心房颤动（房颤）与心力衰竭（心衰）存在相同的危险因素，二者常共同存在，相互影响。导管消融治疗房颤已有明确的临床效果，近年来有大量研究显示在房颤合并心衰患者的治疗中，射频消融无论是与传统药物治疗（节律与心率控制药物）相比，或是与房室结消融合并双室起搏相比，均可显着提高患者心功能及生活质量；冷冻球囊消融也可降低房颤负荷，改善患者心功能，导管消融术有望成为房颤合并心衰患者的一线治疗方式。
一、射频消融治疗房颤合并心衰
1.1 射频消融与控制心率药物比较
CAMERA-MRI研究将66例持续性房颤合并左室收缩功能障碍患者（LVEF≤45%，NYHA≥II级）随机分为射频消融组与室率控制组，随访6个月发现射频消融组LVEF提高程度更为显着，且左室舒张末期内经，左房内径，NYHA分级及脑型利钠肽（BNP）均显着低于室率控制组[1]。
Halabi等通过荟萃分析（纳入4项研究，224例房颤合并心衰患者）除证明射频消融较控制心率心功能及生活质量提高更为显着外，且不增加不良事件发生风险（死亡、心肌梗死、颅内出血、缺血性脑卒中等）[2]。
这些研究肯定了射频消融在房颤合并心衰中节律控制的价值，其临床效果优于心率控制。且在房颤患者中一旦发现心衰应尽早行射频消融术以防止LVEF进一步下降而增加主要心血管不良事件发生风险。
1.2射频消融与控制节律药物比较
胺碘酮是房颤人群控制节律的主要药物。
AATAC多中心随机对照研究对203例房颤合并心衰患者平均随访24个月，研究发现消融复律组窦律维持率显着高于胺碘酮组（70%vs34%，P<0.001），且肺静脉附加左房后壁隔离较单独肺静脉隔离成功率更高，消融复律组LVEF、6分钟步行距离、生活质量显着高于胺碘酮组，再入院率与死亡率也显着低于胺碘酮组（均为P<0.05）[3]。
最近Chen等荟萃分析显示在持续性房颤合并心衰患者中，射频消融复律与药物复律相比可显着改善LVEF（提高7.72%，P<0.00001）及生活质量，有望成为房颤合并心衰患者一线治疗方案[4]。
节律控制在房颤合并心衰患者中有重要价值，而射频消融无论是改善心功能及生活质量方面，或是降低房颤复发率、再入院率及死亡率方面，均显着优于药物复律。
1.3射频消融与房室结消融 双心室起搏比较
对于房颤合并心衰患者，房室结消融合并双室起搏有一定价值。
PABA-CHF研究对比了其与肺静脉隔离临床效果，将81例房颤合并心衰药物无应答患者随机分为肺静脉隔离组与房室结消融 双心室起搏组，平均随访6个月，停用抗心律失常药物后肺静脉隔离组窦律维持率约为71%，两组基线资料无显着差别，但6月后肺静脉隔离组较房室结消融 双心室起搏组生活质量明显改善、6分钟步行距离明显延长（340m vs 297 m, P<0.001），LVEF显着提高（35%vs 28%,P<0.001），此外肺静脉隔离组中非阵发性房颤患者较阵发性房颤患者获益更为显着[5]。
虽然房室结消融合并双室起搏在房颤合并心衰患者中有一定应用价值，但射频消融肺静脉隔离临床效果更优。
二、冷冻球囊消融治疗房颤合并心衰
最近Pruszkowska等对冷冻球囊消融在房颤合并心衰患者中的安全性有效性进行研究，其将89例房颤患者分为合并心衰组（30例）与对照组（59例），均采用冷冻球囊肺静脉隔离，房颤合并心衰组术后6月、1年、625天心衰组窦律维持率分别为70%、43%、10%，虽然房颤复发率较高，但6月后房颤负荷较术前明显降低（18.5%vs52.9%,P=0.001）,且NYHA心功能分级、房颤症状评分及LVEF均显着改善（均为P<0.001），两组并发症并无显着差别[6]。此研究提示冷冻球囊消融肺静脉隔离在房颤合并心衰患者中对于降低房颤负荷及提高心功能有较好效果，但目前关于相关研究较少，需要大量本临床研究验证冷冻球囊消融在房颤合并心衰患者中的应用价值。
综上，房颤与心衰存在共同的病理生理机制和危险因素，二者常同时存在，节律控制在房颤合并心衰患者中有重要的临床价值，而导管消融是维持窦律最有效的治疗方式。此外，大量多中心随机对照研究表明射频消融与传统治疗相比可显着改善心功能，提高生活质量，并降低再入院率及死亡率，有望成为一线治疗方式。冷冻球囊消融也可改善临床预后，但仍需大量本研究进一步证实。
参考文献：
[1]PrabhuS, Taylor A J, Costello B T, et al. Catheter Ablation Versus MedicalRate Control in Atrial Fibrillation and Systolic Dysfunction: TheCAMERA-MRI Study [J]. J Am Coll Cardiol, , 70(16):1949-61.DOI:10.1016/j.jacc..08.041.
[2]AlHalabi S, Qintar M, Hussein A, et al. Catheter Ablation for AtrialFibrillation in Heart Failure Patients: A Meta-Analysis of RandomizedControlled Trials [J]. JACC Clin Electrophysiol, , 1(3):200-9.DOI:10.1016/j.jacep..02.018.
[3]DiBiase L, Mohanty P, Mohanty S, et al. Ablation Versus Amiodarone forTreatment of Persistent Atrial Fibrillation in Patients WithCongestive Heart Failure and an Implanted Device: Results From theAATAC Multicenter Randomized Trial [J]. Circulation, , 133(17):1637-44.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019406.
[4]ChenC, Zhou X, Zhu M, et al. Catheter ablation versus medical therapy forpatients with persistent atrial fibrillation: a systematic review andmeta-analysis of evidence from randomized controlled trials [J]. JInterv Card Electrophysiol, , 52(1):9-18.DOI:10.1007/s10840-018-0349-8.
[5]KhanM N, Jais P, Cummings J, et al. Pulmonary-vein isolation for atrialfibrillation in patients with heart failure [J]. The New Englandjournal of medicine, , 359(17):1778-85.DOI:10.1056/NEJMoa0708234.
[6]PruszkowskaP, Lenarczyk R, Gumprecht J, et al. Cryoballoon ablation of atrialfibrillation in patients with advanced systolic heart failure andcardiac implantable electronic devices [J]. Kardiol Pol, , 76(7):1081-8.DOI:10.5603/KP.a.0068.
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