intracranial Bypass,EI-CI Bypass)。
5. 1 药物治疗
COICA 患者多无症状，且 ICA 闭塞较稳定,发生自发再通的概率较小,目前抗血小板药物联合他汀类药物综合治疗是较为理想的方案。既往有研究表明阿司匹林联合氯吡格雷(双抗)比单用阿司匹林(单抗)对于降低患者发生无症状性栓塞方面更有效。国内 CHANCE研究显示对于 TIA 或者小卒中,卒中后 3 m 内双抗治疗的效果优于单抗,可有效降低卒中的复发率。
国内专家建议,对于无症状者,如果存在“高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟”等高危因素,应积极调整生活方式,必要时降脂治疗;对于有症状者,应积极进行抗血小板聚集、降脂治疗,同时控制动脉粥样硬化危险因素,无禁忌的情况下建议于发病 3 m 内进行双抗治疗,之后长期单抗治疗。然而国外有研究表明对于有症状者,早期服用抗血小板药物会降低卒中复发的风险,增加自发再通的机会,对于血流动力学稳定以及侧支循环完全代偿者,可行药物治疗,对于药物治疗失败或者高风险患者,可行手术预防性治疗,此外药物治疗适用于拒绝手术治疗的患者。尽管 COICA 接受了强效的药物治疗,但是其年卒中率可达到 6% ~ 20% 。总体来说，药物治疗不够全面，仅仅会降低卒中的发生风险。
5. 2 颈动脉内膜切除术(CEA)
既往 CEA 治疗 COICA作为一种相对合理的手术方式。然而，Thompson 等曾报道使用 CEA 治疗 118 位 COICA 患者，再通成功率仅为41% ，成功治疗闭塞段具有一定的难度，因为 ICA 闭塞的部分包括动脉粥样硬化性斑块,以及附加的血栓。当血栓向颅内血管延伸时,再通手术难度较大,术后成功率较低。CEA以返流血到达颅底的 COICA 为适应证 ,对于病变局限于颈内动脉起始段,国内专家建议行单纯 CEA 治疗。
5. 3 颅内外血管搭桥手术(EI-CI)
既往少数非随机对照研究表明 EI-CI 治疗结果较为乐观 ，颈动脉闭塞手术研究(Carotid Occlusion Surgery Study,COSS)表明可能会使用EI-CI 治疗 COICA ；然而，EI-CI 是将颞浅动脉与大脑中动脉相连接，作为一种低流量的手术,分流后的血流可能不够充足。具有里程碑意义的随机对照研究以及 COSS 结果显示，与单用药物治疗组相比,药物治疗联合 EI-CI 治疗组两种治疗方式,随访 2 ~ 5 y，两组患者致死性以及非致死性卒中的发生率没有明显差异,从而证明 EI-CI 治疗并不能明显降低 病 变 同 侧 大 脑 半 球 复 发 性 缺 血 性 卒 中 的 发 生 风险 ，术后严重并发症主要是由于患者不能耐受血流动力学的改变。COSS 研究中颅内外血管搭桥失败的原因可能是因为选择了具有较高卒中风险的患者，是否使用 EI-CI治疗需要进一步验证 ，其它相关研究表明无残端的 COICA 并且其上颌段无充盈时，可使用搭桥手术治疗。国内专家建议，对于存在明显血流动力学障碍，药物治疗无效的COICA 患者，可尝试搭桥治疗，但效果不确切，且应有搭桥资质的中心，经验丰富的医生主持手术。
5. 4 血管内介入(Endovascular Intervention,EI)
近年来,随着血管内介入技术的发展，越来越多的研究证明 EI 治疗 COICA 的有效性,逐渐取代上述两种手术方式。 年，Lin 等曾报道即使患者处于慢性阶段,颈内动脉支架治疗成功再通可以提高患者认知功能。与 CEA 相比,EI 不仅局限于颈内动脉颅外段,对于颅内段病变同样适用，虽然有多种材料能够完成再通手术,然而支架治疗被人们看作治疗复杂性血栓最有效的方法。 年,国外首个前瞻性对照性单中心研究,使用 EI 治疗症状性 COICA 患者,其中闭塞的类型分为单纯颈段闭塞以及颈段至岩骨段闭塞,手术的成功率可达到 88. 9% ,且术后无严重并发症,从而证明 EI 的合理性以及有效性。Hasan 等报道血管内再通治疗围手术期并发症的发生率为 18. 