菅某，男，33岁
就诊日期：1990年9月27日
主诉：发热7日
现病史：患者行睾丸精原细胞瘤术后出现肺及锁骨上淋巴结转移，症见喑哑，胸闷，气短，痰中带血月余，用氮芥、卡铂等药物化疗，七天后咳嗽剧烈，咯白痰，恶寒发热，体温38℃，头痛，身痛，用祛风散寒解表中药和青霉素、先锋霉素治疗两天，体温升至39.6℃，遂来就诊。
刻下症：寒热往来，咳嗽，喑哑，咯白痰，时痰中带血，头痛身痛，胸闷，气短，口苦，咽干，目眩，耳鸣，默默不欲饮食，大便干结，舌胖暗淡，苔白腻，脉弦数。
辨证属少阳阳明合病，治以和解少阳，予大柴胡汤原方：
柴胡15g 枳实12g 黄芩15g半夏15g
白芍12g 生大黄6g 后下生姜10g 大枣4枚
甘草6g。
日一剂，水煎取150ml，分三次服。
2诊：1990年9月30日
用药3剂后，寒热往来减轻，体温38℃，大便已通，但仍干，余症也见好转。继以小柴胡汤加芒硝汤和解少阳，泻热祛实：
柴胡12g 黄芩12g 半夏15g白芍12g
党参10g 大枣4枚 生姜10g甘草6g
芒硝3g冲服北沙参15g 苏子10g全瓜蒌30g
焦三仙各10g
日一剂，水煎取150ml，分三次服。
3诊：1990年10月2日
用药两剂后，寒热往来消失，体温降至36.5℃，纳食增加，口苦、咽干、耳鸣、便秘均见明显好转，惟仍剧咳，继以扶正抗癌药治疗。
【按语】：癌性发热是恶性肿瘤生长迅速，组织相对缺氧而坏死或肿瘤（化疗后）细胞大量破坏，释放肿瘤坏死因子（TNF）导致。也可能其本身内源性致热原、免疫反应等，抗菌素治疗多无效。
本案久病体虚，再加化疗，正气每况愈下，极易感受外邪。初期患者恶寒发热，头身痛，似属风寒外感，然与祛风散寒解表中药不效。而后所见口苦咽干，耳鸣目眩，不欲饮食，舌胖淡暗，苔白腻，又类小柴胡汤证。抓住大便干结，脉弦数主症，辨证为少阳阳明合病，投以大柴胡汤四剂应手而效。再诊时大便通畅，脉弦略数，认为是阳明之热已挫，少阳之热未罢，投以小柴胡汤加芒硝，二剂后热罢，诸症明显好转。
大柴胡汤证见于《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”第136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此与水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”第165条：“伤寒，发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”及《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”大柴胡汤证是少阳病失治误治后变证的治疗。本为太阳病表证，未得到及时恰当的治疗，邪气由太阳之表而进入半表半里之少阳，故谓之“过经”，由心烦而成郁郁微烦，由胸胁苦满更变为心下急迫或疼痛，或心中痞鞕，是因胆胃气滞，热邪阻结，邪入阳明之里而化燥成实之故；呕吐而下利，是气机壅滞，升降失司之由；寒热往来或汗出热不解，太阳病邪传少阳，正邪纷争，邪气入里化热之变。该患者初起证似外感风寒，然与祛风散寒解表中药不效，可知药证不符，是为误治。误治之后，表邪入里，出现寒热往来，默默不欲饮食，胸闷，气短，口苦，咽干，目眩，耳鸣，咳嗽，喑哑等伤寒少阳证，同时又兼有大便干结之阳明里实证，辨证为少阳阳明合病证，故选用大柴胡汤以和解少阳与通下里实并行，属表里双解之法。
患者用药3剂后，寒热往来减轻，体温38℃，大便已通，但仍干，复选用柴胡加芒硝汤。柴胡加芒硝汤出自《伤寒论》第104条：“伤寒十三日不解，胸胁而呕，日晡所发潮熱，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮熱者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”是论少阳兼阳明里实，燥实较轻，正气偏虚的证治。柴胡加芒硝汤即小柴胡汤加芒硝，本方用小柴胡汤和解少阳，加芒硝泻热润燥，原无奥义。而不用大黄、枳实者，是因下后正虚，里有燥热而结实未甚，故不用行气荡涤之大黄、枳实，而选用咸寒润下之芒硝，为和解通下之轻剂。惟其正气不足，故留党参、甘草以益气和中，是于大柴胡汤中，别裁一法矣。本案患者久病体虚，再加化疗，正气更虚，经前治疗后寒热往来减轻，体温下降，大便干缓解，可知阳明之热已挫，少阳之热未罢。继以小柴胡汤加芒硝汤和解少阳，泻热祛实。
本案紧抓“往来寒热”之主证，以小柴胡汤变法辨证施治，兼阳明燥结者，予大柴胡汤以和解少阳与通下里实并行，兼阳明里实、正虚邪轻者，予柴胡加芒硝汤和解少阳与泻热润燥，益气和中并用。此案体现了辨证论治过程与疾病动态变化与辩证统一。
（刘妙整理）
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