[辨证论治]
一、辨证要点.
(一)辨病位
消渴证,首辨三消脏腑定位。
上消一一肺燥一一饮多食不多,大便如常,溲多而频。
中、消一一胃火燔烁一一善渴善饥,能食而瘦,溺赤便闭。
下消一一肾虚火旺一一精髓枯竭,引水自救,随即溲下,小便稠浊如膏。
及其病久,多有传变,或合病。如上消不解,则阴伤气馁,病传中下,中消不解,火灼肺肾传及上下,或自燔伤及脾胃气阴ii下消不解,阴伤及气(FB),阴阳两伤等,不一而足。
(二)辨虚实(虚火、实火)
本证多火,多虚。其中正虚为本,火亦多为虚火。初起年壮者,邪热有余的实火证,有时也有所见。《景岳全书。消渴》:。此三消者,古人悉认为火证,然有实火者,以邪热有余也,有虚火者,以真阴不足也,使治虚证而不辨虚实则未有不误者矣。。故应区别,
邪火实证,大渴引饮,消谷善饥,心烦,便溏,溲频或赤,肌肉消瘦,脉数。虚证阴火。五心热,面目黧瘦,耳轮焦枯,面赤唇红,盗汗,懒食干瘦,小便赤或小溲不摄,尿如脂膏、麸片,脉虚、细数,或浮芤。
(三).辨有火无火
《景岳全书.消渴》。。三消证,古人以上焦属肺,中焦属胃,下焦属肾,而多从火治是固然矣,然以余论之,则三焦之火,多有病本于肾,而无不由乎命门者。夫命门为水火之府,凡水亏证固能为消为渴,而火亏证亦能为消为渴……阳不化气则水精不布,水不得火则有降无升,所以直入膀胱而饮一溲二,以致泉源不滋,天壤枯涸者,是皆真阳不足,火亏于下之证也。。又云。。凡治三消者,必当家其脉气、病气√形气,但见本元亏损及假火等证,必当救根本以资化源,若但知为火而专务清理,未有不阴阳俱败者矣。。
(四)辨轻重、危候
三消中,.中上可治,下消难治,饮一溲呷犹可治,饮一溲二不可治”(清。高鼓峰《医宗己任篇.消渴》)。元.戴元礼《证治要诀.三消》。。三消久而小便不臭反作甜气,在溺桶中滚涌,其病为重,溅在桶边如桕烛泪者,此精不禁,真元竭矣。”
二、治疗原则
(一)常宜滋补,慎用攻伐、寒凉’
消渴属慢性病,水精下泄,久则多虚,常当滋补。虽或见有实证、火证,当虑本虚标实,其火属虚火,实证亦与积滞、胃家实证有异。治疗上苦寒大剂、承气峻攻,亦当慎用。《仁斋直指方.消渴》:。……此虚阳炎上之热也,叔和有言,虚热不可大攻,热去则寒起……”《景岳全书。消渴》亦云;。中消火证以善饥而瘦,古法直以谓胃承气汤及三黄丸之类主之。然既已善饥,其无停积可知,则止宜清火,岂堪攻击。非有干结不通等证而用此剂,恐非所宜”。《医门法律.消渴论》又说:。痹成为消中,胃热极深……不知积渐之热,素蕴之火,无取急下,下之亦不去,徒伤肠胃转增其困耳。。故遇此等病机,当用缓治之法,.攻补兼施为宜,不可峻下急攻。
此外,治心肺宜制小其服,治肾肝宜制大其服。故中上之消,虽宜清火,却不可制之太急,苦寒败胃,引起上热未除,中寒复起,久生中满之证。
(二)新久异治
初重心肺,久治肾脾。
初起体实多火,症状表现以燥热为主,当养胃清火(清胃),火降热泄则阴生,燥热自除。久则多气阴不足与燥热并见,即当注意滋肾养脾,盖五液皆本于肾,而五脏之精华悉运于脾也。
(--)治分三消,立足于肾
上消初起,宜清肺泻火,久则阴气受伤,宜滋阴润燥(兼注意益气)。中消初起,宜清胃泻火,久则火去脾伤,宜养脾摄气(精)。下消初起,宜滋阴清热,久则热耗真元,阴损及阳者,宜阴阳并补。无论三消,病多涉及肾脏。一经入肾伤耗,即当注意治肾为救本之计。,
本病虽有肺燥、胃热、肾虚等上,中、下三消之别,其实口渴多饮、消谷善饥、饮一溲二小便如膏等。三多。症状,往往同时参见,多数仅仅在三者的程度上有所偏重,所以治疗上亦当分而不执。《医学心悟.三消》说;“治上消者宜润其肺,兼清其胃”,“治中消者宜清其胃,兼滋其肾。,“治下消者宜滋其肾,兼补其肺”。可谓得其趣旨。还要特别指出的是;三消之证均需注意治肾。清.陈士铎《石室秘录。消渴》云;“消渴之证,虽分上中下,而肾虚以致渴则无不同。故治消渴之法以治肾为主,不必问其上中下三消也。。
至于治肾之法,通常阴虚火旺者宜滋水清热。病久阴精亏耗较甚者,宜兼补精固下。阴虚及阳,气亦随耗证中,气不摄精者,兼用壮水益气,部分病人素体元阳不足,或年暮病深,命门火衰,气不蒸腾者,气不化液者,兼温阳暖下,以升摄水气。虚火浮游者,宜兼引火归元。
(四)防治兼证
在治疗消渴本证之时,对有火蕴结,腠理涩滞者,当兼予清热解毒,免生痈疽,对中寒食少者,不可太过寒凉,要注意养脾运化,免生中满肿胀之候。其他如雀目、耳聋,也要注意兼治。、
【辨证论治】
一、辨证要点
1.辨年龄本病多发于中年之后,但亦有青少年罹患本病者。年龄愈小者,起病越急,发展越快,病情多较重,症状多典型,预后较差。中年之后发病者,一般起病缓,病程长,临床表现可不典型,常有痈疽、肺痨及心、脑、肾、眼等处的并发症。
2.辨标本虚实本病以阴虚为本,燥热为标,在病程的不同阶段,阴虚、燥热各有偏重。一般初病以燥热为主,继则二者并见,晚期以阴虚或阴阳俱虚为主。本病之虚,以阴虚为主,可兼见气虚、阳虚;标实者,除燥热外,尚可见湿热、痰、瘀等。
3.辨证与辨病相结合消渴病患者在早期或经治疗之后,临床表现可不明显,似无证可辨,然而患者确有其病。此时在治疗上当辨证与辨病相结合,或以辨病为主,结合患者体质辨证论治。
4.辨本症与并发症除“三多一少”外,并发症多为消渴病另一特点。且有些患者三多一少本症并不明显,常因并发症如痈疽、眼疾和心、脑血管疾病就诊而发现本病。治疗时当治病求本,重视原发病的治疗。
二、治疗原则
消渴病的基本病机为阴虚燥热,气阴两虚,故清热生津,益气养阴为基本治则。同时根据燥热轻重,病变部位,兼夹湿、痰、瘀、浊毒邪气之不同等具体病情,伤及脏腑、气血阴阳之不同,予以或清热泻火,或祛湿、化痰通络,或降浊祛毒及相应扶正之法。药物多用甘寒、甘淡平、酸甘性味之品;苦寒直折耗伤正气,或温燥、滋补厚味等伤阴、滋腻之品,当宜慎用。健脾益气、滋补肾之精气为常用扶正之法,通络活血、祛痰利湿为祛邪常法。
1.上消证:肺燥,饮多食不多,大便如常,溲多而频。
(一)上消(燥热伤肺)
症状及分析;.
烦渴多饮、口舌干燥一一肺燥津伤。
尿频量多一一燥热在上,肺失治节,水不化气,直趋而下。
舌边赤红、苔薄黄、脉洪数一一肺燥内热。舌尖红为心火,薄黄者,黄为热、薄者
非积湿之象。脉洪数者热也。
治法。清热润燥、生津止渴。
方药。消渴方;花粉(重用)黄连生地藕汁牛乳
加减法:
1.口干燥甚,火灼津燥,加麦冬、葛根,养阴生津。(麦冬资液、葛根生津以救肺)。
(1)方解;花粉,重用之,以清热生津止渴,黄连,清热降火。苦先入心清热,心火降则热不犯肺,而燥热可差,生地、藕汁、牛乳,养阴、增液、润燥。
(2)加减法。口干燥甚,火灼津燥,加麦冬、葛根,养阴生津。(麦冬资液、葛根生津以救肺)。
本方治用清心(降火)润燥,《素问.气厥论》。“心移热于肺,传为膈消。,《儒门事亲.三消悉从火断》。“火在上者为善渴”,考古治上消多认为肺受心火之邪,故常合用清心,降心火则热去而肺自清,不可专主滋润肺燥。
变证。
(1)肺胃并热,心烦,渴而引饮,舌苔黄燥,脉洪大,或兼善饥,便结,宜清肃肺胃、生津益气,用
白虎加人参汤;知母18克石膏48克炙甘草6克粳米12克人参9克
加减:
1.热甚者,重用生石膏,可加黄连、酒大黄,量不宜大;
2.消谷甚者,可适当加重甘草用量;
3.渴甚者,加天花粉、芦根、麦冬、生地等。
临证参考本证为中上二消合见,治疗宜肺胃兼顾,一般以清胃泻火为主。人参、甘草、粳米益津护胃,防大寒之品伤胃。人参又具益气养阴之功,必要时可加大用量。此外,治本证候还可选用玉液汤、滋膊饮等。本证治疗时,切忌过用寒凉而致气虚中满等证出现。
“渴多饥少,病重在肺”(《景岳全书.消渴》),病变中心为肺热,但烦渴或善饥,为兼胃火,故用白虎加人参汤,清肃肺胃,俾热去而津可复。肺胃热积,虑伤气阴,故用
人参益气生阴。
(2)热伤肺阴,兼见心烦口渴、咽燥鼻干、或潮热盗汗、颧赤、微咳少痰、气短、呼吸不畅,或见胸胁不舒,其病晡甚。舌质略红少津,苔燥、脉细偏数,寸脉动(或如常),清热养肺,二冬汤(《医学心悟》).或琼玉膏(生晒参7.5克生地黄8克白茯苓15克白沙蜜50克)。
津伤失润,久则阴伤,成为肺阴虚,邪火未戢,是当养肺阴兼清胃火。
(3)阴伤气耗(肺中气阴两伤),上消曰久,肺中阴伤及气,上述津燥阴伤证中兼见气短、神倦、乏力、不任作劳,或自汗畏寒.(卫阳不固),舌淡嫩、脉兼虚。或两寸独弱,宜益气生阴,生脉散(《备急千金要方>)),或生津甘露饮(《医学统旨》)。气虚卫弱者合用黄芪饮(《局方》)。
阴阳互根,肺阴久伤、气亦随耗,此际倘非益气则阴不复。生脉散(麦冬9克生晒人参9克(焗服)五味子6克),重用人参为君,为益气生阴之正治。若此时热犹不尽,则参用人参甘露饮,佐以生津清热。气虚甚时,用黄芪、大枣,益气固卫。
(4)金水两虚,上消火烁,耗及肾水,上述阴伤气耗证中兼见腰膝痠软、梦遗精滑、潮热盗汗,劳则气短:夜半咽千、苔少津干、脉细数,寸尺俱不足,宜双补肺肾、兼清金水,方用加减一阴煎、黄芪汤,或百合固金汤。
