目前，全球估计有1．7亿左右糖尿病患者，到2030年患者总数可能翻倍，在糖尿病患者中肾脏病的发病率为6．5％一42％。但是在诊治糖尿病并发慢性肾脏病患者时，肾内科和内分泌科医师往往只侧重各自的专科情况，缺乏统一的认识而导致诊治的延误。鉴此，美国肾脏病基金会制定了糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南，发表在《美国肾脏病杂志》2月增刊上。指南制定委员会主席由Robert G．Nelson和Katherine R．Tuttle两位专家共同担任。该指南统一了肾脏病和糖尿病领域的认识，是第1个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南，强调了慢性肾脏病患者的血糖控制和糖尿病一般治疗，增加了血压、血脂和营养领域的最新研究结果，且提出了特殊人群，如孕妇、儿童等的临床实践指南。
与以往的KDOQI其它指南一样，美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南包括前言、临床实践指南、临床实践推荐以及进一步研究内容推荐。临床实践指南中，有循证医学支持的11条指南，包括糖尿病及慢性肾脏病的筛查和诊断、血糖控制、血压控制、血脂调节及营养调控5个方面；临床实践推荐中，含无确切循证医学证据支持的12条建议，包括白蛋白尿的治疗、多途径干预治疗、特殊人群指南和患者的自我控制行为。下文介绍该指南，并简介相应指南的背景及立论依据。
一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断糖尿病并发慢性肾脏病不仅仅包括糖尿病肾病，还包括其它原因引起的慢性肾脏病。在诊断还不明确时，对糖尿病并发慢性肾脏病患者的评估应该包括肾脏病的病因诊断。
1．糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。1型糖尿病在确诊5年后进行初筛。新诊断的1型糖尿病患者常有急性代谢紊乱所致的暂时性白蛋白尿增多，但血糖控制后尿白蛋白水平回到正常。大量纵向队列研究结果发现在发病5年后微量白蛋白尿的发生率急剧增加，因此1型糖尿病患者可以在发病5年后开每年筛查。2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。UKPDS研究发现新诊断的2型糖尿病患者中，6．5％尿白蛋白浓度超过50 mg/L，且2型糖尿病患者在确诊之前的平均血糖增高时间为8年，因而对2型糖尿病确诊时筛查糖尿病肾病十分必要。筛查内容包括检测随机尿白蛋白/肌酐(ACR)和血清肌酐，并估算肾小球滤过率(eGFR)。
2．ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来3—6个月收集2次晨尿标本重复检测。微量白蛋白尿ACR为30—300 mg/g，大量白蛋白尿ACR>300 mg/g，3次标本检测结果有2次达到标准则可确诊。工作组推荐晨尿为最佳检测标本。影响尿白蛋白的因素很多：代谢紊乱(酮症、高血糖)和血流动力学因素(体育运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染)等，因此多数学者推荐以3次检测结果作为确诊依据，且尿样均应取自晨尿。微量白蛋白尿筛查流程见图1。
3．糖尿病肾病的诊断：大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变，或1型糖尿病病程超过且出现微量白蛋白尿时大多可诊断为糖尿病肾病。但出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病：(1)无糖尿病视网膜病变；(2)GFR很低或迅速降低；(3)蛋白尿急剧增多或肾病综合征；(4)顽固性高血压；(5)尿沉渣活动表现；(6)其它系统性疾病的症状或体征；(7)ACEI或ARB开始治疗后2—3个月内GFR下降超过3O％ 。
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