蛛网膜下腔出血是常见的出血性卒中之一，发病率为1/10万～27/10万人年。不同地区发病率不同，女性发病率高于男性，并且随着年龄的增加而风险增加，中国人群蛛网膜下腔出血年发病率在各个地区也不一致，在南北地区的发病率普遍较高。
临床诊断与评价
1.临床评估流程
1.1 临床及影像学诊断
推荐意见：
突发的迅速达到顶峰的剧烈头痛应谨慎鉴别SAH（I类推荐，B级证据）。
怀疑SAH患者应首选CT平扫检查，若CT检查阴性应行腰椎穿刺进一步检查（IIa类推荐，B级证据）。
1.2 病因筛查
推荐意见：
SAH病因诊断的首选检查方式是CTA，因此建议急诊应配备CTA（I类推荐，B级证据）。
不能行头颅CTA的患者，可依次选用增强MRA、3D TOF MRA检查，对于疑似动静脉畸形引起SAH的患者，应加做磁共振的SWI加权（IIa类推荐，B级证据）。
CT检查阴性或者可疑阳性的SAH患者，在脑脊液检查未能明确诊断时，行磁共振成像（FLAIR序列、质子密度成像、DWI、梯度回波序列或磁敏感加权成像）检查可能是合理的（IIa类推荐，C级证据）。
DSA可作为探查SAH患者病因诊断的金标准，也进一步用于评估治疗，如介入治疗或者评估手术（IIa类推荐，B级证据）。
首次造影阴性患者发病1~6周后，可考虑再次行DSA检查（IIa类推荐，C级证据）。
1.3 临床症状评价
临床症状评价1：Hunt-Hess量表
注：如患者有严重全身疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及动脉造影上有严重血管痉挛，则评级要加一级。
临床症状评价2：WFNS分级
影像学评价1：Fisher分级
影像学评价2：改良 Fisher分级
影像学评价3：Claassen分级
1.4 严重程度评价
推荐意见：
使用临床分级系统如Hunt-Hess 量表、WFNS分级等对蛛网膜下腔出血的患者进行临床严重程度及预后评估（I类推荐，B级证据）。
使用影像学分级量表对患者的迟发型脑梗死及血管痉挛风险进行评估，可选用较为简易的Fisher分级或改良Fisher分级（IIb类推荐，B级证据）。
急性期管理
2.1 医疗机构的学科配置及转运
推荐意见：
蛛网膜下腔出血患者应尽可能到有丰富诊疗经验的卒中中心救治，可降低患者的死亡率（IIa类推荐，B级证据）。初级卒中中心若诊断为SAH且怀疑合并动脉瘤的患者，Hess-Hunt3分以上或WFNSIV~V级以上应积极转运至就近具有手术和/或介入条件的综合卒中中心进行病因治疗（IIa类推荐，B级证据）。
综合卒中中心需要配备神经外科医师、神经介入医师、神经重症医师，并能够提供神经重症监护及生命支持治疗（IIa类推荐，B级证据）。
2.2 血压管理
推荐意见：
急性期SAH降压幅度尚无确定的循证证据支持，但收缩压降至160 mmHg以下，并维持平稳是合理的（IIa类推荐，B级证据）。但使血压〱130 mmHg可能有害（III类推荐，B级证据）。
静脉予以尼卡地平等钙通道阻滞剂或拉贝洛尔等β受体阻滞剂维持恰当的血压水平（I类推荐，B级证据）。
保持大便通畅，避免用力及过度搬动，可能减少血压波动（I类推荐，C级证据）。
2.3 血糖管理
推荐意见：
蛛网膜下腔出血患者发生高血糖，与预后不良及死亡率增加相关（IIb类推荐，A级证据）。但严格地控制血糖并不会改变最终结局，应避免低血糖（IIb类推荐，B级证据）。
2.4 头痛管理
推荐意见：
应积极预防血管痉挛及再出血，对于剧烈头痛的患者应该积极对症治疗（I类推荐，C级证据）。
2.5 预防再出血及止血治疗
2.5.1 动脉瘤SAH的手术或介入治疗
介入治疗
手术治疗
2.5.2 药物治疗
抗纤维蛋白溶解药物
推荐意见1——手术或介入治疗：
对大部分破裂动脉瘤患者，通过介入治疗或开颅手术对动脉瘤进行干预应尽早（发病72 h内），以降低再出血风险（I类推荐，B级证据）。
手术方案应根据患者实际情况由经验丰富的神经外科医师和神经介入医师共同讨论确定（I类推荐，C级证据）。
对于同时适合介入治疗和开颅手术的动脉瘤患者，有条件者可首选介入治疗（I类推荐，A级证据）。尤其是年龄>70岁，Hunt-Hess分级4~5级的患者，首选介入治疗（IIa类推荐，B级证据）。
对于年轻、血肿占位效应明显且颅内高压的患者，若累及大脑中动脉、胼周动脉，或瘤体发出分支血管的动脉瘤，可开颅手术治疗（（IIb类推荐，B级证据）。