金水本自互生,上消火烁,心肺膈膜之地,成为燎原之场,则肺之气阴乌得不伤。肺伤则上源不滋,水失所禀,导致胃中水火失调,阴虚火浮于上,益添上焦之焰。此时病兼金水,中心向在于肺,故当在清肃中上以救心肺的同时,兼滋肾清下,以安水主。否则水气便枯,传属于下而为溲膏坚消之重证了。加减一阴煎兼清肺肾、滋水清金,肾精虚者加山萸、五味、山药等。黄芪汤清肺益气补肾,用于兼见体倦、烦悸、烦热自汗等。百合固金汤治肺伤肾惫、火炎,兼喘咳痰血者,若气虚者并宜加人参以收益气之功。若肺肾两伤,病已传属下消者,照下消治肾法立治。
(5)心气耗伤
劳伤心志,用心过度,损耗心营,心火内燔,移热于肺,渴饮而消,兼见怔忡、烦悸、失寐溲赤、形瘦唇红,或见烦热、潮热,脉细数者,宜养心清热,方用麦冬饮子。心营虚不寐者,酌加补心养营,柏子仁、枣仁,远志之属,惊动者加龙骨、牡蛎等之镇摄。气血虚者可用降心汤加减。
《素问.阴阳别论》。“二阳之病发心脾……其传为风消”,凡消渴起因,或有因劳心忧思太过,忧伤心、思伤脾,郁结不遂,心营暗耗,以致阴不涵阳,心火内燔,胃阳失于通润(清。林佩琴《类证治裁》)。但此火为虚火,故产生上述症状,是上消之属于虚者。麦冬饮子,益气阴之时,结合清心安神。甚者兼用养心气,补心脾血,如降心汤。总之,上消病在心肺,古法多重洽消,治禀《内经》,多主抑降心火,。以去其热。金元之后,兼治渴、溲,乃本肺主治节、敷陈津液之意,以生阴津、润肺燥为宗旨。其实二者不可偏废。盖心火不平则肺无宁Et,本证心火之起,多由阴虚,不生阴津,火焉自熄,唯二者合用而消息之,斯能合拍。
初起多实,必当清火为亟,但不可苦寒太过,反转燥化,更有伤胃之嫌。稍久热既荡除,便当滋润为重,兼予清泄。
在上消证中,肺本脏的病机,通常是始起时津伤干燥,次则阴伤于火,又次则气随阴伤,故治肺之方法亦有润燥、育阴、益气之次第。唯需消息互用,所列诸方,仅举以示意,不可能也不必按步就班(中、下之消义同)。
上消心肺病不解,极易引动胃火,肾火,而有肺胃,肺肾合病。成为中上,上下消兼见症状。当病变中心乃在上焦时,仍当治肺为主,兼清胃养阴、泻火滋肾之法,借免下传转重,也易取效。
上消制剂,宜小而频服,河间《素问病机气宜保命集。消渴论》云.。心肺之病,莫厌频而少饮。,《内经》云。“补土治上宜以缓’,正是此意。不必大剂寒凉冷饮,否则。上热未除,中寒复起。,反而麻烦。
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┃上消.┃燥热伤肺┃烦渴多饮,尿多舌赤,苔薄黄,┃清热润燥,生┃消渴方┃
┃┃┃脉数┃津止渴┃┃
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┃中消┃胃火消中┃消谷善饥,口渴多饥溲数,形体┃清胃,润燥┃白虎汤┃
┃┃┃消瘦,苔黄燥、脉滑实有力或兼┃┃┃
┃┃┃便秘┃┃┃
┃┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃┃脾胃气虚┃消饥、饥不能食或虽能食,稍饥┃益气摄精┃白术散┃
┃┃┃则馁。渴饮不多、溲清体乏无力、┃┃┃
┃┃┃或兼肿,便溏、舌淡、脉弱┃┃┃
┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃下消┃肾虚火亢┃尿频多,口干,腰膝酸软,尿浑┃滋阴固肾┃左归饮┃
┃┃┃浊、甜。或兼烦躁、遗精、失眠、┃┃┃
┃┃┃舌红、脉细数┃┃┃
┃┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃┃阴虚及阳┃小便多,甚至饮一溲二,尿清如水,┃引火归元┃八味丸┃
┃┃┃或见浑浊如膏、口渴少饮、面色┃蒸腾水气┃┃
┃┃┃黧黑、憔悴、耳轮耳乾、浮肿或┃┃┃
┃┃┃少尿。或兼五更泄泻、腰膝酸软、┃┃┃
┃┃┃形寒肢冷、阳萎早泄、苔白淡嫩、┃┃┃
┃┃┃脉沉细┃┃┃
┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃兼证┃痈疽┃经络不利、血气壅滞┃清热解毒┃五味消毒饮、黄芪┃
┃┃┃┃益气解毒.┃六一汤、犀黄丸┃
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┃┃肿胀┃土不制水、转输无力┃实脾利水┃参苓白术散┃
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┃┃聋、盲┃肝肾精耗┃滋养肝肾┃杞菊地黄丸┃
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三、分证论治
1.燥热伤肺
证候口干舌燥,烦渴多饮,尿频量多,气短乏力,神倦自汗,舌红苔黄、脉洪数。
证候分析五志过极,心火炽炎,移热于肺,或嗜食肥甘酒类,胃热上乘于肺,或下源肾水亏乏,不能制火,火势上浮乘肺,均可刑伐肺金,肺因燥热所伤而无力敷布津液,津液直行膀胱排泄而出,则溲多尿频;津液不能上承,故口舌干燥,烦渴多饮;壮火食气,燥热伤津耗气,故见气短乏力,神倦自汗;舌红苔黄、脉洪数为燥热之象。
治法清燥益阴。
方药运用
(1)常用方
清燥救肺汤加减;经霜桑叶9克煅石膏7.5克甘草3克炒胡麻仁3克(研)人参2.1克杏仁2.1克真阿胶2.4克炙枇杷叶1片麦冬3.6克
1.痰多,加贝母、瓜蒌.
2.血枯加生地.
3.热甚加犀角,羚羊角、牛黄。
5.人参改用西洋参更佳。
加减:
1.烦渴甚者,加天花粉、石斛;
2.热甚而见呼气灼热,气息促急者,加黄芩、地骨皮、知母;
3.口干燥甚者,加生地、葛根、芦根等;
4.痰多加贝母、瓜蒌。
临证参考上消之症,多为心热移于肺,故在润肺同时需兼清心火。热极甚者,可加用天然牛黄粉。心气耗损明显者,可用麦冬饮子。烦渴甚而上药不解者,可用鲜生地煎汤代茶,或入乌梅、五味子以酸甘化阴。偏阴虚者,可选二冬汤;偏气虚者,可选用生脉散合黄芪饮子;气阴两虚者,予生脉散并加重人参用量。
药用桑叶、生石膏、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶、人参、甘草。
方中桑叶苦甘寒清宣肺燥,生石膏辛甘寒清肺金燥热,二者合用清泻肺胃燥热,治其致病之源,且清中有宣,清中兼润,用为君药;阿胶、麦冬、胡麻仁润肺滋液,同为臣药;杏仁、枇杷叶味苦以泻肺气兼润肺燥,人参、甘草益气和中而培土生金,共为佐药;甘草调和诸药,用为使药。诸药合用,甘凉滋润之中,肺胃燥热得以清宣,气阴得复。
(2)加减烦渴甚者,加天花粉、石斛;热甚而见呼气灼热,气息促急者,加黄芩、地骨皮、知母;口干燥甚者,加生地、葛根、芦根等;痰多加贝母、瓜蒌。
(3)临证参考上消之症,多为心热移于肺,故在润肺同时需兼清心火。热极甚者,可加用天然牛黄粉。心气耗损明显者,可用麦冬饮子。烦渴甚而上药不解者,可用鲜生地煎汤代茶,或入乌梅、五味子以酸甘化阴。偏阴虚者,可选二冬汤;偏气虚者,可选用生脉散合黄芪饮子;气阴两虚者,予生脉散并加重人参用量。
2.肺胃燥热
证候烦渴多饮,消谷善饥,尿频量多,尿浊色黄,呼出气热,舌苔黄燥,脉洪大。
证候分析饮食不节,积热于胃,胃热熏灼于肺,肺热伤津,津液耗伤,欲饮水自救,故烦渴引饮;饮入虽多不能敷布全身,津液自趋下泄,加之肾失固摄,水谷精微从小便而出,故尿多而混黄;胃为水谷之海,主腐熟水谷,胃热过盛则消谷善饥;肺胃燥热上浮,故见呼出气热;舌苔黄燥、脉洪大为燥热之象。
治法清热生津。
方药运用
(1)常用方白虎加人参汤加减。药用生石膏、知母、人参、粳米、炙甘草。
方中生石膏辛甘大寒,清泻肺胃,止渴除烦,用以为君;知母苦寒质润,助石膏清泄肺胃之火而润燥养液,用以为臣;更加人参甘温补中益气,救阴滋燥而养生气之源,粳米、甘草调中和胃,培养津液之本,缓君臣药物之寒性,共以为佐药;甘草调和诸药兼以为使。方中石膏与人参同用,一清一补,清泻火热之中兼可益气养阴,治标而不忘固本扶正。.
(2)加减热甚者,重用生石膏,可加黄连、酒大黄,量不宜大;消谷甚者,可适当加重甘草用量;渴甚者,加天花粉、芦根、麦冬、生地等。
(3)临证参考本证为中上二消合见,治疗宜肺胃兼顾,一般以清胃泻火为主。人参、甘草、粳米益津护胃,防大寒之品伤胃。人参又具益气养阴之功,必要时可加大用量。此外,治本证候还可选用
玉液汤;(生山药30克生黄芪15克知母18克生鸡内金6克葛根4.5克五味子9克天花粉9克
1.气虚较甚,体倦,气少懒言者,加人参或西洋参等;
2.热邪较甚,口渴较甚,且饮不解渴,心烦者,加竹叶、石膏等;
3.肾虚较甚,腰膝酸软,小便频数者,加熟地、山萸肉等。)、滋膊饮等。本证治疗时,切忌过用寒凉而致气虚中满等证出现。
三、证治分类
(一)上消(燥热伤肺)
症状及分析;.
