导读
已经罹患脑血管病（特别是缺血性脑血管病）的患者，往往有很高的脑血管病复发风险，通过有效的风险评估，识别脑血管病复发的高危人群，并进行积极的内、外科治疗，不但能有效地减少复发风险而且能够避免不必要的医疗资源浪费。鉴于此，国际上建立了众多的缺血性脑血管病复发风险模型，早期的预测模型主要采用危险因素作为主要评价内容，能够对缺血性脑血管病进行有效的危险分层，但是其信度及效度有限。近年来，随着神经影像学的快速发展以及MRI 和血管影像学检查的普及，越来越多的研究指出影像标志（梗死模式、大动脉狭窄）已经成为脑卒中复发的重要标志物。
TIA和（或）轻型缺血性脑卒中的风险预测模型TIA脑卒中风险预测模型较多，如SPI、ESRS、Hankey 风险评分、LiLAC 风险评分、CaliforniA风险评分以及ABCD 评分系统等。其中以ABCD2评分为代表的ABCD 评分系统应用最为广泛。ABCD2评分能够很好地预测非致残性缺血性脑卒中的脑卒中发生风险，并在中国人群中得到验证。由于轻型缺血性脑卒中在发病机制及脑卒中复发风险上与TIA类似，因此部分模型将两者合并研究。非ABCD 评分系统除ABCD 评分系统以外的TIA脑卒中风险评分（表1）。（1）SPI-Ⅰ/Ⅱ风险评分：早在1991年，Kernan 等在142例TIA和轻型脑卒中患者中建立了SPI-Ⅰ（stroke prognosisinstrument）评分，预测发病后两年内的脑卒中和死亡风险，该评分最高11分。在产生模型队列和验证队列中低危组（0～2分）、中危组（3～6分）、高危组（7～11分）结局事件的发生率分别为3%、27%、48% 和10%、21%、59%。2000年，Kernan 等在SPI-Ⅰ评分的基础上，加入了既往脑卒中史和充血性心力衰竭两个变量，建立了SPI-Ⅱ评分，使预测价值在原来的基础有了一定的提高，曲线下面积由0.59提高到了0.63。（2）ESRS：Essen 脑卒中风险评分量表（essen stroke risk 139score，ESRS）根据CAPRIE 试验数据库开发，是目前少数基于缺血性脑卒中人群判断脑卒中复发风险的预测工具之一，ESRS评分最高9分。目前，该评分也应用于TIA和轻型脑卒中患者复发风险的预测。（3）CaliforniA风险评分：2000年，Johnston 等利用180例TIA患者资料， 通过回归分析筛选独立危险因素， 建立了CaliforniA风险评分。该评分最高5分，用于预测TIA患者90天复发风险。表1TIA脑卒中风险评分（ABCD 评分系统以外）评分系统评分及危险分层
ABCD 评分系统ABCD 评分系统（表2）包括ABCD 风险评分、ABCD2风险评分和ABCD3风险评分等。（1）ABCD 风险评分：20世纪90年代时已经出现了一些续表TIA的脑卒中发生预测评分，如SPI-Ⅰ、ESRS 等，但是这些评分均预测长期预后，而TIA脑卒中复发多发生于短期内，因此Rothwell 等创建了预测TIA发生后7天内脑卒中发生风险的ABCD 评分。ABCD 评分包括A.年龄（Age）、B.血压（Bloodpressure）、C.临床特点（Clinical features）、D.症状持续时间（Duration of symptoms in min）4项。临床特点分为单侧力弱和言语障碍不伴力弱两类，症状持续时间分为≥ 60分钟和＜ 60分钟。血压以TIA后首次获得的血压为准。如果患者过去1个月中有不止1次TIA发作，则症状持续时间以其中发作时间最长者计算。ABCD 评分来源于牛津郡社区脑卒中研究项目（Oxfordshirecommunity stroke project，OCSP），该评分基于OCSP 队列研究，并在相似的人群——牛津郡血管研究（Oxford vascular study，OX-VASC）中验证了其有效性。