青光眼是目前世界上最主要的不可逆致盲眼病，是全球范围内致盲的首位原因。青光眼的发生和眼压、遗传、家族史等多种因素有关，其治疗手段有药物、激光和手术等多种手段，其中，药物治疗是最重要和基础的手段。
面对青光眼患者，要了解患者的体质差异、病情差异以及相关生理病理的差异，对患者进行个体化用药，力争将药物的治疗效果发挥最大而不良反应降低。进行个体化用药，首先要了解常用的抗青光眼药物的种类、作用机制及特点等，目前的青光眼类药物包括以下几类。
青光眼的主要致盲原因是视神经的损伤，其中，眼压是唯一已知的，也是唯一可被有效控制的导致视神经损伤和视野丢失的危险因素。因此，目前的青光眼药物治疗主要临床目标是降眼压。
全身用药
高渗脱水剂
高渗脱水剂包括静脉注射和口服制剂2种，静脉注射制剂主要为甘露醇，口服制剂主要为甘油。
甘露醇：快速降压
甘露醇经静脉注射后，可以迅速提高血浆渗透压，起到快速降压效果。一般使用的剂量为250 ml或500 ml。约10～30分钟可以起效，1～2小时达到最高水平，作用效果可维持3～4小时。该药可能引起电解质紊乱，主要表现为低钾、低钠、肺水肿、心衰等，该药主要经肾小管代谢，有引起肾衰的风险。因此在使用的时候，要注意患者心脏、肾脏功能。除此外，甘露醇还有可能引起头痛、头晕、恶心、呕吐等不良反应。
甘油：缓慢降压
甘油经口服后，可被胃肠道吸收进入体内，分布于细胞外液，形成血浆-房水渗透压差，形成降压效果。一般使用的剂量为1～2 g/kg，一次性口服，6小时后可以重复给药。口服甘油的降压效果相对缓慢。常见的不良反应是恶心、呕吐。
碳酸酐酶抑制剂
常用的全身使用的碳酸酐酶抑制剂为口服制剂，包括乙酰唑胺、醋甲唑胺(尼目克司)等。乙酰唑胺的推荐剂量为首次500 mg，之后250 mg，2次/日。醋甲唑胺的推荐剂量是首次50～100 mg，之后25～50 mg，2次/日。根据眼压情况酌情减药或停药。
值得注意的是，此类药物为磺胺类衍生物，对于磺胺过敏者要慎用。乙酰唑胺可以导致电解质紊乱，长期服用可能出现感觉麻木、听力异常、食欲减退、恶心等症状，治疗期间可以合并使用碳酸氢钠、枸橼酸钾等药物。
局部用药
β受体阻滞剂
是使用最为广泛、历史最悠久的局部抗青光眼药物。β受体在眼部主要分布在睫状体上皮、基质和睫状体血管里。睫状体通过血液超滤和睫状体上皮主动分泌产生房水。当β受体被阻断时，此类分泌功能下降，因此房水分泌减少，眼压下降。一般局部使用β受体阻滞剂滴眼液，可在30～60分钟时出现眼压下降，最大效应出现在滴药后3～4小时。
主要有马来酸噻吗洛尔、卡替洛尔(美开朗)、左布诺洛尔(贝他根)、倍他洛尔(贝特舒)等种类。此类药物可以通过吸收进入体循环，产生一定的全身不良反应。因此对于合并全身疾病的患者，使用此类药物更需注意。其可以诱发支气管痉挛，因此有哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者要慎用此药。有严重心脏病的患者，需要检测心衰的体征，检测心率。因为β受体阻滞剂可能会掩盖低血糖的症状和体征，故对于自发性低血糖和不稳定糖尿病的患者要慎用。
另外，β受体阻滞剂还可以掩盖甲状腺功能亢进的体征，加重变异型心绞痛，导致严重的外周和中央循环紊乱，降低血压，因此对于此类患者也需要慎重使用。值得一提的是，倍他洛尔是选择性β受体阻滞剂，其对于全身的不良反应影响最小，因此对于合并有上述心肺疾病的患者使用，相对安全性较好。
此类药物局部使用还有一个特点，即“漂移”现象。连续使用后，药物随着使用时间的增加，药物降压的效果也会下降。如噻吗心安，其使用1年后，降压效果明显减弱甚至消失。此时可以更换其他类药物替代，一段时间后重新使用β受体阻滞剂，可以重新获得良好的降压效果。
拟胆碱药物
临床使用的主要种类是毛果芸香碱。其不良反应主要为引起调节痉挛、头痛、眼眶痛等，本药物还有缩瞳作用，因此对于晶体中央混浊、后囊下混浊的患者，会引起明显的视力下降、长期使用后可以导致虹膜后粘连、角膜带状变性等，对于球形晶体患者，本药不仅不会降低眼压，反而可以因为形成瞳孔阻滞而加重。此类药物被认为有可能会减少房水经葡萄膜巩膜通路的外流，因此本类药物不建议和前列素类药物合用。
碳酸酐酶抑制剂
药物作用机制已于前文叙述，局部用药有布林佐胺滴眼液(派立明滴眼液)，可以抑制房水生成。眼局部使用可以产生烧灼感、刺痛及流泪等不适。
α受体激动剂
