导语
维持性血液透析过程中，动静脉内瘘渗血是护理工作中经常面对的问题，若不及时发现、妥善处理，会给患者带来血液的丢失，增加感染机会，反复渗血还会影响动静脉内瘘的使用寿命。
案例介绍：
患者女，透析中爱动（翻转身体，抓痒），自体动静脉内瘘，患者血管条件差，行绳梯穿刺，近期穿刺顺利。今日入透析室常规进行透析，上机时穿刺静脉端血管时进针困难，未见回血，回撤穿刺针，调整穿刺针方向，见回血后固定针柄，予以“U形”＋环形缠绕固定。上机后血流量240ml/min，静脉压150mmHg左右，未出现肿胀或疼痛不适，予以继续观察。
30min后静脉压上升至160~180mmHg波动，责任护士遂停泵予以转动针头180°，静脉压下降至150左右，责任护士调整穿刺针后没有重新更换胶布进行固定，继续透析，上机2小时后，患者发现AVF静脉端针眼处渗血严重，逐喊护士，责任护士赶到患者床旁后发现静脉穿刺针针眼处有渗血，治疗巾部分浸湿，目测有5-10ml出血量，责任护士在床旁及时行紧急处理。
责任护士取无菌纱布一块，从边缘剥离出3-8根无菌纱布丝，搓成一根小系绳，将线绳垂直向上对折，一手固定针柄，一手将线绳拧成麻花状，待穿刺针被线绳严密包绕后，将细绳朝进针方向拉紧用胶布固定到皮肤上，针眼处以邦迪医用创可贴覆盖。患者静脉端再无渗血，透析过程顺利，共透析4小时。
原因分析：
1.在给患者行穿刺的时候，穿刺不成功后重新进行穿刺，给后面的脱针埋下隐患，此为穿刺技巧不熟练。
2.静脉调针并未解决问题，静脉压仅是少许下降。
3.静脉调针后，未更换新胶布进行重新粘贴，由于夏日天气炎热出汗，反复使用的胶布粘黏性更低，固定不到位。
4.护士责任心不到位，未做到常规1小时或高危患者30分钟一巡视，观察穿刺针情况。
经验分享：
1.提高穿刺技术，提高穿刺成功率，避免局部反复穿刺。透析结束回血时，尽量使用密闭式回血，增加血流量，促进内瘘扩张成熟。
2.采用各种方法降低静脉压，穿刺针妥善固定，随时调整穿刺针的深度和针尖位置，防止管路受压和曲折，保持静脉管路回流通常。嘱患者平卧位或半卧位，避免穿刺肢体受压。不要在动脉瘘口处穿刺，如必须穿刺，应避开上次的穿刺点。
3.反复调针会造成针眼变大，增加渗血风险，同时静脉压上升，有可能造成静脉针后退现象，遇到此种情况应对静脉针柄进行定位，加强巡视，以及时发现静脉针是否有后退现象，及时止损。
同时，调针后应该使用新的胶布进行固定，保证胶布的粘黏性提升穿刺针固定安全的有效措施，这也提示我们对于较易出汗的患者，必要时应该为其擦拭干穿刺部位的汗渍再用新胶布进行粘贴固定。同时推荐使用“U形固定”，经临床使用证实，此种方法和较之前的蝶形固定的安全性比一般的横向叠加粘贴固定要高。但我们为了安全，更是做了“U性固定＋环形固定”，能有效的降低躁动患者脱针的风险。
4.提倡“环臂”固定法，夹子统一位置，管路疏松固定。一定明确夹子统一放在固定的位置，避免问题发生时（需紧急阻断时）现找夹子，同时更应该明确告知患者，治疗过程中穿刺手臂的注意事项，避免随意、过度移动导致意外（血肿、渗血、脱针等）。
5.全程可视范围进行监测。当治疗过程中，护士一般每半小时或一小时巡视一次，而这半小时之间可能会发生任何问题。当患者的通路在我们视线可见范围时，有情况（渗血、针脱出等）护士可以立刻反应，同时患者也可观察到自己的情况有无变化而及时通知。
总结分析：
动静脉内瘘是长期维持性血液透析患者进行血液透析的必需条件。长期反复穿刺一方面导致穿刺处皮肤组织逐渐被增生的结缔组织取代，皮肤缺乏弹性；另一方面造成血管壁损伤或纤维化，血管壁弹性差；动静脉内瘘是指临近的动静脉通过外科手术建立起来的血流通道，经过这个通道动脉血转流至静脉，即静脉血管动脉化，血流速度的加快与血管内压力的增高有助于血液自针眼渗出。
渗血时以拧成麻花状的无菌线绳，紧紧围绕在穿刺针进针处，堵塞皮肤与穿刺针之间的空隙，防止血液渗出；同时使流经此处的血流受阻，逐步形成凝块，阻塞出血部位，达到止血的目的。包绕于穿刺针进针处的无菌线绳拉紧后对穿刺局部所产生的压力可起到压迫止血的作用；邦迪医用创可贴吸收垫上含苯扎氯铵，有消炎止血作用。
来 源 / 华医护事
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