编者按
心房颤动，简称房颤，作为临床最常见的持续性心律失常，被称为"21世纪的心血管流行病"，全球发病率不断攀升。
为了普及、规范房颤的临床诊疗，首都医科大学附属北京安贞医院房颤中心团队等，从房颤的定义和流行病学开始，通过一百个问题，为我们解答临床工作中有关房颤诊疗的最常见问题，干货满满，敬请期待！
作者：贾朝旭 施雯 汤日波
单位：首都医科大学附属北京安贞医院
心衰的某些机制使心衰患者更易发生房颤，而房颤也是心衰的独立危险因素。对于心衰患者，发生房颤时多会导致症状加重、心功能恶化、血栓风险增加及长期预后不良。治疗合并心衰的房颤患者时，需要注意如下事项：尽早发现潜在的疾病诱因及导致疾病的次要因素，并尽可能改正；应使心功能不全的治疗最优化。
控制心室率的药物选择
对于需要控制心室率的患者，相比于洋地黄类，优先选择β受体阻滞剂，因其对运动时心率控制效果更佳。对于静息时心室率的控制，联合使用β受体阻滞剂及地高辛的效果优于单用一种药物。
对于心衰患者，较单独使用地高辛，联合使用地高辛及β受体阻滞剂可降低患者的死亡率。β受体阻滞剂对于降低心衰患者的发病率及死亡率有肯定的疗效。
虽然地尔硫卓控制运动时心室率的效果较好，但因其有负性肌力作用，可能导致心衰加重。尽管如此，对于射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，联合使用地尔硫卓及地高辛控制心室率的效果佳。
对于心衰合并房颤患者，节律控制策略的重要性不及心率控制策略。导管消融术可能提高部分患者的左室射血分数、运动耐量及长期生活质量（Eur Heart J ;31:2369-2429）。
指南推荐
AHA房颤管理指南关于房颤合并心衰患者的治疗推荐如下。
I 类推荐
（1）对于射血分数保留的代偿性心衰患者合并持续性或永久性房颤，推荐使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）控制静息心率（证据级别：B）。
（2）对于房颤不合并预激的患者，在急性期推荐静脉使用β受体阻滞剂，以减慢房颤伴有的快速心室率；对HFpEF患者，可使用非二氢吡啶类CCB，但对于明显充血、低血压或左室射血分数减低的心衰（HFrEF）患者需谨慎（证据级别：B）。
（3）对于心衰不合并预激的患者，推荐静推地高辛或胺碘酮以快速控制心室率（证据级别：B）。对于活动时有症状的患者，在运动时评价心率的控制情况并调整药物治疗，保持心率在生理范围是有意义的（证据级别：C）。
（4）对于HFrEF患者，使用地高辛控制静息心室率是有效的（证据级别：C）。
IIa 类推荐
（1）房颤患者采用地高辛联合β受体阻滞剂（HFpEF患者可联合非二氢吡啶类CCB），对控制静息和运动心率是合理的（证据级别：B）。
（2）当药物治疗不理想或患者不能耐受时，房室结消融联合心室起搏对控制心率是合理的（证据级别：B）。
（3）对于房颤患者，当其他治疗方法不成功或禁忌时，静脉用胺碘酮对控制心率可能有用（证据级别：C）。
（4）当房颤伴有快速心室率，导致或疑似导致心动过速心肌病，通过房室结阻断或节律控制策略对实现心率控制是合理的（证据级别：B）。
（5）慢性心衰患者既往采用心率控制策略，但仍有房颤症状时，使用节律控制策略是合理的（证据级别：C）。
IIb 类推荐
（1）对于单独或联合使用β受体阻滞剂（HFpEF患者可用非二氢吡啶类CCB）或地高辛，仍不能满意控制静息和运动时心率的患者，可以考虑口服胺碘酮（证据级别：C）。
（2）当不能控制心率或怀疑有心动过速心肌病时，可以考虑房室结消融（证据级别：C）。
III 类推荐
（1）当患者未行药物试验实现心室率控制时，不应进行房室结消融（证据级别：C）。
（2）对于失代偿性心力衰竭患者，不应静脉使用非二氢吡啶类CCB或静脉使用β受体阻滞剂和决奈达隆控制心率（证据级别：C）（JAmCollCardiol,;64:e1-76）。
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编辑 王雪萍┆美编 高红果┆制版 张小珍
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