HAOYISHENG导语
颈内动脉闭塞（ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常认为闭塞时间超过4周称为慢性颈内动脉闭塞（COICA）。亚洲人群患有颅内血管狭窄和闭塞比美洲更为普遍，理论上讲我国 ICAO的发生率更高。
COICA患者临床表现
COICA患者的症状变异巨大，74%~94%的COICA患者通常无症状，6%~26%的患者出现病变同侧缺血性卒中，这部分患者的临床表现以及结局同样存在差异。
COICA分类
根据颈内动脉（ICA）的闭塞情况，研究人员将COICA分为以下四型。
A型闭塞指ICA近端为锥形闭塞且留有空腔；B型闭塞指ICA近端为非锥形闭塞且留有空腔。A型和B型闭塞都有来自其侧支循环或ICA床突上段的逆行血流，出现海绵窦段或岩骨段血管的重构。
C型和D型闭塞指ICA近端完全闭塞，颈总动脉（CCA）直接延续为颈外动脉（ECA）。C型闭塞存在海绵窦段或岩骨段血管重构，D型闭塞则不存在。
以上四种类型相比，A型和B型闭塞的再通成功率较高，并发症发生率低，更适合手术治疗。
影像学检查
常用的影像学检查包括超声、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、数字减影血管造影（DSA）。
超声可以作为颈动脉疾病的筛查工具，在判断管腔内容物性质以及管壁结构的完整性有优势，但仅能探测至颈段近端血管，对远端及颅内血管无法辨别。
CTA的准确度仅次于DSA，能够较清晰地获得闭塞长度及一级代偿情况，甚至对闭塞血管的走形判断优于DSA，临床应用广泛。
头颈部MRA虽无辐射性损害，但检查时间较长，常有夸大狭窄程度的倾向，准确度不高。
DSA是诊断COICA的"金标准"，对于判断闭塞血管的长度、闭塞残端形态、远端反流情况、代偿情况以及血流速度等有明显优势。
COICA治疗
COICA的治疗包括药物、颈动脉内膜切除术（CEA）、经皮颈动脉支架置入术（CAS）及血管成形术、复合手术，以及颅内外血管搭桥术（EI-CI）。
药物治疗
COICA患者多无症状，且ICA闭塞较稳定，发生自发再通的概率较小，目前抗血小板药物联合他汀治疗是较为理想的方案。
国内专家建议，对于无症状者，如果存在"高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟"等高危因素，应积极调整生活方式，必要时降脂治疗。对于有症状者，应积极进行抗血小板聚集、降脂治疗，同时控制动脉粥样硬化危险因素。无禁忌的情况下建议于发病3个月内进行双联抗血小板治疗，之后长期单药抗血小板治疗。
尽管COICA患者接受了强效的药物治疗，但其年卒中发生率可达到6%~20%。总体来说，药物治疗不够全面，仅会降低卒中发生风险。
颈动脉内膜切除术（CEA）
CEA治疗COICA曾经是一种相对合理的手术方式，然而有研究报告，CEA治疗后再通成功率仅41%，成功开通闭塞段具有一定难度。
CEA以反流血到达颅底的COICA为适应证 ，对于病变局限于颈内动脉起始段的患者，国内专家建议行单纯CEA治疗。
颅内外血管搭桥术（EI-CI）
既往少数非随机对照研究表明，EI-CI治疗结果较为乐观 。不过，COSS等研究显示，EI-CI治疗并不能明显降低病变同侧大脑半球复发性缺血性卒中风险。
国内专家建议，对于存在明显血流动力学障碍、药物治疗无效的COICA患者，可尝试搭桥治疗，但效果不确切，且应在有搭桥资质的中心由经验丰富的医生开展。
血管内介入治疗（EI）
近年来，随着血管内介入技术的发展，越来越多的研究证明EI治疗COICA的有效性，逐渐取代上述两种手术方式。与CEA相比，EI不局限于颈内动脉颅外段，对颅内段病变同样适用，置入支架被认为是治疗复杂性血栓的最有效方法。
国内专家共识认为，对于闭塞远端在床突段及以上的非局限闭塞、无血流动力学障碍的COICA，不建议EI治疗；对于闭塞段在床突段及以上的局限闭塞或床突段以下的长节段闭塞，经评估介入成功率高的患者，可尝试 EI治疗。
复合手术
传统方式包括CEA以及血管内成形术。我国专家建议，岩骨段以上的长节段闭塞，可考虑复合手术或单纯介入治疗；对于闭塞段在岩骨段以下者，CEA联合取栓球囊导管治疗，成功率较高且较为安全。
综上所述，对于慢性颈内动脉闭塞行手术治疗者，再通手术应该作为主要的外科治疗策略。研究人员已证明，EI-CI是一种无效的手术方式，血管内介入、CEA以及复合手术可在符合条件的患者中进行。随着手术治疗的进步以及新型材料的发展，血管内介入治疗的成功率可能会逐渐增高。目前复合手术治疗可能更代表当前趋势，成功的血管再通可减少缺血性事件，并且预防其发生发展。
来源许子威, 张颖影. 慢性颈内动脉闭塞治疗研究进展. 中风与神经疾病杂志; 37(7): 670-672.
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