烦渴多饮、口舌干燥一一肺燥津伤。
尿频量多一一燥热在上,肺失治节,水不化气,直趋而下。
舌边赤红、苔薄黄、脉洪数一一肺燥内热。舌尖红为心火,薄黄者,黄为热、薄者
非积湿之象。脉洪数者热也。
治法。清热润燥、生津止渴。
方药。消渴方。
(1)方解;花粉,重用之,以清热生津止渴,黄连,清热降火。苦先入心清热,心火降则热不犯肺,而燥热可差,生地、藕汁、牛乳,养阴、增液、润燥。
(2)加减法。口干燥甚,火灼津燥,加麦冬、葛根,养阴生津。(麦冬资液、葛根生津以救肺)。
本方治用清心(降火)润燥,《素问.气厥论》。“心移热于肺,传为膈消。,《儒门事亲.三消悉从火断》。“火在上者为善渴”,考古治上消多认为肺受心火之邪,故常合用清心,降心火则热去而肺自清,不可专主滋润肺燥。
变证。
(1)肺胃并热,心烦,渴而引饮,舌苔黄燥,脉洪大,或兼善饥,便结,宜清肃肺胃、生津益气,用白虎加人参汤。
“渴多饥少,病重在肺”(《景岳全书.消渴》),病变中心为肺热,但烦渴或善饥,为兼胃火,故用白虎加人参汤,清肃肺胃,俾热去而津可复。肺胃热积,虑伤气阴,故用
人参益气生阴。
(2)热伤肺阴,兼见心烦口渴、咽燥鼻干、或潮热盗汗、颧赤、微咳少痰、气短、呼吸不畅,或见胸胁不舒,其病晡甚。舌质略红少津,苔燥、脉细偏数,寸脉动(或如常),清热养肺,二冬汤(《医学心悟》).或琼玉膏。
津伤失润,久则阴伤,成为肺阴虚,邪火未戢,是当养肺阴兼清胃火。
(3)阴伤气耗(肺中气阴两伤),上消曰久,肺中阴伤及气,上述津燥阴伤证中兼见气短、神倦、乏力、不任作劳,或自汗畏寒.(卫阳不固),舌淡嫩、脉兼虚。或两寸独弱,宜益气生阴,生脉散(《备急千金要方>)),或生津甘露饮(《医学统旨》)。气虚卫弱者合用黄芪饮(《局方》)。
阴阳互根,肺阴久伤、气亦随耗,此际倘非益气则阴不复。生脉散,重用人参为君,为益气生阴之正治。若此时热犹不尽,则参用人参甘露饮,佐以生津清热。气虚甚时,用黄芪、大枣,益气固卫。
(4)金水两虚,上消火烁,耗及肾水,上述阴伤气耗证中兼见腰膝痠软、梦遗精滑、潮热盗汗,劳则气短:夜半咽千、苔少津干、脉细数,寸尺俱不足,宜双补肺肾、兼清金水,方用加减一阴煎、黄芪汤,或百合固金汤。
金水本自互生,上消火烁,心肺膈膜之地,成为燎原之场,则肺之气阴乌得不伤。肺伤则上源不滋,水失所禀,导致胃中水火失调,阴虚火浮于上,益添上焦之焰。此时病兼金水,中心向在于肺,故当在清肃中上以救心肺的同时,兼滋肾清下,以安水主。否则水气便枯,传属于下而为溲膏坚消之重证了。加减一阴煎兼清肺肾、滋水清金,肾精虚者加山萸、五味、山药等。黄芪汤清肺益气补肾,用于兼见体倦、烦悸、烦热自汗等。百合固金汤治肺伤肾惫、火炎,兼喘咳痰血者,若气虚者并宜加人参以收益气之功。若肺肾两伤,病已传属下消者,照下消治肾法立治。
(5)心气耗伤
劳伤心志,用心过度,损耗心营,心火内燔,移热于肺,渴饮而消,兼见怔忡、烦悸、失寐溲赤、形瘦唇红,或见烦热、潮热,脉细数者,宜养心清热,方用麦冬饮子。心营虚不寐者,酌加补心养营,柏子仁、枣仁,远志之属,惊动者加龙骨、牡蛎等之镇摄。气血虚者可用降心汤加减。
《素问.阴阳别论》。“二阳之病发心脾……其传为风消”,凡消渴起因,或有因劳心忧思太过,忧伤心、思伤脾,郁结不遂,心营暗耗,以致阴不涵阳,心火内燔,胃阳失于通润(清。林佩琴《类证治裁》)。但此火为虚火,故产生上述症状,是上消之属于虚者。麦冬饮子,益气阴之时,结合清心安神。甚者兼用养心气,补心脾血,如降心汤。总之,上消病在心肺,古法多重洽消,治禀《内经》,多主抑降心火,。以去其热。金元之后,兼治渴、溲,乃本肺主治节、敷陈津液之意,以生阴津、润肺燥为宗旨。其实二者不可偏废。盖心火不平则肺无宁Et,本证心火之起,多由阴虚,不生阴津,火焉自熄,唯二者合用而消息之,斯能合拍。
初起多实,必当清火为亟,但不可苦寒太过,反转燥化,更有伤胃之嫌。稍久热既荡除,便当滋润为重,兼予清泄。
在上消证中,肺本脏的病机,通常是始起时津伤干燥,次则阴伤于火,又次则气随阴伤,故治肺之方法亦有润燥、育阴、益气之次第。唯需消息互用,所列诸方,仅举以示意,不可能也不必按步就班(中、下之消义同)。
上消心肺病不解,极易引动胃火,肾火,而有肺胃,肺肾合病。成为中上,上下消兼见症状。当病变中心乃在上焦时,仍当治肺为主,兼清胃养阴、泻火滋肾之法,借免下传转重,也易取效。
上消制剂,宜小而频服,河间《素问病机气宜保命集。消渴论》云.。心肺之病,莫厌频而少饮。,《内经》云。“补土治上宜以缓’,正是此意。不必大剂寒凉冷饮,否则。上热未除,中寒复起。,反而麻烦。
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┃上消.┃燥热伤肺┃烦渴多饮,尿多舌赤,苔薄黄,┃清热润燥,生┃消渴方┃
┃┃┃脉数┃津止渴┃┃
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┃中消┃胃火消中┃消谷善饥,口渴多饥溲数,形体┃清胃,润燥┃白虎汤┃
┃┃┃消瘦,苔黄燥、脉滑实有力或兼┃┃┃
┃┃┃便秘┃┃┃
┃┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃┃脾胃气虚┃消饥、饥不能食或虽能食,稍饥┃益气摄精┃白术散┃
┃┃┃则馁。渴饮不多、溲清体乏无力、┃┃┃
┃┃┃或兼肿,便溏、舌淡、脉弱┃┃┃
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┃下消┃肾虚火亢┃尿频多,口干,腰膝酸软,尿浑┃滋阴固肾┃左归饮┃
┃┃┃浊、甜。或兼烦躁、遗精、失眠、┃┃┃
┃┃┃舌红、脉细数┃┃┃
┃┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃┃阴虚及阳┃小便多,甚至饮一溲二,尿清如水,┃引火归元┃八味丸┃
┃┃┃或见浑浊如膏、口渴少饮、面色┃蒸腾水气┃┃
┃┃┃黧黑、憔悴、耳轮耳乾、浮肿或┃┃┃
┃┃┃少尿。或兼五更泄泻、腰膝酸软、┃┃┃
┃┃┃形寒肢冷、阳萎早泄、苔白淡嫩、┃┃┃
┃┃┃脉沉细┃┃┃
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┃兼证┃痈疽┃经络不利、血气壅滞┃清热解毒┃五味消毒饮、黄芪┃
┃┃┃┃益气解毒.┃六一汤、犀黄丸┃
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┃┃肿胀┃土不制水、转输无力┃实脾利水┃参苓白术散┃
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┃┃聋、盲┃肝肾精耗┃滋养肝肾┃杞菊地黄丸┃
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三、分证论治
1.燥热伤肺
证候口干舌燥,烦渴多饮,尿频量多,气短乏力,神倦自汗,舌红苔黄、脉洪数。
证候分析五志过极,心火炽炎,移热于肺,或嗜食肥甘酒类,胃热上乘于肺,或下源肾水亏乏,不能制火,火势上浮乘肺,均可刑伐肺金,肺因燥热所伤而无力敷布津液,津液直行膀胱排泄而出,则溲多尿频;津液不能上承,故口舌干燥,烦渴多饮;壮火食气,燥热伤津耗气,故见气短乏力,神倦自汗;舌红苔黄、脉洪数为燥热之象。
治法清燥益阴。
方药运用
(1)常用方清燥救肺汤加减。药用桑叶、生石膏、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶、人参、甘草。
方中桑叶苦甘寒清宣肺燥,生石膏辛甘寒清肺金燥热,二者合用清泻肺胃燥热,治其致病之源,且清中有宣,清中兼润,用为君药;阿胶、麦冬、胡麻仁润肺滋液,同为臣药;杏仁、枇杷叶味苦以泻肺气兼润肺燥,人参、甘草益气和中而培土生金,共为佐药;甘草调和诸药,用为使药。诸药合用,甘凉滋润之中,肺胃燥热得以清宣,气阴得复。
(2)加减烦渴甚者,加天花粉、石斛;热甚而见呼气灼热,气息促急者,加黄芩、地骨皮、知母;口干燥甚者,加生地、葛根、芦根等;痰多加贝母、瓜蒌。
(3)临证参考上消之症,多为心热移于肺,故在润肺同时需兼清心火。热极甚者,可加用天然牛黄粉。心气耗损明显者,可用麦冬饮子。烦渴甚而上药不解者,可用鲜生地煎汤代茶,或入乌梅、五味子以酸甘化阴。偏阴虚者,可选二冬汤;偏气虚者,可选用生脉散合黄芪饮子;气阴两虚者,予生脉散并加重人参用量。
2.肺胃燥热
证候烦渴多饮,消谷善饥,尿频量多,尿浊色黄,呼出气热,舌苔黄燥,脉洪大。
证候分析饮食不节,积热于胃,胃热熏灼于肺,肺热伤津,津液耗伤,欲饮水自救,故烦渴引饮;饮入虽多不能敷布全身,津液自趋下泄,加之肾失固摄,水谷精微从小便而出,故尿多而混黄;胃为水谷之海,主腐熟水谷,胃热过盛则消谷善饥;肺胃燥热上浮,故见呼出气热;舌苔黄燥、脉洪大为燥热之象。
治法清热生津。
方药运用
(1)常用方白虎加人参汤加减。药用生石膏、知母、人参、粳米、炙甘草。
方中生石膏辛甘大寒,清泻肺胃,止渴除烦,用以为君;知母苦寒质润,助石膏清泄肺胃之火而润燥养液,用以为臣;更加人参甘温补中益气,救阴滋燥而养生气之源,粳米、甘草调中和胃,培养津液之本,缓君臣药物之寒性,共以为佐药;甘草调和诸药兼以为使。方中石膏与人参同用,一清一补,清泻火热之中兼可益气养阴,治标而不忘固本扶正。.