7% ，对于颈内动脉近端闭塞无残腔的患者,其围手术期并发症发生率可高达 37. 5%，并发症的发生主要与术后高灌注以及手术操作相关。 年,Chen等尝试对 138 位患者进行 EI 治疗,其技术的成功率可达61. 6% ，对于闭塞段小于 5 cm以及大于 5 cm 的病变,手术的成功率分别为 73. 7% 和 59. 7% ，2 例成功再通术后因高灌注而发生非致死性颅内出血，2 例因导丝损伤血管出现脑内出血及蛛网膜下腔出血,另有 1 例因长期接受颈部放射治疗的鼻咽癌患者,因导丝损伤鼻旁窦,大量出血而死亡，1 例因支架内血栓发生卒中，术后随访 30 d,6 位患者出现并发症,包括卒中、颅内出血以及死亡。EI 主要的缺点是在扩张球囊或者释放支架期间,血栓可能会脱落进入侧支循环,形成颅内动脉栓塞 ,目前临床医生多尝试使用血栓保护装置防止栓塞事件发生。
研究发现 EI 治疗，血流动力学变化所致损害相对较小，且成功开通 ICA 有助于认知功能的改善。然而，由于闭塞的长度以及形态等个体差异较大,因此再通技术具有一定的挑战，同时由于远端动脉存在重构，或者存在桥接侧支循环,通常缺乏穿通闭塞段的可视路径，所以系统的术前评估对于识别病变的特征,预测术后的成功率至关重要，同时有利于手术方式的普及。国内专家共识,对于闭塞远端在床突段及以上的非局限闭塞，无血流动力学障碍的 COICA，不建议 EI 治疗，对于闭塞段在床突段及以上的局限闭塞或者床突段以下的长节段闭塞，经评估成功率高的患者可尝试 EI治疗。
5. 5 复合手术
传统方式包括 CEA 以及血管内成形术，研究发现外翻式颈动脉内膜切除术(Eversion carotid endarterectomy,eCEA)在手术时间,围手术期并发症,晚期再狭窄等方面更优于传统的 CEA;首先使用 eCEA 将颈动脉内膜部分切除，产生一个人工角或者锥形的空腔,同时将病变的长度缩短,进一步血管内介入治疗，可以使导丝更顺利通过闭塞段；反之，若闭塞近端不存在空腔,或者闭塞近端内的结构较为圆钝，则会增加后续 EI 的治疗难度。多数患者动脉粥样硬化斑块位于闭塞的近端，并非贯穿于闭塞段的全长，预先使用 CEA 去除近端致密的钙化帽,脂质斑块以及血栓，与单纯 EI 相比，复合手术再通的成功率更高(53. 3% vs88. 2% )，并发症发生率更低(5. 9% vs 40. 0% )。近期国外一项回顾性对照研究表明，对于 ICA 闭塞段为非锥形闭塞,或者近端完全闭塞者推荐使用复合手术，复合手术治疗为药物治疗失败者以及因血管结构不利于 EI 治疗的患者提供了可能 ,我国专家建议岩骨段以上的长节段闭塞，可考虑复合手术或单纯介入；对于闭塞段在岩骨段以下者，CEA 联合取栓球囊导管治疗成功率较高且较为安全。
6 治疗相关并发症
目前 COICA 患者术后仍具有较高的死亡率以及卒中的发生风险,包括术中及术后的并发症，其中术后高灌注最为重要，患者可出现头痛、癫痫、脑实质以及蛛网膜下腔出血等 。围术期临床医生应将患者收缩压控制在 120 mmHg 以内,同时术中使用保护装置防止远端血管栓塞。除此之外，介入治疗中微导丝可能会造成动脉损伤，包括血管穿孔、假性动脉瘤、动脉夹层以及动静脉瘘,血管破损出血严重时，需要介入行血管闭塞术，甚至开放手术闭塞或修补破裂血管。
7 讨 论
对于慢性颈内动脉闭塞行手术治疗者，再通手术应该作为主要的外科治疗策略。研究人员已证明颅内外血管搭桥手术是一种无效的手术方式，血管内介入，颈动脉内膜切除术以及复合手术可在上述符合条件的患者中进行。随着手术治疗的进步以及新型材料的发展，血管内介入治疗的成功率可能会逐渐增高。目前复合手术治疗可能更具代表当前趋势，因为提前进行颈动脉内膜切除术可以移除动脉粥样硬化斑块，从而降低介入治疗的难度，减少栓塞事件的发生。远期来说，成功的再通可减少缺血性事件并且预防其发生和发展。
来源：危重症文献学习
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