作者：王延婷、尹帅
单位：吉林大学中日联谊医院超声科【病例】患者男性，58岁，因间断右上肢麻木3周入院。既往：高血压病史；2型糖尿病病史5年。【体格检查】血压175/94mmHg，心率62次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，神清，言语笨拙，双侧眼球活动自如，对光反射良好，四肢肌力及肌张力正常，双侧腱反射对称引出，深浅感觉正常，病理征未引出，无项强，克氏征阴性。【生化检查】空腹血糖：12.0mmol/L，糖化血红蛋白：7.9%，甘油三酯：22.58mmol/L，总胆固醇：7.61mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.66mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：4.0mmol/L ，尿糖：2+。【临床初步诊断】脑梗死；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病【经颅多普勒超声（TCD）检查】双侧大脑中动脉血流速度不对称，左侧大脑中动脉血流速度（Vs：40cm/s，Vd：17cm/s）明显慢于右侧大脑中动脉（Vs：80cm/s，Vd：33cm/s），仅为其流速的50%；同时慢于同侧大脑前动脉（Vs：86cm/s，Vd：37cm/s）及大脑后动脉（Vs：161cm/s，Vd：76cm/s），发生血流次序改变（正常血流次序为：大脑中动脉>大脑前动脉>大脑后动脉），且血流信号延续性差，难以向远处延伸。左侧大脑后动脉血流速度明显增快（Vs：161cm/s，Vd：76cm/s），约为对侧流速（Vs：40cm/s，Vd：17cm/s）的四倍，频谱形态大致正常，考虑为代偿。左侧大脑前动脉血流速度（Vs：86cm/s，Vd：37cm/s）虽仍在正常范围，但明显快于右侧（Vs：44cm/s，Vd：17cm/s）。右侧大脑前动脉、后动脉血流速度及频谱形态均大致正常。双侧眼动脉、颈内动脉虹吸段血流速度及频谱形态均大致正常。双侧椎动脉及基底动脉血流速度及频谱形态均大致正常。【超声提示】左侧大脑中动脉闭塞可能性大。
【其他相关检查】心电图检查：窦性心律 QRS电轴不偏 正常心电图心脏彩超示：左房增大；左室肥厚；二尖瓣轻度反流；左心室收缩功能测值正常，舒张功能测值减低；附壁未见明确血栓回声颈部血管超声示：颈动脉硬化，多发斑块形成头部CT：影像表现：左侧额叶、顶叶、基底节、放射冠、半卵圆中心可见片状、斑片状低密度影，边界不清，最大截面约4.3cm×2.7cm，CT值约14HU，左侧侧脑室受压变窄；余脑实质密度均匀，未见明显异常密度影。余各脑室大小，形态正常，各脑池、脑沟、脑裂未见异常。中线结构居中，无移位。诊断意见：左侧额顶叶、基底节、放射冠、半卵圆中心区脑梗死可能性大。
头部核磁共振血管造影（MRA）：影像表现：左侧大脑中动脉未见显示，右侧大脑前动脉（A1段）管腔纤细，右侧大脑后动脉起源于同侧颈内动脉，余颈内动脉颅内段、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉，前后交通动脉及各分支显影清晰，管壁尚光滑。诊断意见：左侧大脑中动脉闭塞；右侧胚胎型大脑后动脉；右侧大脑前动脉A1段管腔纤细
【分析与讨论】颅内动脉狭窄是亚洲患者缺血性脑卒中的重要原因，其中以大脑中动脉（Middle Cerebral Artery，MCA）狭窄和闭塞最为多见[1,2]。因MCA解剖位置深、转角大且穿支动脉呈直角发出等原因导致血流紊乱，进而由层流变为湍流，易使血管内膜受损，血小板聚集和脂质沉积，从而形成动脉粥样硬化斑块[3]。MCA闭塞分为急性和慢性进展性，急性闭塞常由于心源性栓子或颈动脉不稳定动脉粥样硬化斑块脱落造成动脉-动脉栓塞而引起。而慢性进展性MCA闭塞常由于动脉粥样硬化进一步发展所致。常见的危险因素包括吸烟、高血脂、高血压、糖尿病等。本例患者无心律失常，无附壁血栓，但存在长期高血压病、糖尿病和高脂血症这些动脉粥样硬化的高危因素，结合其临床表现及影像学检查考虑为慢性进展性MCA闭塞。慢性进展性MCA闭塞常见的TCD表现为①病变侧大脑中动脉M1段深度范围，可探及“低平血流信号”（Vs<50cm/s），且血流信号延续性差，难以向远端延伸；②当MCA发生慢性闭塞时，大脑前动脉（Anterior Cerebral Artery，ACA）A1段和（或）大脑后动（Posterior Cerebral Artery，PCA）P1、P2段血流速度可代偿性增快，快于同侧的大脑中动脉，发生血流次序改变。因MCA位于Willis环之外，闭塞后不能通过Willis环建立一级侧支代偿，主要通过病变侧ACA-MCA软脑膜吻合支和（或）PCA-MCA软脑膜吻合支供应缺血区域[4]。本例患者大脑后动脉血流速度明显增快，血流速度约为对侧流速的4倍，考虑PCA-MCA软脑膜吻合支开放。核磁共振血管成像（Magnetic Resonance Angiography，MRA）在脑血管病变的临床诊断中占有极其重要的位置，在本病例中直观的显示了大脑中动脉闭塞的部位，但却无法测量各血管血流速度，进而难以评价侧支循环开放情况及血管代偿能力。另外，MRA检查时间长，价格昂贵，对于急重症的患者以及日后随访依从性较差。TCD作为诊断脑血管疾病的一种常见检查手段，通过测量各血管的血流速度，判断病变的脑血管及病变程度；通过对比病变侧与健侧各血管的流速，间接反映脑血流量，进而评价侧支循环代偿的程度，为临床提供了相应的客观参数，这对评估脑组织缺血程度具有不可估量的意义。本病例应用TCD诊断大脑中动脉闭塞与MRA一致。且本技术具有无创、价廉、实时动态及机器便携等优点，能够实现床旁操作及术中监测，可以广泛应用于各类脑血管狭窄患者的日后随访。经颅彩色多普勒超声（Transcranial Color Doppler,TCCD）将二维灰阶与多普勒显像相结合，不仅可以显示频谱，还可以直观颅内结构和血管的彩色血流信号，对血管病变定位更准确（明确狭窄或闭塞的部位）。TCD虽然没有二维及彩色图像，但所需的声窗小，穿透性较TCCD更好，在颞窗穿透较差的患者TCD更具有优势，因而二者结合可以进一步提高临床诊断的准确率。【参考文献】1.高山, 黄家星, 黄一宁, 等.动脉粥样硬化性大脑中动脉狭窄梗死的发病机制.中华神经内科杂志, , 36:155-157.2.WongKS , HuangYN , GaoS etal.Intracranialstenosis in Chinese patients with acute stroke.Neurology, 1998,50：812-813.3.唐小平. 综合磁共振成像技术评估大脑中动脉粥样硬化性狭窄缺血性脑卒中临床风险[D].南昌大学,.4.韩佳霖，惠品晶，郑园园等.超声评估大脑中动脉慢性闭塞患者侧支循环的临床意义[J].中华医学超声杂志(电子版),,15(9):654-660.
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