糖尿病肾脏疾病（DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病（CKD），是糖尿病主要微血管并发症之一，是终末期肾病的重要病因。北京大学第一医院张路霞等在《新英格兰医学杂志》曾撰文称，我国估计有2430万DKD患者。
近日，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组制定并发布了新版《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》，旨在规范我国DKD的诊治。本指南有以下特点：
（1）突出临床实用性；
（2）充分纳入DKD领域的中国证据；
（3）重视早期筛查；
（4）强调规范化综合管理的重要性；
（5）注重新型抗高血糖药物在DKD治疗中的作用。
强调糖尿病规范化综合管理
“新指南降压目标值更低，新增除降糖外具有肾脏保护作用的SGLT2抑制剂，同时上调了DKD患者进入替代治疗的预估肾小球滤过率。”中华医学会糖尿病学分会（CDS）微血管并发症学组组长，重庆医科大学附属第一医院内分泌科李启富教授介绍，CDS微血管并发症学组于制定了“糖尿病肾病防治专家共识”，对规范我国DKD的诊治发挥了重要作用。近年来，DKD的研究取得了重要进展。随着临床证据的陆续发布及一些新药的上市，有必要对版共识进行修订。新指南更重视疾病的早期筛查，强调糖尿病规范化综合管理的重要性。
李教授表示，3月末将于厦门举行新指南发布会，CDS希望通过杂志、媒体、学术会议等途径做好新指南的推广、宣传工作。
双倍剂量ACEI或ARB可能获益更多
CDS糖尿病神经并发症学组组长、河南大学附属郑州颐和医院院长赵志刚教授表示，新指南更加突出临床实用性。应用ACEI或ARB类药物保护肾脏时，其剂量应比降压时更大，双倍剂量ACEI或ARB可能获益更多。用药期间应定期监测血肌酐和血钾，如果用药期间出现血清肌酐升高幅度>30%或高钾血症，应停用该类药物并及时治疗。
赵教授指出，新指南将DKD患者合理蛋白摄入量调整为0.8g·kg-1·d-1,高蛋白摄入（超过总热量20%）与糖尿病患者肾功能下降、尿白蛋白的增加相关，因此肾病患者应避免高蛋白饮食。研究结果显示，低于0.8 g·kg-1·d-1的蛋白摄入并未改善eGFR下降，也未减少心血管风险。
赵教授指出，糖尿病患者应注意防晕厥，原因有以下两点：
其一，DKD和糖尿病神经病变均属于糖尿病微血管病变，一项人群横断面研究显示，糖尿病微血管病变的发病率高达60%，合并糖尿病自主神经病变的患者，从平卧位或坐位突然转为直立时，易发生体位性低血压而晕倒或晕厥；
其二，应用降压药物时应防止体位性低血压的发生。“我们将通过学术会议进行新指南的推广，据悉CDS新指南的推广将是CDS的工作内容之一。”赵教授强调。
新指南全程指导DKD诊疗
CDS糖尿病视网膜病变学组组长、哈尔滨医科大学附属第一医院匡洪宇教授指出，DKD是糖尿病最常见、最重要的微血管并发症之一，它不仅影响糖尿病患者的生活质量，也会影响患者预期寿命。随着临床工作者对肾脏疾病的不断认识，相关的基础和临床研究越来越多，非常有必要归纳、整理、撰写出一部新指南，旨在更好地指导临床工作。
新指南三大特点
匡教授表示，新指南更加全面、详细，在DKD患者全程管理中更具指导意义，除此之外，新指南具有可操作性，突出临床实用性。从整体结构来说，新指南具有三大特点：
第一，新指南提供非常全面的流行病学资料，从中了解到DKD在国内、外的患病率及其危害程度，有助于医生全面地认识DKD。
第二，新指南在DKD的诊断标准方面撰写的非常细致，同时在筛查、转诊以及会诊方面进行详细介绍。新指南更加规范、科学地指导内分泌科、基层医生，何种情况下的糖尿病患者应请肾内科医生会诊，共同完善DKD的治疗过程。
第三，新指南对每一类抗高血糖药物进行详细解读，包括新型降糖药——SGLT2抑制剂。新指南使临床医生诊治患者有据可依，更加规范。新指南对临床工作中易被忽略、产生误区的地方进行精细地撰写，较全面地列举具有肾毒性的药物，警惕造影剂肾病。由于糖尿病患者感染风险较高，常可合并细菌等感染，新指南建议糖尿病患者定期注射流感疫苗等以降低DKD风险，减少糖尿病费用。
新指南推广越基层越好
“这样一部全面、细致、可操作、临床化、能够全程指导DKD诊疗的新指南，其推广具有重要意义。”匡教授介绍，随着分级诊疗的进行，将会有更多糖尿病患者下沉至基层，基层糖尿病医生更需要了解相关知识。文化水平高，经济、医疗条件好的患者因能够及时治疗、复诊，并发症往往不是很严重；然而，文化水平、经济条件较差，医疗条件落后的地方，患者因对疾病缺少充分认识，导致糖尿病合并DKD患者更多。越基层的地方越需要指南的指导，新指南的推广，越基层越好！
“解读《中国2型糖尿病防治指南(版)》仍是CDS工作内容之一，我们可将DKD这一讲从微血管并发症章节中单独列出，将新指南更好地融入2型糖尿病防治指南中，旨在更加全面、系统地为基层医生及糖尿病患者作以介绍，使广大医生及更多患者获益！”匡教授强调。
新指南10大要点
1.我国成人2型糖尿病患者DKD患病率为10%~40%；
2.重视对DKD危险因素的干预，包括高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖），避免肾毒性食物及药物、急性肾损伤、蛋白摄入过多；
3.DKD患者应合理控制蛋白摄入量：蛋白质摄入应约为0.8g·kg-1·d-1,尚缺乏证据证明更低的蛋白摄入可进一步获益，应限制盐的摄入（<6g/d）；
4.严格降糖治疗可延缓DKD的发生和进展，推荐所有DKD患者合理降糖；
5.白蛋白尿并非糖尿病肾病患者使用二甲双胍的禁忌；钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂具有降糖以外的肾脏保护作用；DKD患者使用二甲双胍后血糖不达标，可优选SGLT2抑制剂；胰高糖素样肽1受体激动剂可改善DKD肾脏结局；
6.DKD患者应严格控制血压，一般目标值为130/80 mmHg；DKD患者降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）；双倍剂量ACEI/ARB可能获益更多；ACEI/ARB治疗期间应定期随访尿白蛋白/肌酐比值、血清肌酐、血钾水平；不推荐ACEI/ARB用于DKD的一级预防；不推荐联合使用ACEI和ARB类药物；
7.推荐DKD患者血脂治疗目标为：有动脉粥样硬化性心血管病病史或eGFR<60 ml·min--1·1.73 m-2等极高危患者LDL-C水平小于1.8 mmol/L，其他患者应小于2.6 mmol/L；
8.非甾体抗炎药、ACEI/ARB类药物等，以及感染、尿路梗阻等是急性肾损伤的危险因素；
9.糖尿病是造影剂肾病的高危因素，应积极评估、合理预防造影剂肾病；预防感染（如注射流感疫苗）对DKD患者有益；
10.eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2的DKD患者应积极准备肾脏替代治疗。
文章来源：医师报
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