(2)加减热甚者,重用生石膏,可加黄连、酒大黄,量不宜大;消谷甚者,可适当加重甘草用量;渴甚者,加天花粉、芦根、麦冬、生地等。
(3)临证参考本证为中上二消合见,治疗宜肺胃兼顾,一般以清胃泻火为主。人参、甘草、粳米益津护胃,防大寒之品伤胃。人参又具益气养阴之功,必要时可加大用量。此外,治本证候还可选用玉液汤、滋膊饮等。本证治疗时,切忌过用寒凉而致气虚中满等证出现。
3.脾胃气虚
证候口渴欲饮,纳少便溏,神靡倦怠,消瘦乏力,舌淡苔白,脉细弱。
证候分析燥热之邪本易伤气,或更兼治疗失当,过用大苦大寒之品,消渴未止,脾胃反伤,脾失健运,谷气下泄从大便出而便溏,津液不能上输,则口渴欲饮;脾胃失健运之职,水谷不化精微而尽为糟粕,清阳精微不得实四肢布周身,则倦怠神靡,消瘦乏力;气虚血弱则舌淡苔白,脉细弱。
治法健脾益气。
方药运用
(1)常用方七味白术散加减。药用人参、炒白术、茯苓、木香、葛根、生甘草。
方中以人参甘温健脾益气为君;以苦温之白术、甘淡之茯苓健脾祛湿为臣;佐以木香行气助运,葛根升发清阳并助运化,止泻并可生津止渴;甘草甘温调中为使。全方合用,甘平益气健中并助运止泻,使清阳得升,精微得布,不寒不燥,无耗气伤阴之弊。
(2)加减纳少便溏明显者,加山药、莲子肉;气虚甚者,人参加量,或加黄芪、五味子;气阴两伤者,可加沙参、玉竹、黄精等。
(3)临证参考脾胃气虚证见口渴欲饮时,不可用白虎、承气类寒凉泻火之剂,以免重伤脾胃,犯虚虚之戒。此外,温热补品亦不宜用,以防燥热之邪得助。唯健脾益气、生津止渴之平补剂七味白术散为宜。
消渴病发展过程中除可见脾胃气虚证外,临床上更为多见的是三消兼脾胃虚弱,气阴两伤,阴虚有热之证。施今墨先生治疗消渴病,每以毓阴清热,益气健脾为大法,以党参、麦冬、生地黄、五味子、黄芪、山药、苍术、玄参为基本方。其中,增液汤有养肺胃肾三脏之阴液,清上中下三焦燥热之功;生脉散具益气生津敛精之效;又以黄芪配山药,气阴兼顾,收健脾益气生津,补肾涩精止遗之功;苍术配玄参,互制其短而用其长,健脾敛精助运同时兼滋肾降火。诸药伍用,集益气养阴、生津涩精、健脾补肾、清降虚火诸功于一炉,临床用之每多效验。
4.湿热中阻
证候口渴而不多饮,似饥而不欲多食,口苦粘腻,脘腹满闷,苔黄厚腻,脉濡缓。
证候分析消渴日久,脾虚生湿化热,或新感湿邪,或饮食肥甘厚味生湿化热,湿热蕴结脾胃,中焦气机升降失司,浊湿不降。气机不畅,则脘腹满闷;脾气不升,不能运化津液上承,兼热伤津液,则口渴而不多饮;热灼谷而湿滞中,则似饥而不欲食,口苦粘腻;苔黄厚腻,脉濡缓为湿热中阻之象。
治法清热化湿。
方药运用
(1)常用方黄芩滑石汤加减。药用黄芩、滑石、茯苓皮、猪苓、通草、大腹皮、白豆蔻仁。
方中黄芩苦寒燥湿泄热,滑石甘淡寒以清热利湿,二者共为君药;茯苓皮、猪苓、通草甘淡微寒利湿清热,共为臣药;佐以辛温之大腹皮、白豆蔻以行气宽中、化湿消水。上方寒温并用,清、化、利共旋,则中焦阻滞之湿热得以分消,温燥苦寒互制偏性,无伤阴助热或伤阳助湿之弊。
(2)加减热重而渴甚者,加天花粉、麦冬、葛根;湿重满闷者,加藿香、砂仁、木香;兼胸胁满闷,头晕目眩,喜太息等肝郁见症时,可加柴胡、枳实、白芍、葛根。
(3)临证参考消渴病的发生可因饮食不节伤及脾胃,脾虚湿阻,郁而化热,湿热交阻,伤气耗阴所致。消渴病的发展同样可由于调摄或治疗不当,致脾愈虚而湿愈阻,湿郁化热,不仅伤阳耗阴,且可使消渴病治疗趋于复杂。湿热内阻兼阴虚气弱,用药宜化湿而不过燥伤阴,清热而不过寒伤阳。尤应注意中病即止,及时调整治法,因清热化湿法总非消渴病的治疗大法。
湿热中阻而兼见肌肉酸胀、四肢沉重者,治疗可用四妙散合上方加减。常用药物有:苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、猪苓、茯苓、厚朴、陈皮、茵陈、葛根、天花粉等。
阴虚而见湿热内阻者,往往易致气滞血瘀证并见,治疗除清热化湿外,理气活血、养阴通络之品,如广郁金、葛根、丹参、牛膝、苍术、玄参、赤芍、白芍常须伍用。
5.肠燥伤阴
证候多食易饥,口渴引饮,大便燥结,舌红少津,苔黄干燥,脉实有力。
证候分析长期饮食不节,过食肥甘厚味醇酒、辛辣之品,胃中积热。阳明燥热蕴结胃肠,耗灼津液,故口渴引饮;津液既亏,肠道失润,则大便燥结不通;胃热过盛致多食易饥,食滞胃肠,更耗津液,故大便干结,燥实结于里;舌红少津,苔黄而燥,脉实有力为热盛津伤,腑实内结之征。
治法滋阴通腑。
方药运用
(1)常用方增液承气汤加减。药用玄参、麦冬、生地、生大黄、芒硝。
方中玄参味甘咸微寒,壮水制火启肾水上承而通二便,麦冬、生地甘寒养阴润燥,三者合用有增水行舟、滋阴润肠之功,共用为主药;辅以大黄清热泻火,荡涤肠胃糟粕,芒硝软坚以攻下,共为辅药。合用共奏增液润燥,泻热通腑之功。
(2)加减燥渴甚者,加生石膏、天花粉;大便秘结用上药不下者,加重大黄、芒硝用量,便通即止。
(3)临证参考肠燥伤阴,腑实内结者,应急下存阴,及时果断选用上方。同时注意,腑气一通应即随证变方。临证时宜详辨证候虚实。张锡纯在《医学衷中参西录·治消渴方》中云:“中消用承气汤,此须细为斟酌,若其右部之脉滑而且实,用之尤可;若其人饮食甚勤,一时不食,即心中怔忡,且脉象微弱者,系胸中大气下陷,中气亦随之下陷,……若误用承气下之,则危不旋踵。”此外,若大便艰涩而不燥实,脉数而虚者,则病属脾气阴不足,治疗宜用黄芪汤加味以增液补气,药常选黄芪、生地、玄参、麦冬、山药、生苍术、绿豆(煎汤代水)。
6.肝肾阴虚
证候尿频量多,浊稠如膏,腰膝酸软,目干而眩,耳鸣重听,肌肤干燥,多梦遗精,舌红少苔,脉细数。
证候分析肝主升发、疏泄,肾主封藏,寓元阴元阳。肝肾阴虚,肝疏泄过度,肾固摄失常,封藏失司,水谷精微直趋膀胱,故尿频尿多,浊稠如膏,多梦遗精;腰为肾之府,膝为筋之府,为肝所主,肝肾精亏则腰膝酸软无力,精血亏虚不能濡润清窍,故目干耳鸣;水谷精微不能营贯于肌肤,故皮肤干燥而瘙痒;舌红少苔、脉细数为阴虚内热之象。
治法滋补肝肾。
方药运用
(1)常用方六味地黄丸。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮。
方中以甘微温之熟地黄滋阴补肾为君;山萸肉酸温补肾养肝,收涩精气,山药甘平补益脾阴且益肾坚阴,共为臣药,合君药以滋肾、养肝、益脾,切中本病病机;以甘寒之泽泻、甘淡之茯苓、辛苦之丹皮,分清肾经虚火、脾经湿火、肝经郁火,共为佐使,以泻助补,清泻诸虚郁之火,以坚肾阴,固开合,与君臣合用,于泻中求补,补不助邪,相得益彰。
(2)加减阴虚火旺甚者,加知母、黄柏;骨蒸潮热者,加地骨皮、银柴胡,或鳖甲、龟甲;多梦遗精者,加芡实、菟丝子、生龙骨、生牡蛎;阴虚阳亢见头昏目眩、脉弦者,加生石决明、珍珠丹、牛膝;阴虚肝旺见口干喜饮,易于急躁者,加生首乌、白芍、生地、玄参、天花粉。
(3)临证参考本证患者病情较重者,先用汤药调理,待病情控制后,再改用丸剂。伴有气虚者,应加人参、黄芪;下焦阴虚,相火上浮于肺,上下同病者,可用六味地黄丸合生脉散加减,下焦阴虚,热犯中焦者,可用玉女煎加味。
消渴病以阴虚为本,燥热为标,治疗时应处处注意护阴。气阴两伤时,加用党参、白术、黄芪、山药,均宜生用。施今墨先生认为虚热证为消渴病中最多见者,并习用白芍、五味子、生地、麦冬、玄参、乌梅等,酸甘化阴生津补液,且能除虚热。
肝肾阴虚患者,临床上一方面每多兼气虚及络脉瘀阻,另一方面阴亏阳亢易致阳亢化风之中风证出现。治疗时宜及早在益气同时,于益气通络、滋水涵木中兼以潜镇熄风。
7.阴阳两虚
证候饮多溲多,尿频浊稠,咽干舌燥,面容憔悴,黧黑无华,畏寒肢冷,四末欠温,手足心热,或阳痿早泄,舌质淡苔薄,脉沉细弱。
证候分析消渴后期,阴损及阳,阴阳俱虚。阴虚无以滋养则咽干舌燥,阴虚不能制阳则手足心热;饮多溲多,尿频浊稠,为下元虚惫,真火不足,如釜底无火不能蒸化津液,致精微和水液下注引起;阳虚无力温煦则畏寒肢冷、四末欠温,或阳痿早泄;面色黧黑无华属肾气衰败之象;舌淡苔薄、脉沉细弱为阳虚火力微弱之征。
治法养阴温阳。’
方药运用
(1)常用方金匮肾气丸。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、熟附子、肉桂。
本方以甘微温味厚之熟地滋补肾阴,用为君药;山药补脾肾益精,山萸肉补肝肾固精,肉桂、附子气大热味辛温肾扶阳,共为臣药;丹皮泻火行瘀,泽泻、茯苓利水泄浊,为佐使药。诸药相伍,温而不燥,补而不滞,水火得养,相得益彰,共成阴阳双补之代表方。
(2)加减腰酸软甚者,加杜仲、牛膝、续断;畏寒怕冷者,加鹿茸、紫河车;面容憔悴,黧黑无华者,加何首乌、枸杞子、骨碎补;大便溏泄者,加补骨脂、益智仁。
(3)临证参考本证多见于消渴病后期,病情多危重,且常常有并发症出现,治疗时须注意并发症的情况,并及时予以积极治疗。
消渴病之阴阳两亏者,用金匮肾气丸,一般是以少量附桂,微微生火即生肾气也,且桂附入大队濡润阴柔之剂中,可行其滞,并有摄纳虚火归原之妙。消渴病若确属虚寒者,应进壮火、补虚、固脱、填髓之剂,冀先挽其颓势,再议其余。施今墨先生每用下方:上肉桂24g(切碎蒸汁兑入,不可火煎),鹿茸粉39(另装胶囊分2次随药送服),黑附块18g,桑螵蛸9g,山萸肉12g,大山参12g,巴戟天9g,破故纸9g,覆盆子9g,金樱子9g,野于术15g,山药30g,芡实30g,炙甘草9g。
1.燥热伤肺
证候口干舌燥,烦渴多饮,尿频量多,气短乏力,神倦自汗,舌红苔黄、脉洪数。
证候分析五志过极,心火炽炎,移热于肺,或嗜食肥甘酒类,胃热上乘于肺,或下源肾水亏乏,不能制火,火势上浮乘肺,均可刑伐肺金,肺因燥热所伤而无力敷布津液,津液直行膀胱排泄而出,则溲多尿频;津液不能上承,故口舌干燥,烦渴多饮;壮火食气,燥热伤津耗气,故见气短乏力,神倦自汗;舌红苔黄、脉洪数为燥热之象。
治法清燥益阴。
方药运用
(1)常用方清燥救肺汤加减。药用桑叶、生石膏、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶、人参、甘草。
方中桑叶苦甘寒清宣肺燥,生石膏辛甘寒清肺金燥热,二者合用清泻肺胃燥热,治其致病之源,且清中有宣,清中兼润,用为君药;阿胶、麦冬、胡麻仁润肺滋液,同为臣药;杏仁、枇杷叶味苦以泻肺气兼润肺燥,人参、甘草益气和中而培土生金,共为佐药;甘草调和诸药,用为使药。诸药合用,甘凉滋润之中,肺胃燥热得以清宣,气阴得复。
(2)加减烦渴甚者,加天花粉、石斛;热甚而见呼气灼热,气息促急者,加黄芩、地骨皮、知母;口干燥甚者,加生地、葛根、芦根等;痰多加贝母、瓜蒌。
(3)临证参考上消之症,多为心热移于肺,故在润肺同时需兼清心火。热极甚者,可加用天然牛黄粉。心气耗损明显者,可用麦冬饮子。烦渴甚而上药不解者,可用鲜生地煎汤代茶,或入乌梅、五味子以酸甘化阴。偏阴虚者,可选二冬汤;偏气虚者,可选用生脉散合黄芪饮子;气阴两虚者,予生脉散并加重人参用量。
2.肺胃燥热
证候烦渴多饮,消谷善饥,尿频量多,尿浊色黄,呼出气热,舌苔黄燥,脉洪大。
证候分析饮食不节,积热于胃,胃热熏灼于肺,肺热伤津,津液耗伤,欲饮水自救,故烦渴引饮;饮入虽多不能敷布全身,津液自趋下泄,加之肾失固摄,水谷精微从小便而出,故尿多而混黄;胃为水谷之海,主腐熟水谷,胃热过盛则消谷善饥;肺胃燥热上浮,故见呼出气热;舌苔黄燥、脉洪大为燥热之象。
治法清热生津。
方药运用
(1)常用方白虎加人参汤加减。药用生石膏、知母、人参、粳米、炙甘草。
方中生石膏辛甘大寒,清泻肺胃,止渴除烦,用以为君;知母苦寒质润,助石膏清泄肺胃之火而润燥养液,用以为臣;更加人参甘温补中益气,救阴滋燥而养生气之源,粳米、甘草调中和胃,培养津液之本,缓君臣药物之寒性,共以为佐药;甘草调和诸药兼以为使。方中石膏与人参同用,一清一补,清泻火热之中兼可益气养阴,治标而不忘固本扶正。.