在OX-VASC 队列中，ABCD ＜ 5分的TIA患者7天内脑卒中复发率为0.4%，5分者复发率为12.1%，6分者为31.4%。ABCD 评分简单明了，不仅可用于对公众的健康教育，同时能够帮助一线临床医师（如急诊医师）快速筛检出脑卒中发生高危人群，从而进行针对性治疗。Rothwell等建议，ABCD 评分≤ 4分者一般不需要住院观察，而6分的患者处于疾病急性阶段，需要住院观察治疗。ABCD 评分是ABCD评分系统的基石，它的发表引起了脑血管病领域医师的强烈反响，以后出现的ABCD相关评分均基于ABCD评分系统进行改良。（2） ABCD2风险评分：该评分用于预测TIA后90天内脑卒中的发生风险。其评分内容与ABCD 评分相比，增加了糖尿病这一危险因素。ABCD 评分来自于4组人群共计2893人的队列研究，结果显示高危组（6～7分）、中危组（4～5分）和低危组（0～3分）患者在TIA后2天内发生脑卒中的风险分别为8.1%、4.1%和1.0%，有很高的脑卒中风险预测价值。目前，ABCD2评分是ABCD 评分系统中应用最广泛的评分，近期的系统评价分析也肯定了ABCD2的脑卒中预测价值。（3） ABCD3风险评分：，该评分在原有ABCD2评分基础上增加了“病前7天内对TIA进行过治疗和至少出现过1次TIA”两个因素，总分9分。研究者发现ABCD3评分和ABCD2评分对于TIA发生后7天和90天脑卒中复发风险的预测价值相近，由于尚未进行效度检验，尚不能推广使用。表2ABCD 评分系统
缺血性脑卒中预测模型缺血性脑卒中预测模型——福冈脑卒中风险评分，Masahiro Kamouchi 等依托福冈脑卒中登记研究建立了福冈脑卒中风险评分（FukuokAstroke risk score，FSRS）。该评分包括：年龄（65～74岁，1分；＞75岁，2分），高血压（分），糖尿病（1分），吸烟（1分），心房颤动（1分），心脏疾病（1分），慢性肾功能不全（1分），非腔隙性梗死（1分），既往缺血性脑卒中病史（2分）。该评分将≤ 3分定义为低风险，4～5分为中度风险，≥6分为高风险。ROC 曲线下面积AUC 值为0.636。影像标志相关脑卒中风险模型1. ABCD2-DWI 和ABCD2-Ⅰ评分随着影像学技术的发展，CT 及核磁共振技术已经广泛应用到对脑血管病临床预后的评估中，因此有学者开始将影像学指标与ABCD 评分系统相结合，以提高ABCD 评分系统的预测价值。，Coutts SB 等建立了ABCD2-DWI 评分，该评分在ABCD2评分的基础上加入了颅内动脉狭窄和DWI 出现高信号两个危险因素，赋值各1分，可将模型中ROC 曲线下面积AUC 值从0.78提高到0.88，大大提高了ABCD2评分的预测能力。，Giles MF 等建立了ABCD2-Ⅰ评分，该评分在ABCD2评分的基础上加入了DWI 出现高信号，赋值3分。可将模型中ROC曲线下面积AUC 值从0.66提高到0.78，提高了TIA发病后7天和90天内脑卒中风险预测能力。总之，影像技术已经应用到TIA脑卒中风险预测评分系统之中，且能极大地提高传统的单纯由危险因素及临床表现组成的评分系统预测的准确性。2. ABCD3-Ⅰ评分，MerwickA等对ABCD2评分进行修改后提出了ABCD3评分和ABCD3-Ⅰ评分。ABCD3-Ⅰ评分在原有ABCD3评分基础上增加了同侧颈动脉狭窄和DWI 异常高信号两项指标，建立了ABCD3-Ⅰ评分，较ABCD2评分也提高了预测准确性。缺血性脑卒中预测模型缺血性脑卒中预测模型——RRE90风险模型
