老陶说健康 第一八〇期----第四章 神经系统

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第四十讲 脑血管病（二）

重点内容：什么是短暂脑缺血发作（TIA）？简述TIA的病因有哪些。TIA是一个独立的疾病吗？TIA的主要发病机制是什么？分别简述血液动力学性远端低灌注型TIA、微血栓-栓塞型TIA的发生机制。在TIA的诊断中，为什么了解TIA发作的临床症状尤为重要？TIA的临床表现主要取决于什么？90%的TIA发生在什么动脉系统？除颈内动脉系统外，其他的TIA主要发生在什么动脉系统？TIA临床表现总的特点是什么？颈内动脉系统TIA主要表现有哪些？椎-基底动脉系统TIA主要表现有哪些？在颈内动脉系统TIA、椎-基底动脉系统TIA中，哪类型更多导致脑梗死？约多少TIA患者一年内进展为脑卒中？简述TIA短期内发生脑卒中风险预测的ABCD2评分系统。TIA患者易发生心血管事件吗？TIA辅助检查的原则是什么？TIA患者应积极住院进一步检查、评估、治疗吗？为什么对血液动力学性远端低灌注型TIA患者进行降压治疗应特别谨慎？哪些因素视为TIA发生卒中的危险因素，并应积极干预？

短暂脑缺血发作（TIA）是因脑血管病变引起的突发性、短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍。临床症状一般持续10～20分钟，多在1小时内缓解。不遗留神经功能缺损症状。常规CT、MRI检查无责任病灶。

病因：1、血管病变：动脉粥样硬化最常见，其次是高血压病伴发脑小动脉硬化。另外，各种血管炎、血管发育异常、夹层动脉、医疗操作所致血管损伤、锁骨下动脉盗血综合征等。2、血液成分异常：红细胞、血小板、胆固醇、纤维蛋白原等含量增加及白血病、异常蛋白质血症、高脂蛋白血症，血液黏稠度增加，易在血管狭窄处形成血栓。3、血液中各种栓子心脏附壁血栓脱落、动脉粥样斑块破碎脱落、气体栓子、脂肪栓子等，造成一过性脑栓塞。4、血液动力学异常：当血压过低或过高、血管狭窄时，脑血管自动调节障碍，脑局部血液供应发生短暂障碍。

TIA是一个有着不同病因和机制所导致的临床综合征，不是一个独立的疾病。一般认为其主要的发病机制为：血流动力学性远端低灌注和微血栓栓塞。

血液动力学性远端低灌注型TIA是在动脉严重狭窄的基础上，血压波动导致的动脉远端一过性脑供血不足。当血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生，血压升高脑灌注恢复时症状即缓解。微血栓-栓塞型TIA的栓子的来源可以是心脏附壁血栓脱落、也可以大动脉粥样斑块破碎脱落的微小栓子、或气体栓子、脂肪栓子等栓塞脑远端动脉，如果栓塞动脉的栓子很快发生自溶，即表现为短暂神经功能缺失症状。

TIA患者的就诊往往是发病后的缓解期或间隙期，没有阳性体征，常规CT、MRI检查无责任病灶，诊断通常依靠患者对疾病发作情景的回顾。因此，了解TIA发作的临床症状尤为重要，其临床表现主要取决于所累及的动脉血管，约90%的TIA发生在颈内动脉系统，其他发生在椎-基底动脉系统、或两者兼而有之。

TIA临床表现总的特点是：起病突然、持续时间短（一般持续几分钟至1小时，多持续2～15分钟）、可反复刻板发作，能完全缓解。

颈内动脉系统TIA主要表现为：对侧偏瘫或偏身感觉障碍，失语、失用和或意识模糊，同侧眼视力障碍，同侧血管性头痛等。

椎-基底动脉系统TIA主要表现为：肢体麻木、无力或瘫痪（跌倒发作）、共济失调、构音障碍、吞咽困难、枕部头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、急性耳聋、意识障碍或昏迷、复视、视野缺损、皮层盲、健忘等。

椎-基底动脉系统TIA有可能是非刻板发作，每次发作形式不同或在同样背景下有所变化。相对颈内动脉系统TIA，其持续时间较长，且多导致脑梗死。

TIA是缺血性脑卒中最重要的危险因素之一，约1/3的TIA患者一年内进展为脑卒中。

关于TIA的短期内发生脑卒中的风险预测尚在不断探索研究中，目前多采用的ABCD2评分系统具有较高的准确率。年龄＞60岁 1分；收缩压＞140mmHg或舒张压＞90mmHg 1分；临床症状单侧肢体无力 2分，不伴有无力的言语障碍 1分；症状持续时间＞60分钟 2分，持续时间在10～59分钟 1分；有糖尿病史 1分；总分7分。0～3分：脑卒中低危风险；4～5分：中危风险；6～7分：高危风险。

TIA不仅易发生脑卒中，也易发生心血管事件（心肌梗死、猝死等）。

TIA辅助检查的原则是：应与脑梗死一样，进行充分的影像学和实验室方面的检查评估，确定相关的危险因素，采取相应的个体化治疗和预防措施。

TIA是神经内科急诊，应积极住院进一步检查、评估、治疗，尤其是脑卒中的高危患者。

TIA的溶栓、降压治疗等尚存在许多争论，但对血液动力学性远端低灌注型TIA患者进行降压治疗应特别谨慎，因为不适当的降压治疗反而会加重症状，甚至导致缺血性梗死。

以下因素视为TIA发生脑卒中的危险因素，应积极干预：高血压、吸烟（含被动吸烟）、糖尿病、房颤、其他心脏病（冠心病、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病、心衰等）、无症状性颈动脉狭窄、血脂异常、长期口服避孕药、绝经后激素替代治疗、缺乏体育活动、肥胖、体内脂肪分布异常、酗酒。

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