(2)加减热甚者,重用生石膏,可加黄连、酒大黄,量不宜大;消谷甚者,可适当加重甘草用量;渴甚者,加天花粉、芦根、麦冬、生地等。
(3)临证参考本证为中上二消合见,治疗宜肺胃兼顾,一般以清胃泻火为主。人参、甘草、粳米益津护胃,防大寒之品伤胃。人参又具益气养阴之功,必要时可加大用量。此外,治本证候还可选用玉液汤、滋膊饮等。本证治疗时,切忌过用寒凉而致气虚中满等证出现。
3.脾胃气虚
证候口渴欲饮,纳少便溏,神靡倦怠,消瘦乏力,舌淡苔白,脉细弱。
证候分析燥热之邪本易伤气,或更兼治疗失当,过用大苦大寒之品,消渴未止,脾胃反伤,脾失健运,谷气下泄从大便出而便溏,津液不能上输,则口渴欲饮;脾胃失健运之职,水谷不化精微而尽为糟粕,清阳精微不得实四肢布周身,则倦怠神靡,消瘦乏力;气虚血弱则舌淡苔白,脉细弱。
治法健脾益气。
方药运用
(1)常用方七味白术散加减。药用人参、炒白术、茯苓、木香、葛根、生甘草。
方中以人参甘温健脾益气为君;以苦温之白术、甘淡之茯苓健脾祛湿为臣;佐以木香行气助运,葛根升发清阳并助运化,止泻并可生津止渴;甘草甘温调中为使。全方合用,甘平益气健中并助运止泻,使清阳得升,精微得布,不寒不燥,无耗气伤阴之弊。
(2)加减纳少便溏明显者,加山药、莲子肉;气虚甚者,人参加量,或加黄芪、五味子;气阴两伤者,可加沙参、玉竹、黄精等。
(3)临证参考脾胃气虚证见口渴欲饮时,不可用白虎、承气类寒凉泻火之剂,以免重伤脾胃,犯虚虚之戒。此外,温热补品亦不宜用,以防燥热之邪得助。唯健脾益气、生津止渴之平补剂七味白术散为宜。
消渴病发展过程中除可见脾胃气虚证外,临床上更为多见的是三消兼脾胃虚弱,气阴两伤,阴虚有热之证。施今墨先生治疗消渴病,每以毓阴清热,益气健脾为大法,以党参、麦冬、生地黄、五味子、黄芪、山药、苍术、玄参为基本方。其中,增液汤有养肺胃肾三脏之阴液,清上中下三焦燥热之功;生脉散具益气生津敛精之效;又以黄芪配山药,气阴兼顾,收健脾益气生津,补肾涩精止遗之功;苍术配玄参,互制其短而用其长,健脾敛精助运同时兼滋肾降火。诸药伍用,集益气养阴、生津涩精、健脾补肾、清降虚火诸功于一炉,临床用之每多效验。
4.湿热中阻
证候口渴而不多饮,似饥而不欲多食,口苦粘腻,脘腹满闷,苔黄厚腻,脉濡缓。
证候分析消渴日久,脾虚生湿化热,或新感湿邪,或饮食肥甘厚味生湿化热,湿热蕴结脾胃,中焦气机升降失司,浊湿不降。气机不畅,则脘腹满闷;脾气不升,不能运化津液上承,兼热伤津液,则口渴而不多饮;热灼谷而湿滞中,则似饥而不欲食,口苦粘腻;苔黄厚腻,脉濡缓为湿热中阻之象。
治法清热化湿。
方药运用
(1)常用方黄芩滑石汤加减。药用黄芩、滑石、茯苓皮、猪苓、通草、大腹皮、白豆蔻仁。
方中黄芩苦寒燥湿泄热,滑石甘淡寒以清热利湿,二者共为君药;茯苓皮、猪苓、通草甘淡微寒利湿清热,共为臣药;佐以辛温之大腹皮、白豆蔻以行气宽中、化湿消水。上方寒温并用,清、化、利共旋,则中焦阻滞之湿热得以分消,温燥苦寒互制偏性,无伤阴助热或伤阳助湿之弊。
(2)加减热重而渴甚者,加天花粉、麦冬、葛根;湿重满闷者,加藿香、砂仁、木香;兼胸胁满闷,头晕目眩,喜太息等肝郁见症时,可加柴胡、枳实、白芍、葛根。
(3)临证参考消渴病的发生可因饮食不节伤及脾胃,脾虚湿阻,郁而化热,湿热交阻,伤气耗阴所致。消渴病的发展同样可由于调摄或治疗不当,致脾愈虚而湿愈阻,湿郁化热,不仅伤阳耗阴,且可使消渴病治疗趋于复杂。湿热内阻兼阴虚气弱,用药宜化湿而不过燥伤阴,清热而不过寒伤阳。尤应注意中病即止,及时调整治法,因清热化湿法总非消渴病的治疗大法。
湿热中阻而兼见肌肉酸胀、四肢沉重者,治疗可用四妙散合上方加减。常用药物有:苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、猪苓、茯苓、厚朴、陈皮、茵陈、葛根、天花粉等。
阴虚而见湿热内阻者,往往易致气滞血瘀证并见,治疗除清热化湿外,理气活血、养阴通络之品,如广郁金、葛根、丹参、牛膝、苍术、玄参、赤芍、白芍常须伍用。
5.肠燥伤阴
证候多食易饥,口渴引饮,大便燥结,舌红少津,苔黄干燥,脉实有力。
证候分析长期饮食不节,过食肥甘厚味醇酒、辛辣之品,胃中积热。阳明燥热蕴结胃肠,耗灼津液,故口渴引饮;津液既亏,肠道失润,则大便燥结不通;胃热过盛致多食易饥,食滞胃肠,更耗津液,故大便干结,燥实结于里;舌红少津,苔黄而燥,脉实有力为热盛津伤,腑实内结之征。
治法滋阴通腑。
方药运用
(1)常用方增液承气汤加减。药用玄参、麦冬、生地、生大黄、芒硝。
方中玄参味甘咸微寒,壮水制火启肾水上承而通二便,麦冬、生地甘寒养阴润燥,三者合用有增水行舟、滋阴润肠之功,共用为主药;辅以大黄清热泻火,荡涤肠胃糟粕,芒硝软坚以攻下,共为辅药。合用共奏增液润燥,泻热通腑之功。
(2)加减燥渴甚者,加生石膏、天花粉;大便秘结用上药不下者,加重大黄、芒硝用量,便通即止。
(3)临证参考肠燥伤阴,腑实内结者,应急下存阴,及时果断选用上方。同时注意,腑气一通应即随证变方。临证时宜详辨证候虚实。张锡纯在《医学衷中参西录·治消渴方》中云:“中消用承气汤,此须细为斟酌,若其右部之脉滑而且实,用之尤可;若其人饮食甚勤,一时不食,即心中怔忡,且脉象微弱者,系胸中大气下陷,中气亦随之下陷,……若误用承气下之,则危不旋踵。”此外,若大便艰涩而不燥实,脉数而虚者,则病属脾气阴不足,治疗宜用黄芪汤加味以增液补气,药常选黄芪、生地、玄参、麦冬、山药、生苍术、绿豆(煎汤代水)。
6.肝肾阴虚
证候尿频量多,浊稠如膏,腰膝酸软,目干而眩,耳鸣重听,肌肤干燥,多梦遗精,舌红少苔,脉细数。
证候分析肝主升发、疏泄,肾主封藏,寓元阴元阳。肝肾阴虚,肝疏泄过度,肾固摄失常,封藏失司,水谷精微直趋膀胱,故尿频尿多,浊稠如膏,多梦遗精;腰为肾之府,膝为筋之府,为肝所主,肝肾精亏则腰膝酸软无力,精血亏虚不能濡润清窍,故目干耳鸣;水谷精微不能营贯于肌肤,故皮肤干燥而瘙痒;舌红少苔、脉细数为阴虚内热之象。
治法滋补肝肾。
方药运用
(1)常用方六味地黄丸。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮。
方中以甘微温之熟地黄滋阴补肾为君;山萸肉酸温补肾养肝,收涩精气,山药甘平补益脾阴且益肾坚阴,共为臣药,合君药以滋肾、养肝、益脾,切中本病病机;以甘寒之泽泻、甘淡之茯苓、辛苦之丹皮,分清肾经虚火、脾经湿火、肝经郁火,共为佐使,以泻助补,清泻诸虚郁之火,以坚肾阴,固开合,与君臣合用,于泻中求补,补不助邪,相得益彰。
(2)加减阴虚火旺甚者,加知母、黄柏;骨蒸潮热者,加地骨皮、银柴胡,或鳖甲、龟甲;多梦遗精者,加芡实、菟丝子、生龙骨、生牡蛎;阴虚阳亢见头昏目眩、脉弦者,加生石决明、珍珠丹、牛膝;阴虚肝旺见口干喜饮,易于急躁者,加生首乌、白芍、生地、玄参、天花粉。
(3)临证参考本证患者病情较重者,先用汤药调理,待病情控制后,再改用丸剂。伴有气虚者,应加人参、黄芪;下焦阴虚,相火上浮于肺,上下同病者,可用六味地黄丸合生脉散加减,下焦阴虚,热犯中焦者,可用玉女煎加味。
消渴病以阴虚为本,燥热为标,治疗时应处处注意护阴。气阴两伤时,加用党参、白术、黄芪、山药,均宜生用。施今墨先生认为虚热证为消渴病中最多见者,并习用白芍、五味子、生地、麦冬、玄参、乌梅等,酸甘化阴生津补液,且能除虚热。
肝肾阴虚患者,临床上一方面每多兼气虚及络脉瘀阻,另一方面阴亏阳亢易致阳亢化风之中风证出现。治疗时宜及早在益气同时,于益气通络、滋水涵木中兼以潜镇熄风。
7.阴阳两虚
证候饮多溲多,尿频浊稠,咽干舌燥,面容憔悴,黧黑无华,畏寒肢冷,四末欠温,手足心热,或阳痿早泄,舌质淡苔薄,脉沉细弱。
证候分析消渴后期,阴损及阳,阴阳俱虚。阴虚无以滋养则咽干舌燥,阴虚不能制阳则手足心热;饮多溲多,尿频浊稠,为下元虚惫,真火不足,如釜底无火不能蒸化津液,致精微和水液下注引起;阳虚无力温煦则畏寒肢冷、四末欠温,或阳痿早泄;面色黧黑无华属肾气衰败之象;舌淡苔薄、脉沉细弱为阳虚火力微弱之征。
治法养阴温阳。’
方药运用
(1)常用方金匮肾气丸。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、熟附子、肉桂。
本方以甘微温味厚之熟地滋补肾阴,用为君药;山药补脾肾益精,山萸肉补肝肾固精,肉桂、附子气大热味辛温肾扶阳,共为臣药;丹皮泻火行瘀,泽泻、茯苓利水泄浊,为佐使药。诸药相伍,温而不燥,补而不滞,水火得养,相得益彰,共成阴阳双补之代表方。
(2)加减腰酸软甚者,加杜仲、牛膝、续断;畏寒怕冷者,加鹿茸、紫河车;面容憔悴,黧黑无华者,加何首乌、枸杞子、骨碎补;大便溏泄者,加补骨脂、益智仁。