，Hakan Ay 等基于缺血性脑卒中人群建立了90天脑卒中复发风险模型，模型内容由影像及临床特征构成，包括不同时期的多发梗死灶、同一时期不同循环区梗死灶、多发急性梗死灶、独立皮质梗死、脑卒中起病前1个月内的脑卒中或TIA史和入院时脑卒中病因亚型。影像标志可将临床预测准确度显著提高，模型中ROC 曲线下面积AUC 值从0.70提高到0.80。影像预测模型的验证1.RRE90风险预测模型验证，一项多国发起的队列研究验证了RRE90有助于预测脑卒中复发的风险，研究结果发表于《JAMAneurology》杂志上。该研究在美国、巴西和韩国的3个教学医院中进行，共纳入1468例发病72小时内的缺血性脑卒中患者，患者平均年龄为69岁，女性占比43.1%主要终点事件为脑卒中复发。结果显示，该队列中RRE90判定的低风险患者占39.8%（RRE 分值为0）；中风险患者占51.6%（RRE 分值为1～2）；高风险患者占11.6%（RRE 分值为3～6）。累计90天的复发率为4.2%。脑卒中复发和不复发患者的平均RRE90分值分别为2.2和1.0。识别低风险和高风险组患者的敏感性和特异性分别为38% 和93%，41% 和90%。模型中ROC 曲线下面积AUC 值为0.76。研究结论指出，RRE90能够有效识别缺血性脑卒中低风险和高风险复发人群。虽然RRE90脑卒中风险模型展现出良好的预测能力，但是AUC下面积仍为0.76，还需要进一步的研究来评估RRE 的预测能力，以指导脑卒中评价和预防治疗以及提高稀少医疗资源的使用率。未来的预测工具将包括更多的特异性指标并提供更精准的风险预测。2. ABCD3-1风险预测模型验证，一项基于全球多个队列的MetA分析研究验证了ABCD3-Ⅰ对TIA有很高的脑卒中复发预测效能，研究结果发表于Lancet neurology 杂志上。该研究分析了ABCD2到ABCD2-Ⅰ，再到ABCD3-Ⅰ等评分，结果提示增加影像学参数对脑卒中复发的预测效度明显提高。该研究指出，用ABCD3-Ⅰ对TIA进行风险预测更准确。同样，一项发表于Neurology 杂志的研究也证实了ABCD3-Ⅰ对TIA与轻型脑卒中预测脑卒中复发的有效性。该大型的前瞻性队列为在奥地利脑卒中单元接受治疗的TIA和轻型脑卒中患者。
研究显示，在多变量分析中，所有个体患者ABCD3-Ⅰ评分组成只有临床症状（C）和结合影像参数（I，颈动脉狭窄和脑损伤）是脑卒中单元期间早期脑卒中和3个月缺血性脑卒中的预测因素，而症状持续时间（D）只与早期脑卒中相关。在ROC 分析中，只考虑临床表现（C）、症状持续时间（D）和影像参数（I）3个因素与全部ABCD3-Ⅰ评分因素所得结果相似：预测早期脑卒中风险的AUC曲线下面积分别为0.679vs.0.664，预测3个月脑卒中风险的曲线下面积分别为0.667vs. 0.646。评分增加只来源于CDI 组成，早期脑卒中风险从0增加至7.5%，3个月脑卒中发生率从0增加至18.5%。这提示影像标志是预测脑卒中复发的重要因素。影像标志的发现大量研究证实，基于临床危险因素的脑卒中复发预测系统員然能够对脑卒中复发进行有效的预测，但预测的准确度存在瓶颈;而最新的研究已经证明，影像标志能够在危险因素的基础上极大地提高预测的准确性。笔者认为其原因在于决定脑卒中复发最为关键的因素是脑卒中的发病原因及发病机制，而传统危险因素只能间接反映缺血性脑血管病的病因及发病机制。而在影像指导下，能够明确地区别缺血性脑血管病的病因及发病机制。如血管影像学可明确颅内外大动脉狭窄病因，核磁共振DM可以发现代表栓塞机制的多发性梗死等。
但是，需要注意的是，不能因为影像的重要性而忽略传统危险因素在脑卒中复发预测中的价值。因此，基于危险因素、病因及影像学特征三者的联合评分系统的建立将是未来脑卒中预测模型建立的方向。
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