临床上的主要药物为可乐定和酒石酸溴莫尼定(阿法根)。溴莫尼定可以激活睫状体内的α2受体，抑制cAMP合成，减少房水生成。该药物同时也能增加葡萄膜巩膜外流途径，具有双重降压作用。
其常见的局部不良反应有充血、流泪、口干等，全身不良反应有心动过速、心律失常和高血压等。
前列腺素类药物(PGs)
此类药物为一类较新的抗青光眼药物，目前使用的药物有0.005%拉坦前列素滴眼液(适利达)、0.004%曲伏前列素滴眼液(苏为坦)、0.03%贝美前列素滴眼液(卢美根)等种类。
此类药物于1996年通过美国食品药物管理局(FDA)批准进入临床，是目前欧美国家处方量最大的抗青光眼药物。在我国，因经济因素，该药很多时候被作为二线药物使用。随着我国经济水平的发展和患者医疗支付能力的提高，前列腺素类药物在我国的处方量也在逐渐增加，成为青光眼临床治疗的常用药物。
其常见的不良反应有结膜充血、睫毛生长、虹膜色素加深等。有在使用前列腺素类药物时产生黄斑水肿的报道，故对于无晶状体眼、后囊破裂或其他有黄斑水肿风险较高的患者，要谨慎使用此类药物。
Trabodenoson Inotek公司正在研制的新型抗青光眼药。目前已完成的Ⅱ期临床试验已经证实，该药使用28天可以使眼内压下降约7 mm Hg，而且此药物的眼部耐受性较好，眼部充血的症状较轻，是青光眼尤其是开角型青光眼治疗的极具前景的药物。该药由于和目前已有的一线降压药物的治疗机制不同，因此其和其他抗青光眼药物的联合，也可能产生很好的降眼压效果。
局部用药的联合制剂
拉坦噻吗滴眼液
该药物是拉坦前列素和马来酸噻吗洛尔的联合制剂。每1 ml的拉坦噻吗滴眼液中，含有50μg的拉坦前列素和6.8 mg的噻吗洛尔。适用于传统的β受体阻滞剂治疗效果不佳的患者。其使用的注意事项和前述相同，需要注意β受体阻滞剂对呼吸系统和心血管系统的不良反应。
Ganfort
该药是贝美前列素和噻吗洛尔的联合制剂，其药降压原理和效果与拉坦噻吗滴眼液类似，并于被美国食品和药物管理局(FDA)批准。
Combigan
该药为酒石酸溴莫尼定和噻吗洛尔滴眼液的混合制剂，是一款α受体激动剂和β受体阻滞剂联合的固定制剂，能有效地减少房水生成。使用此药物要注意患者的呼吸系统、心血管系统的并发症。
Simbrinza
该药已经得到美国FDA的批准，有望不久后在国内市场见到其身影。该药是1.0%的布林佐胺和0.2%的酒石酸溴莫尼定的混合滴眼液，使用方法是3次/日。在已完成的大规模临床试验中，此药可以使青光眼患者的眼内压下降21%～35%。
该药最大的优点是不含有β受体阻滞剂的成分，可以和β受体阻滞剂类药物联用，进一步加强降压效果。其主要的不良反应主要表现为眼部刺激，味觉障碍、口干等不适。
个体化用药原则
在给患者进行药物选择的同时，要注意到患者个体化的差异，需要注意以 下几个方面。
全面了解患者的个体情况
了解患者的生活条件、工作性质、经济情况，结合药物的不同属性，给患者选择最佳药物治疗。
了解药物的不良反应
了解常用药物的不良反应(见表1)，尽量发挥药物的最大疗效。当患者出现不良反应时，要及时更换药物。
制定个体化的眼压控制水平
每个患者个体的视神经对眼压的耐受力不同，可根据视神经损害的情况、视野进展速率及患者所具有的危险因素确定靶眼压的水平。治疗过程中，根据视乳头及视野的变化不断调整靶眼压的水平。
尽量选择一种药物治疗，增加患者的依从性
单一药物治疗无效或效果不好，可优先选择联合制剂，也可以选择药物联用。青光眼药物的作用机制基本可以归结为两大方面，即减少房水生成和增加房水排出。
使用≥2种药物联合时，注意要尽量选择不同机制的药物降压。降压机制不同的药物，联合使用的效果要比降压机制相同者强。另外，拟胆碱类药物和前列腺素类药物在降压机制上可能存在相互抑制的现象，尽量不要同时使用。
专家总结
青光眼药物治疗的最终目的是通过药物治疗使患者获得一个较为安全的眼压水平，并且在这个眼压下，视功能不易发生进一步的视神经和视野的损害。正确合理使用抗青光眼药物，可以有效降低眼压，保护视神经。我们在为患者选择抗青光眼药物的时候，要掌握每种抗青光眼药物的作用机制、了解患者的个体水平，根据患者的个体情况，选择最为合适的药物，给患者带来长久的光明。
作者北京大学第一医院眼科 吴元
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