(3)临证参考本证多见于消渴病后期,病情多危重,且常常有并发症出现,治疗时须注意并发症的情况,并及时予以积极治疗。
消渴病之阴阳两亏者,用金匮肾气丸,一般是以少量附桂,微微生火即生肾气也,且桂附入大队濡润阴柔之剂中,可行其滞,并有摄纳虚火归原之妙。消渴病若确属虚寒者,应进壮火、补虚、固脱、填髓之剂,冀先挽其颓势,再议其余。施今墨先生每用下方:上肉桂24g(切碎蒸汁兑入,不可火煎),鹿茸粉39(另装胶囊分2次随药送服),黑附块18g,桑螵蛸9g,山萸肉12g,大山参12g,巴戟天9g,破故纸9g,覆盆子9g,金樱子9g,野于术15g,山药30g,芡实30g,炙甘草9g。
2.中消证:胃火燔烁,善渴善饥,能食而瘦,溺赤便闭。
(二)中消、
1.胃火消中。
症状及分析。
多食易饥一一胃火(邪火)杀谷,引食自救。
口渴多饮一一胃火坚燥、肠胃燥热,引水自救。
溲数一一燥热痞闭渗泄之路,所饮之水为暴虐所迫,直趋而下。
形体消瘦一一肠胃燥热,食入于胃,化而不收,谷气下泄,肌肉失养。
或大便秘结一一肠胃坚燥失润。
苔黄燥、脉滑实有力一一胃热。
治法,清胃润燥。
方药。白虎汤,猪肾荠苊汤。查药方1查药方2
方解。白虎汤中石膏,知母清胃之热,粳米、甘草和中为引,入胃清热,为清阳明热之正方。临床可视病情需要加减。历代用此类方治消渴甚多,猪肾荠苊汤即其一。例如《千金》;“治消中日夜尿八九升者”。《圣济总录》。“治内消所食物皆作小便,皆治强中”。方中石膏、知母、黄芩,清肺胃之火,葛根、蒌根、荠苊生津解热毒,人参益气,大豆滋液,磁石、猪肾引药入肾、滋液润燥,较白虎汤更为对的。
注,荠苊,出《别录》,为桔梗科植物荠苊的根,有甘寒解毒、清热化痰之功。
变证,
(1)胃中坚燥:
胃火一一内热干燥,津液壅滞不通一一饮食无度、渴饮喜冷、胃中痞满嘈杂、烦躁昏闷、口干唇焦、大便结燥,或口舌溃烂、牙龈肿痛、苔黄燥、脉滑数一一治兼攻下微利、泄夺火郁以救胃。方选如下;、
巴郡太守三黄丸。寒凉救胃。.
顺气散。微利除热。
调胃承气汤。通泄火郁以救胃津。
大黄甘草饮子。滋液缓下。
知母散:缓下泄热生津。
消中之症,古法多取调胃承气,其义溯出《伤寒论》,刘完素《素问玄机原病式.六气主病。火类》论消渴治法时说;“故仲景言,伤寒里热太甚而胃中干涸烦渴者,急下之,救其胃气,方用甘草、大黄、芒硝,大寒之药,谓之调胃承气,达其原理也,无非是取义急下存阴救胃之意”。但伤寒胃家实烦渴与消中烦渴,胃火虽同,病本却异。中消之证火旺肠中未必燥矢,所以烦渴者乃肠中坚燥(燥热)下法非取攻下燥矢,乃取泄通火郁,故承气汤唯壮实便秘者可暂时用之以通府泄热,不可太过,否则易致泄伤脾胃阴津。《仁斋直指方论》说消证是;。虚热不可大攻,热去则寒起。。明。方隅《医林绳墨.消渴》谓。。切不可投大寒大冷之药,而使脾胃愈伤。,指的就是这种情况。
又,中消之火,其来有渐,乃素蕴之火,积渐之热,是一种慢性疾病。汤剂大量急攻,多有不宜,清.李用粹《证治汇补。消渴》也说;“上消中消,治之太急,久成中满之证。,可见,中消病,虽然消谷善饥,状着实证,但大剂寒凉急攻,甚非所宜。河间有见得此,故其顺气散,改用小承气为散剂,仅取。微利为效。。大黄甘草饮子则取大黄与大豆同煮三五时为襁稠,水少更添….一,亦取久煎缓其药性。(注。缀,音降,去音,意粘、浓。)
知母散则清胃生津中结合攻下火郁,凡煮散轻剂,亦取缓攻。
至于肾水不濡,肠枯液燥,燥矢不行则非此所能治了。
(2)火旺伤阴,,
胃火消烁一一胃阴耗伤一一津不上输、肺气萧索一一前证(主证)日久,知饥少食,或兼鼻燥咽干、唇焦,干咳少痰,胸闷气短,苔薄,质红而干脉细数一一清养肺胃
(清火兼养阴)一一竹叶石膏汤,生津甘露饮。
胃火中消,久则阴无不伤之理。胃阴伤耗,火气未消,故中消证久,药忌苦寒,当用甘凉养胃以复阴气,竹叶石膏汤,清热养胃之正治。《丹溪心法。消渴》云,。三消不可用半夏。,以其性燥,用时可减去,加知母(当然非绝对不可用,当有痰湿时仍当用之)。为清热养胃之治。生津甘露饮(加竹叶)《宣明论方》、《卫生宝鉴》称麦冬饮子,主治。膈消,胸满烦心津液燥少短气。,乃治肺胃气阴不足,虚火犹炽之方,故在清热生津之外,兼用参、麦、味、地,兼滋补上下以救中焦,较之竹叶石膏汤,更为惬合。
(3)阴气已虚、胃火尚烁;
胃火一一津燥阴伤一一阴伤及气一一阴气两虚、胃火未消一一前证未解、兼见头昏体倦、劳作无力,休息后少差,面色萎黄,或食后腹胀,脉弱,或右关独弱一一益气和阴、兼清胃热一一中消黄芪汤(益气清热),竹叶黄芪汤(补气血清胃火)。
中消火烁津伤、阴虚及气,气失化源,治当益气和阴,兼清胃火。中消黄芪汤在白虎汤清热基础上,加益气化阴的竹叶,清心和胃之中,有兼养气阴之用。竹叶黄芪汤中有竹叶石膏汤之清胃,黄芪、人参、四物汤补气滋血。清。程曦等《医家四要。消渴无火不生》治消渴总用此方加减,乃治疗消渴证气血虚、胃火尚盛,故用药法度如此。
唯此时胃气已伤,用药当用养脾扶胃,必得气复津回阴生而胃火可退,不可用苦寒大凉之品。若火势已退,当转照以下各条治法,减去凉飈清风、转施甘淡养胃。
(4)胃火已戢,阴气难复;
胃火一一伤阴耗气(壮火食气)一一气虚火戢(气不足便是寒)一一兼证未消,而饥不能食,纳谷减少,渴而少饮,多食脘胀,便结,苔薄,质光,脉细弱一一甘淡养胃、凉润生津一一除烦养胃汤(清和肺胃),天花散、又名玉泉散(滋阴生津)、五阴煎(补脾和阴)。
消中既久,火烁阴虚,阴津虚久则气失化源,故气阴既虚则火势顿衰。此时,苦寒碍胃固禁,甘凉亦勿过投,要取益气和阴、甘淡养胃较好,丹溪玉泉丸则益气化阴、甘酸滋津更好。除烦益胃汤清和肺胃、甘淡和中,便于常服。若脾气兼伤,大便溏泻,则五阴煎实脾养胃,较为惬合。
(5)津枯肠燥,阴虚便难。
阳明火结一一伤阴一一肠液干燥一一大便不通(水乏舟停)一一滋阴增液、通便泄热一一增液承气汤。
凡消中日久,阴津伤耗之余,肠中液燥,下之不通,或屡下屡结,当用增水行舟。结粪即通,不可更用硝黄。可以继用增液汤,以补药之体,作泻药之用。当知此燥结是阴液不足所致,未可见燥便下,屡下屡结,屡结屡攻。
(8)胃火乘肺。
胃火消中一一胃阴消烁一一阴不制阳,火炎灼肺一一症候先见中消善饥,次伴上消干渴等症(以中为主)一一清胃火以泻肺热一一方如白虎加人参汤、生津甘露饮、麦冬饮子等。甚攻下泄热以安肺胃者如调胃承气、宣白承气汤。宣白承气兼有清肃肺胃之效。
(7).胃热下传。
胃火中消一一胃阴耗损,火延下焦一一中下合消一一兼清中下以保水源一一生地八物汤。‘
中消胃火消烁,阴不制阳,每易上炎下灼。炎上之热烁肺,形成肺胃火燔,.中上合消。当参肺胃火势以及二经气阴伤耗的程度,选用清胃肃肺、养阴生津,益气诸方,消息为治。一般而言,火旺之候多起于中,还应清胃养胃为先着.下灼之热引动相火灼阴,清胃之中当合泄相火以安肾,肾不伤则水可上救燎原之胃。生地八物汤中,芩连清胃火、知柏丹皮清相火,麦地山药养五脏之阴,其治疗重清热。虽病势重在下焦,肾虚则非此所宜,而当以滋肾为本了。
(8)胃热挟湿、津气不输:
肥美湿热一一律不输转一一口干、善食而疲(热蕴中焦)、自汗、渴饮(津不上输)大便结燥、小溲频数、苔腻、质红、脉濡数一一清胃泄热、结合疏中升津一一兰香饮子,一名甘露膏(《兰室秘藏》)。
素啖肥美、甘味,脾胃湿热内生,阻障正常气化,故生消渴之疾。清.。张志聪《侣山堂类辨。消渴论》。。有脾不能为胃行其津液,肺不能通调水道而为消渴者。人但知以凉药治渴,不知脾喜燥而肺恶寒……以燥脾之药治之,水液上升即不渴矣。,所以,对肥甘生热,挟湿滞脾之证,单纯凉遏清滋,非其所宜,要在清热之时结合清香悦脾,借燥睥升清以止肺燥之渴,但应苦辛合化、清化并用,不过用苦温,致犯化燥助火之禁。
2。脾胃气衰、谷精不守,
症状及分析:
消渴饥不能食或虽能食稍饥则馁,怔忡不安一一脾胃气馁,不能运化或食不化为气。
渴饮不多,多饮则肿一一脾不化精之渴,求救于饮,而饮入不运,辄作肿胀。
溲清而甘一一谷精不守,流为死气。
体疲乏力一一脾虚、四肢肌肉失养,无气以动。
大便溏一一脾气不运,水精不摄。
舌淡、脉弱一一气虚脾弱。
治法。益气摄精。
方药;白术散;方剂来源宋。<全生指迷方分。又名么全生}白术散。
组成与用法白术30克橘皮15克大腹皮15克茯苓15克
生姜15克
上药共研细末。每服6克,米饮送下。亦可用饮片作汤剂水煎服,
各药用量可酌减。
功效与主治功能健脾利水消肿。主治妇女妊娠、脾虚浮肿。
现代临床常用以治疗妊娠期水肿,也用于治疗羊水过多等病症。
例如:
羊水过多本方为主,治疗51例。面浮、下肢浮肿而不温者,加桂
枝、生黄芪、猪苓;胃脘胀闷、食欲不振、舌苔厚腻者,加苍术、枳壳:.木
;瓜;胸胁胀痛者,去生姜,加木香、苏叶、枳壳,面色不荣、疲乏、舌质淡、