推荐意见2——药物治疗：
抗纤维蛋白溶解药物虽能降低动脉瘤性SAH后再出血的风险，却不能提高患者的总体预后。若患者有显着的再出血风险，又不可避免地需延迟动脉瘤鼻塞治疗，且无绝对禁忌症时，可应用氨甲环酸或氨基己酸进行短期治疗（小于72 h），以降低SAH再出血的风险（IIa类推荐，C级证据）。
不推荐适用于已行动脉瘤外科夹闭或介入填塞的患者（III类推荐，C级证据）。
并发症管理
2.6 并发症管理1
神经系统并发症管理：
颅高压、脑积水及继发性认知功能障碍
脑血管痉挛与迟发型脑梗死（DCI）
SAH继发癫痫
2.6.1.1 颅高压、脑积水及继发性认知功能障碍
推荐意见：
临床存在颅内压增高症状的患者可使用甘露醇、高渗盐水等渗透性脱水剂治疗（IIb类推荐，B级证据）。
临床存在意识障碍且影像学证实急性脑室积水的患者，应及时行脑室外引流治疗（I类推荐，A级证据），亦可积极实施腰椎穿刺放脑脊液或持续腰大池引流治疗（I类推荐，A级证据）。
2.6.1.2 脑血管痉挛与迟发型脑梗死
推荐意见1：
推荐入院后早期口服或静脉应用尼莫地平（I类推荐，A级证据）。
使用他汀类药物对预防迟发性脑梗死具有显着疗效，故推荐早期应用他汀类药物（IIa类推荐，A级证据）。
法舒地尔在治疗脑血管痉挛的效果上可能优于尼莫地平，因此对于发生脑血管痉挛的患者，可使用法舒地尔替代尼莫地平（IIa类推荐，B级证据）。
腰穿大量脑脊液置换可以显着降低患者迟发性脑血管痉挛及迟发性脑梗死的发生率，并改善已发生CVS患者的治疗效果（IIa类推荐，B级证据）：持续腰大池引流在脑血管痉挛及迟发性梗死的预防和治疗方面较腰穿脑脊液置换更优（IIa类推荐，C级证据）。
推荐意见2：
克拉生坦可以显着降低脑血管痉挛的发生率，但使用时需关注其发生肺部并发症、贫血、低血压等不良反应的风险（IIb类推荐，B级证据）。
对于脑血管痉挛高危人群，可考虑在常规治疗基础上加用替拉扎特（IIb类推荐，B级证据）。
硫酸镁、西洛他唑、依达拉奉、低分子肝素、氟桂利嗪、奥扎格雷、前列地尔等药物也可用于脑血管痉挛及迟发性梗死的预防和治疗（IIb类推荐，B级证据）。
病程中较高的血红蛋白水平预示着更好预后，但不推荐常规输注袋装红细胞（IIb类推荐，B级证据）。
对于严重的脑血管痉挛，可考虑采用球囊血管成形术（IIb类推荐，B级证据）。
2.6.1.3 SAH继发癫痫
推荐意见：
不推荐常规预防性应用抗癫痫药物，可能会增加脑血管痉挛、迟发性梗死及神经功能恶化的发生率（III类推荐，A级证据）。
对于合并动脉瘤的SAH患者，如存在癫痫高危因素（如外侧裂出血或者凸面SAH），若无禁忌症，选择介入栓塞治疗而不是手术夹闭治疗是合理的（IIa类推荐，B级证据）。
对于SAH继发癫痫患者，可长时程抗痫预防治疗（IIa类推荐，B级证据）。
2.6 并发症管理2
非神经系统并发症管理：
非特异性并发症：肺炎、下肢深静脉血栓。
其他特殊并发症：顽固性低钠血症（高耗盐综合征）、抗利尿激素异常分泌综合征、急性糖皮质醇缺乏、肺水肿、特发性心包积液等。
推荐意见1：
蛛网膜下腔出血患者发生肺炎，与预后不良及死亡率增加相关（IIa类推荐，B级证据）。
高龄、癫痫持续状态、临床分级较重、需要呼吸机辅助通气的患者，发生肺炎的风险较高（IIb类推荐，B级证据）。若无禁忌证，预防性抗生素治疗可能是有效的（IIb类推荐，C级证据）。
蛛网膜下腔出血患者易发生无症状深静脉血栓，且与预后不良及住院时间延长相关（IIa类推荐，A级证据）。
推荐意见2：
合并动脉瘤手术、男性、长期卧床及SAH症状重等SAH患者，发生DVT的风险较高（IIa类推荐，B级证据）。若无禁忌证，予以皮下或静脉注射肝素预防性抗凝治疗可能是有效的（IIb类推荐，B级证据）。
不推荐常规高血容量、升高血压计血液稀释（3H）疗法，仅低血容量的患者可能获益（III类推荐，B级证据）。
对于合并顽固性低钠血症、SIADH/CSW的患者需留置中心静脉监测、缓慢补钠、限制补液量（IIb类推荐，C级证据）。
本文内容来源于《中国脑血管病临床管理指南》第六章：蛛网膜下腔出血临床管理。撰写组人员（按姓氏笔画排序）组长：董强副组长：顾宇翔联络人：董漪组员：李琦谷鸿秋 倪伟 郭珍妮
排版 | 董晓慧
审校|宋道宇
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