房颤(AF)和心衰(HF)是21世纪新的心血管流行病，那么当房颤合并心衰我们该如何评估处理？在今年的第十三届大连心血管病学术论坛暨第六届中国心力衰竭论坛（CHFS ）上，首都医科大学北京安贞医院的马长生教授针对这一问题为大家进行了解读。
作者：刘迪
来源：医学界心血管频道
1993-澳大利亚住院患者数据库数据显示这间房颤（AF）和心衰（HF）患者住院率分别增加了203%和17%，1/3因HF住院患者合并AF，AF增加HF患者住院时间和死亡率。房颤和心衰相互促进，形成恶性循环：HF是AF住院死亡的首要风险，如果AF负荷和心室率控制不佳将会增加HF。通过CHADS2积分和CHADS2-VASC积分来预测AF患者的HF事件,现阶段CHADS2-VASC评分较常使用。
AF合并HF患者需口服抗凝剂（OAC）抗凝，指南中有对抗凝剂的使用有如下规定。
CHADS2-VASC积分ESC指南AHA/ACC/HRS
≥2华法林/NOAC华法林/NOAC
1华法林/NOAC不抗栓、OAC或阿司匹林
0不抗栓不抗栓
新型口服抗凝药（NOAC）与华法林相比有什么益处？又该在什么时候使用呢？如达比加群、利伐沙班等NOAC与华法林相比，可减少脑出血发生率、安全性也更高。AHA/ACC/HRS指南对NOAC相关内容作了更新。
推荐推荐等级证据级别
CHA2DS2-VASc评分≥2者，应用华法林或NOACⅠB
如INR不能维持与治疗范围，推荐NOACⅠC
在应用NOAC前需评价肾功能，此后根据临床状况评价或至少每年评价一次ⅠB
中重度肾功能不全到CHA2DS2-VASc评分≥2者，可考虑应用较小剂量NOAC抗凝ⅡbC
NOAC不推荐应用于终末期肾病或透析患者ⅢC
达比加群不推荐应用于机械瓣患者ⅢB
对AF合并HF患者的心室率严格控制好，还是宽松控制好呢？研究显示无论是严格控制还是宽松控制，患者主要终点事件的发生率、心衰住院率和生活质量均无显著差异,AF节律控制不优于心室率控制但可使栓塞事件率低。
那么到底怎样降低AF合并HF患者的死亡率和住院率呢？研究显示传统治疗如：β受体阻滞剂不改善AF合并HF患者的死亡率和住院率，地高辛的使用则会增加AF合并HF患者死亡率。而AVN消融联合CRT应用，则会降低AF合并HF死亡率。
关于AF合并HF患者何时使用AVN消融指南有如下推荐：
推荐AHA/ACC/HRS指南
推荐级别证据水平
心室率药物难以控制或不能耐受ⅡaB
疑诊心动过速心肌病，心室率药物难以控制，可考虑AVN消融 起搏ⅡbC
药物治疗前AVN消融控制心室率ⅢC
导管消融优于一些药物的使用：醛固酮受体拮抗剂增加AF伴HF死亡率，碘胺酮增加心衰患者死亡率，决奈达隆是最强的心衰死亡预测因素。在持续性AF伴HF患者治疗中，导管消融优于室率控制：导管消融后患者运动耐量显著提高，BNP水平下降。房颤导管消融可改善心功能，还可改善AF伴HF患者心功能，维持窦律者收缩和舒张功能明显改善，可降低患者的住院率和死亡率。心房纤维化可预测房颤合并心衰预后，进行导管消融后，心衰患者LVEF平均增加11.7&，纤维化轻者情况可得到显著改善。导管消融甚至可“治愈”心衰合并房颤。下面是各指南关于导管消融的建议：
AHA/ACC/HRS
ESC更新
AHA/ACC/HRS更新
推荐
推荐等级
证据水平
推荐等级
证据水平
推荐等级
证据水平
药物无效阵发AF
Ⅰ
A
Ⅰ
A
Ⅰ
A
有症状的持续AF
Ⅱa
A
Ⅱa
A
Ⅱa
A
PAF合并HF，药物无效
Ⅱb
A
Ⅱb
A
-
-
阵发性AF，心率控制无效时在AAD治疗之前直接消融
-
-
Ⅱa
A
Ⅱa
B
（本文为医学界心血管频道原创文章，转载须经授权并注明作者及来源）
如果觉得《房颤合并心衰 怎样进行评估和处理？》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