脉弦无力者,加党参、黄芪。结果:痊愈(腹围、体重增长正常,经A超或
B超早期妊娠羊水量为20毫米,中期.妊娠羊水量为40毫米左右,晚期
妊娠羊水量为20--30毫米)34例,好转(症状消失,羊水量明显下降,
但未达正常)8例,无效9例(《福建中医药》1986年第4期>。
应用要点主要用于治疗妊娠水肿。方用白术健脾安胎,合以茯
苓、大腹皮利水消肿,扶正祛邪,标本兼顾,为其配伍特点。,临床应用以
妇女妊娠、下肢肿胀,或疲乏无力,为其辨证要点。
临床如见水肿较甚,加泽泻、生苡仁,兼有胎动不安,加南瓜蒂,兼
有胃脘胀闷、食欲不振,加苏叶、砂仁;兼有腰酸,加杜仲;桑寄生。
方解:
方中四君子汤补脾益气,葛根升津止渴,木香、藿香祛除陈腐之气。“仁斋用本方加五味、柴胡,治消渴不能食”(《医门法律。消渴论》),亦取其升清气,摄脾精。考洁古中消治法,能食而渴者,白虎加人参汤,不能食而渴者,钱氏白术散倍葛根。
《医林绳墨.消渴》;“中消初起,调胃承气汤,久则参苓白术散。,。三消者,当以白术散养脾生津为主,或用五味、参、麦,地黄、天花粉之类……,切不可投大寒冷之药,而使脾阴愈伤也。。
当中消久病,气阴转衰,或过用大寒、或攻下之品,失缓急之制,以致上热未除、中寒复起,中气受伤,脾精不摄,则津液不生,四脏失养,病转不能食,或有满胀(虚胀)之患。此时当要养脾益气、摄气生津。此时倘仍寒凉戕贼中气,难免变生肿胀而犯虚虚之误。故健脾之法,在三消证后期也是十分重要的一种治法。历代医家也都赋予足够的重视。兹再举一二略示之。如;
《仁斋直指方论.消渴》认为。。消渴之证候….”治法总要服真料参苓白术散,可以养脾自生津液”。
清.李用粹《证治汇补。消渴》。。五脏之精悉运于脾,脾旺则心肾相交,脾健则津液自化,故参苓白术散为收功之神药也。o又。。若脾胃气衰,不能交媾水火,变化津液而渴者,参苓白术散”。.‘
不过,应该注意的是。消渴证健脾务在生津摄气,只宜甘淡养胃、升清益气,不可用苦燥之法,且便依据病情酌加酸甘化阴之品,如乌梅、五味、人参、麦冬、花粉、地黄之类,以调摄阴阳,养阴生津。.
变证:挟有火或兼下消证者,要须在各型本证中,特重本法养胃、益气、摄精,不可忽也。
总之,中消之候颇为常见,病在脾胃,以胃火为多见。初起年壮,善饥消谷,不无实证。古称二阳结谓之消,其证候以善食消瘦为主证,治法以清泄阳明之热为主,热甚燥结也,酌用斧底抽薪之法。但应注意,攻下之用意在于通泄火郁,宜重剂轻投,缓下泄热,不可责效于下,以冀捷效。但是?肖渴本证多虚,急攻峻下,去火泄热,气阴随耗,其燥愈增,随即复结。清。喻嘉言《医门法律.消渴论》。。中消之火,竭泽之火也,下之则愈伤,言外之意是说消渴中消之壮火食气,久则气阴两伤,虚火内燔,不可用下实之法,当用资生增液以濡通坚燥。
清火不宜过用苦寒,苦寒太过亦能化燥,且能败胃索气。大法总以甘凉濡润,甘淡养胃为宗旨。阴伤及气者,当注意气阴兼顾,俾气复而阴津自生,火势自戢。喻嘉言说;。消渴之患,始于微而成于著,始于胃而极于肺肾”(《医门法律。消渴论》),盖肺居上而畏火,中消火性上炎,则善食而渴,中上合消。水为火之对,火胜则水竭,而相火下动,肾阴消烁,中下合消。治法各宜兼治与。防微杜渐”,绝其传化之机,
这是消中治胃之大法。
中消证初起有胃火,后亦多虚,固非独借清滋所能济。后期病深,多见脾胃已虚,而口渴能食等症仍存,或竟不能食的,则此时口渴乃脾虚不能正常输送敷布津液的结果。《医贯。消渴论》说;。脾胃既虚,不能敷布其津液故渴,其中纵有能食者,亦是胃虚引谷自救。。然则此时病机巳由有火变为气虚(由实转虚)。脾不能运化水谷精微,则肾既无所贮藏,又无所填补,必至素蕴水精,亦竭绝尽输于下,而成土崩瓦解之局。所以中消证中用白术散益气摄气,实为平复中上,以保护肾精,使消证不传诸肾之一大要法,且为临床所常用。
消渴本证治分类筒表
┏━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┓
┃上消.┃燥热伤肺┃烦渴多饮,尿多舌赤,苔薄黄,┃清热润燥,生┃消渴方┃
┃┃┃脉数┃津止渴┃┃
┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃中消┃胃火消中┃消谷善饥,口渴多饥溲数,形体┃清胃,润燥┃白虎汤┃
┃┃┃消瘦,苔黄燥、脉滑实有力或兼┃┃┃
┃┃┃便秘┃┃┃
┃┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃┃脾胃气虚┃消饥、饥不能食或虽能食,稍饥┃益气摄精┃白术散┃
┃┃┃则馁。渴饮不多、溲清体乏无力、┃┃┃
┃┃┃或兼肿,便溏、舌淡、脉弱┃┃┃
┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃下消┃肾虚火亢┃尿频多,口干,腰膝酸软,尿浑┃滋阴固肾┃左归饮┃
┃┃┃浊、甜。或兼烦躁、遗精、失眠、┃┃┃
┃┃┃舌红、脉细数┃┃┃
┃┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃┃阴虚及阳┃小便多,甚至饮一溲二,尿清如水,┃引火归元┃八味丸┃
┃┃┃或见浑浊如膏、口渴少饮、面色┃蒸腾水气┃┃
┃┃┃黧黑、憔悴、耳轮耳乾、浮肿或┃┃┃
┃┃┃少尿。或兼五更泄泻、腰膝酸软、┃┃┃
┃┃┃形寒肢冷、阳萎早泄、苔白淡嫩、┃┃┃
┃┃┃脉沉细┃┃┃
┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃兼证┃痈疽┃经络不利、血气壅滞┃清热解毒┃五味消毒饮、黄芪┃
┃┃┃┃益气解毒.┃六一汤、犀黄丸┃
┃┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃┃肿胀┃土不制水、转输无力┃实脾利水┃参苓白术散┃
┃┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃┃聋、盲┃肝肾精耗┃滋养肝肾┃杞菊地黄丸┃
┗━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┛
三、分证论治
1.燥热伤肺
证候口干舌燥,烦渴多饮,尿频量多,气短乏力,神倦自汗,舌红苔黄、脉洪数。
证候分析五志过极,心火炽炎,移热于肺,或嗜食肥甘酒类,胃热上乘于肺,或下源肾水亏乏,不能制火,火势上浮乘肺,均可刑伐肺金,肺因燥热所伤而无力敷布津液,津液直行膀胱排泄而出,则溲多尿频;津液不能上承,故口舌干燥,烦渴多饮;壮火食气,燥热伤津耗气,故见气短乏力,神倦自汗;舌红苔黄、脉洪数为燥热之象。
治法清燥益阴。
方药运用
(1)常用方清燥救肺汤加减。药用桑叶、生石膏、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶、人参、甘草。
方中桑叶苦甘寒清宣肺燥,生石膏辛甘寒清肺金燥热,二者合用清泻肺胃燥热,治其致病之源,且清中有宣,清中兼润,用为君药;阿胶、麦冬、胡麻仁润肺滋液,同为臣药;杏仁、枇杷叶味苦以泻肺气兼润肺燥,人参、甘草益气和中而培土生金,共为佐药;甘草调和诸药,用为使药。诸药合用,甘凉滋润之中,肺胃燥热得以清宣,气阴得复。
(2)加减烦渴甚者,加天花粉、石斛;热甚而见呼气灼热,气息促急者,加黄芩、地骨皮、知母;口干燥甚者,加生地、葛根、芦根等;痰多加贝母、瓜蒌。
(3)临证参考上消之症,多为心热移于肺,故在润肺同时需兼清心火。热极甚者,可加用天然牛黄粉。心气耗损明显者,可用麦冬饮子。烦渴甚而上药不解者,可用鲜生地煎汤代茶,或入乌梅、五味子以酸甘化阴。偏阴虚者,可选二冬汤;偏气虚者,可选用生脉散合黄芪饮子;气阴两虚者,予生脉散并加重人参用量。
2.肺胃燥热
证候烦渴多饮,消谷善饥,尿频量多,尿浊色黄,呼出气热,舌苔黄燥,脉洪大。
证候分析饮食不节,积热于胃,胃热熏灼于肺,肺热伤津,津液耗伤,欲饮水自救,故烦渴引饮;饮入虽多不能敷布全身,津液自趋下泄,加之肾失固摄,水谷精微从小便而出,故尿多而混黄;胃为水谷之海,主腐熟水谷,胃热过盛则消谷善饥;肺胃燥热上浮,故见呼出气热;舌苔黄燥、脉洪大为燥热之象。
治法清热生津。
方药运用
(1)常用方白虎加人参汤加减。药用生石膏、知母、人参、粳米、炙甘草。
方中生石膏辛甘大寒,清泻肺胃,止渴除烦,用以为君;知母苦寒质润,助石膏清泄肺胃之火而润燥养液,用以为臣;更加人参甘温补中益气,救阴滋燥而养生气之源,粳米、甘草调中和胃,培养津液之本,缓君臣药物之寒性,共以为佐药;甘草调和诸药兼以为使。方中石膏与人参同用,一清一补,清泻火热之中兼可益气养阴,治标而不忘固本扶正。.
