预混人胰岛素治疗中
出现低血糖的降糖方案选择
No.1
患者基本信息及既往病史
患者男， 45岁，因“血糖控制不佳伴低血糖”入院。糖尿病病史。既往采用二甲双胍+格列吡嗪治疗。
No.2
查体及辅助检查
· 体重48.5kg
·BMI 18.48kg/m²
·腰围84cm
·空腹血糖10.06mmol/L
·餐后2h血糖15.7mmol/L
·HbA1c 9.4 %
·空腹C肽1.18nmol/L
·TG 5.47mmol/L
·HDL-C 2.05mmol/L
·LDL-C 3.37mmol/L
·尿蛋白1+
·ALT45IU/L
·尿酸437umol/L
No.3
诊断
·2型糖尿病
·糖尿病视网膜病变
·糖尿病肾脏病变
· 糖尿病神经病变
No.4
治疗方案
给予预混人胰岛素30R早12u，晚8u餐前皮下注射后出现午餐前和睡前低血糖。后改为门冬胰岛素30早10u，晚10u餐前皮下注射，低血糖反应减少，但午餐后血糖控制不理想，在10.8~12.1 mmol/L。
No.5
问题
1.为何预混人胰岛素30R总在餐前出现低血糖？
2.改为门冬胰岛素30 bid后低血糖减少，但午餐后血糖水平高，可否加短效或速效胰岛素？
3.一天三次注射是否会出现夜间低血糖情况？
No.6
专家解读——石勇铨
石勇铨教授（上海长征医院内分泌科主任，硕士生导师，现任中华医学会糖尿病分会委员，《中国内科年鉴》内分泌专业主编）
1.人胰岛素和胰岛素类似物的区别在于，人胰岛素解决的是从动物胰岛素到人胰岛素的种类问题，其最大的优点是吸收度好，皮下结节、脂肪萎缩或过敏情况减轻，但并不能明显改善吸收曲线，因此应用人胰岛素的患者中，常见餐后血糖控制不满意时而餐前血糖控制正好；而餐后血糖控制满意后出现下一餐前低血糖；有时也因为患者的注射时间与用餐时间没有匹配好，改为门冬胰岛素30的选择正确。由于门冬胰岛素30餐后吸收快，达峰高，与NPH的作用叠加少，改善了吸收曲线问题，因此对于应用人胰岛素治疗后，空腹血糖可以而餐后血糖不理想的患者，均可升级为预混胰岛素类似物治疗。
2.预混胰岛素一天两次注射是目前最容易接受的方式，由于中国人的饮食习惯为一天三顿饭，在某些地区午餐甚至作为主餐，两针的注射对于午餐血糖控制效果不好，因此需在午餐前加用口服药，口服药的选择：
①β细胞功能还可以的考虑加用格列奈类药物；
②不管β细胞功能好坏，可以加入α-糖苷酶抑制剂，如阿卡波糖、伏格列波糖等。如果效果不好者可加用胰岛素，门冬胰岛素最为合适，但为避免患者注射错误，建议一天三次预混胰岛素注射时，午餐前门冬胰岛素30的剂量为4-6u。
3.一天三次注射胰岛素之后，低血糖的点不在夜间，一般在晚餐前，因此晚餐前胰岛素剂量应适量减少。
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