(2)加减热甚者,重用生石膏,可加黄连、酒大黄,量不宜大;消谷甚者,可适当加重甘草用量;渴甚者,加天花粉、芦根、麦冬、生地等。
(3)临证参考本证为中上二消合见,治疗宜肺胃兼顾,一般以清胃泻火为主。人参、甘草、粳米益津护胃,防大寒之品伤胃。人参又具益气养阴之功,必要时可加大用量。此外,治本证候还可选用玉液汤、滋膊饮等。本证治疗时,切忌过用寒凉而致气虚中满等证出现。
3.脾胃气虚
证候口渴欲饮,纳少便溏,神靡倦怠,消瘦乏力,舌淡苔白,脉细弱。
证候分析燥热之邪本易伤气,或更兼治疗失当,过用大苦大寒之品,消渴未止,脾胃反伤,脾失健运,谷气下泄从大便出而便溏,津液不能上输,则口渴欲饮;脾胃失健运之职,水谷不化精微而尽为糟粕,清阳精微不得实四肢布周身,则倦怠神靡,消瘦乏力;气虚血弱则舌淡苔白,脉细弱。
治法健脾益气。
方药运用
(1)常用方七味白术散加减;人参7.5克白术15克白茯苓15克藿香叶15克木香6克甘草3克葛根15克( 渴者加至15-30克)
加减:
1.纳少便溏明显者,加山药、莲子肉;
2.气虚甚者,人参加量,或加黄芪、五味子;
3.气阴两伤者,可加沙参、玉竹、黄精等。
临证参考脾胃气虚证见口渴欲饮时,不可用白虎、承气类寒凉泻火之剂,以免重伤脾胃,犯虚虚之戒。此外,温热补品亦不宜用,以防燥热之邪得助。唯健脾益气、生津止渴之平补剂七味白术散为宜。
消渴病发展过程中除可见脾胃气虚证外,临床上更为多见的是三消兼脾胃虚弱,气阴两伤,阴虚有热之证。施今墨先生治疗消渴病,每以毓阴清热,益气健脾为大法,以党参、麦冬、生地黄、五味子、黄芪、山药、苍术、玄参为基本方。其中,增液汤有养肺胃肾三脏之阴液,清上中下三焦燥热之功;生脉散具益气生津敛精之效;又以黄芪配山药,气阴兼顾,收健脾益气生津,补肾涩精止遗之功;苍术配玄参,互制其短而用其长,健脾敛精助运同时兼滋肾降火。诸药伍用,集益气养阴、生津涩精、健脾补肾、清降虚火诸功于一炉,临床用之每多效验。
药用人参、炒白术、茯苓、木香、葛根、生甘草。
方中以人参甘温健脾益气为君;以苦温之白术、甘淡之茯苓健脾祛湿为臣;佐以木香行气助运,葛根升发清阳并助运化,止泻并可生津止渴;甘草甘温调中为使。全方合用,甘平益气健中并助运止泻,使清阳得升,精微得布,不寒不燥,无耗气伤阴之弊。
(2)加减纳少便溏明显者,加山药、莲子肉;气虚甚者,人参加量,或加黄芪、五味子;气阴两伤者,可加沙参、玉竹、黄精等。
(3)临证参考脾胃气虚证见口渴欲饮时,不可用白虎、承气类寒凉泻火之剂,以免重伤脾胃,犯虚虚之戒。此外,温热补品亦不宜用,以防燥热之邪得助。唯健脾益气、生津止渴之平补剂七味白术散为宜。
消渴病发展过程中除可见脾胃气虚证外,临床上更为多见的是三消兼脾胃虚弱,气阴两伤,阴虚有热之证。施今墨先生治疗消渴病,每以毓阴清热,益气健脾为大法,以党参、麦冬、生地黄、五味子、黄芪、山药、苍术、玄参为基本方。其中,增液汤有养肺胃肾三脏之阴液,清上中下三焦燥热之功;生脉散具益气生津敛精之效;又以黄芪配山药,气阴兼顾,收健脾益气生津,补肾涩精止遗之功;苍术配玄参,互制其短而用其长,健脾敛精助运同时兼滋肾降火。诸药伍用,集益气养阴、生津涩精、健脾补肾、清降虚火诸功于一炉,临床用之每多效验。
4.湿热中阻
证候口渴而不多饮,似饥而不欲多食,口苦粘腻,脘腹满闷,苔黄厚腻,脉濡缓。
证候分析消渴日久,脾虚生湿化热,或新感湿邪,或饮食肥甘厚味生湿化热,湿热蕴结脾胃,中焦气机升降失司,浊湿不降。气机不畅,则脘腹满闷;脾气不升,不能运化津液上承,兼热伤津液,则口渴而不多饮;热灼谷而湿滞中,则似饥而不欲食,口苦粘腻;苔黄厚腻,脉濡缓为湿热中阻之象。
治法清热化湿。
方药运用
(1)常用方黄芩滑石汤加减;黄芩、滑石、茯苓皮、猪苓、通草、大腹皮、白豆蔻仁
1.热重而渴甚者,加天花粉、麦冬、葛根;
2.湿重满闷者,加藿香、砂仁、木香;
3.兼胸胁满闷,头晕目眩,喜太息等肝郁见症时,可加柴胡、枳实、白芍、葛根。
临证参考消渴病的发生可因饮食不节伤及脾胃,脾虚湿阻,郁而化热,湿热交阻,伤气耗阴所致。消渴病的发展同样可由于调摄或治疗不当,致脾愈虚而湿愈阻,湿郁化热,不仅伤阳耗阴,且可使消渴病治疗趋于复杂。湿热内阻兼阴虚气弱,用药宜化湿而不过燥伤阴,清热而不过寒伤阳。尤应注意中病即止,及时调整治法,因清热化湿法总非消渴病的治疗大法。
湿热中阻而兼见肌肉酸胀、四肢沉重者,治疗可用四妙散合上方加减。常用药物有:苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、猪苓、茯苓、厚朴、陈皮、茵陈、葛根、天花粉等。
阴虚而见湿热内阻者,往往易致气滞血瘀证并见,治疗除清热化湿外,理气活血、养阴通络之品,如广郁金、葛根、丹参、牛膝、苍术、玄参、赤芍、白芍常须伍用。
药用黄芩、滑石、茯苓皮、猪苓、通草、大腹皮、白豆蔻仁。
方中黄芩苦寒燥湿泄热,滑石甘淡寒以清热利湿,二者共为君药;茯苓皮、猪苓、通草甘淡微寒利湿清热,共为臣药;佐以辛温之大腹皮、白豆蔻以行气宽中、化湿消水。上方寒温并用,清、化、利共旋,则中焦阻滞之湿热得以分消,温燥苦寒互制偏性,无伤阴助热或伤阳助湿之弊。
(2)加减热重而渴甚者,加天花粉、麦冬、葛根;湿重满闷者,加藿香、砂仁、木香;兼胸胁满闷,头晕目眩,喜太息等肝郁见症时,可加柴胡、枳实、白芍、葛根。
(3)临证参考消渴病的发生可因饮食不节伤及脾胃,脾虚湿阻,郁而化热,湿热交阻,伤气耗阴所致。消渴病的发展同样可由于调摄或治疗不当,致脾愈虚而湿愈阻,湿郁化热,不仅伤阳耗阴,且可使消渴病治疗趋于复杂。湿热内阻兼阴虚气弱,用药宜化湿而不过燥伤阴,清热而不过寒伤阳。尤应注意中病即止,及时调整治法,因清热化湿法总非消渴病的治疗大法。
湿热中阻而兼见肌肉酸胀、四肢沉重者,治疗可用四妙散合上方加减。常用药物有:苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、猪苓、茯苓、厚朴、陈皮、茵陈、葛根、天花粉等。
阴虚而见湿热内阻者,往往易致气滞血瘀证并见,治疗除清热化湿外,理气活血、养阴通络之品,如广郁金、葛根、丹参、牛膝、苍术、玄参、赤芍、白芍常须伍用。
5.肠燥伤阴
证候多食易饥,口渴引饮,大便燥结,舌红少津,苔黄干燥,脉实有力。
证候分析长期饮食不节,过食肥甘厚味醇酒、辛辣之品,胃中积热。阳明燥热蕴结胃肠,耗灼津液,故口渴引饮;津液既亏,肠道失润,则大便燥结不通;胃热过盛致多食易饥,食滞胃肠,更耗津液,故大便干结,燥实结于里;舌红少津,苔黄而燥,脉实有力为热盛津伤,腑实内结之征。
治法滋阴通腑。
方药运用
(1)常用方增液承气汤加减;玄参30克麦冬24克细生地24克大黄9克芒硝4.5克(包)
加减:
1.燥渴甚者,加生石膏、天花粉;
2.大便秘结用上药不下者,加重大黄、芒硝用量,便通即止。
临证参考肠燥伤阴,腑实内结者,应急下存阴,及时果断选用上方。同时注意,腑气一通应即随证变方。临证时宜详辨证候虚实。张锡纯在《医学衷中参西录·治消渴方》中云:“中消用承气汤,此须细为斟酌,若其右部之脉滑而且实,用之尤可;若其人饮食甚勤,一时不食,即心中怔忡,且脉象微弱者,系胸中大气下陷,中气亦随之下陷,……若误用承气下之,则危不旋踵。”此外,若大便艰涩而不燥实,脉数而虚者,则病属脾气阴不足,治疗宜用黄芪汤加味以增液补气,药常选黄芪、生地、玄参、麦冬、山药、生苍术、绿豆(煎汤代水)。
药用玄参、麦冬、生地、生大黄、芒硝。
方中玄参味甘咸微寒,壮水制火启肾水上承而通二便,麦冬、生地甘寒养阴润燥,三者合用有增水行舟、滋阴润肠之功,共用为主药;辅以大黄清热泻火,荡涤肠胃糟粕,芒硝软坚以攻下,共为辅药。合用共奏增液润燥,泻热通腑之功。
(2)加减燥渴甚者,加生石膏、天花粉;大便秘结用上药不下者,加重大黄、芒硝用量,便通即止。
(3)临证参考肠燥伤阴,腑实内结者,应急下存阴,及时果断选用上方。同时注意,腑气一通应即随证变方。临证时宜详辨证候虚实。张锡纯在《医学衷中参西录·治消渴方》中云:“中消用承气汤,此须细为斟酌,若其右部之脉滑而且实,用之尤可;若其人饮食甚勤,一时不食,即心中怔忡,且脉象微弱者,系胸中大气下陷,中气亦随之下陷,……若误用承气下之,则危不旋踵。”此外,若大便艰涩而不燥实,脉数而虚者,则病属脾气阴不足,治疗宜用黄芪汤加味以增液补气,药常选黄芪、生地、玄参、麦冬、山药、生苍术、绿豆(煎汤代水)。
6.肝肾阴虚
证候尿频量多,浊稠如膏,腰膝酸软,目干而眩,耳鸣重听,肌肤干燥,多梦遗精,舌红少苔,脉细数。
证候分析肝主升发、疏泄,肾主封藏,寓元阴元阳。肝肾阴虚,肝疏泄过度,肾固摄失常,封藏失司,水谷精微直趋膀胱,故尿频尿多,浊稠如膏,多梦遗精;腰为肾之府,膝为筋之府,为肝所主,肝肾精亏则腰膝酸软无力,精血亏虚不能濡润清窍,故目干耳鸣;水谷精微不能营贯于肌肤,故皮肤干燥而瘙痒;舌红少苔、脉细数为阴虚内热之象。
治法滋补肝肾。
方药运用
(1)常用方六味地黄丸。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮。
方中以甘微温之熟地黄滋阴补肾为君;山萸肉酸温补肾养肝,收涩精气,山药甘平补益脾阴且益肾坚阴,共为臣药,合君药以滋肾、养肝、益脾,切中本病病机;以甘寒之泽泻、甘淡之茯苓、辛苦之丹皮,分清肾经虚火、脾经湿火、肝经郁火,共为佐使,以泻助补,清泻诸虚郁之火,以坚肾阴,固开合,与君臣合用,于泻中求补,补不助邪,相得益彰。
(2)加减阴虚火旺甚者,加知母、黄柏;骨蒸潮热者,加地骨皮、银柴胡,或鳖甲、龟甲;多梦遗精者,加芡实、菟丝子、生龙骨、生牡蛎;阴虚阳亢见头昏目眩、脉弦者,加生石决明、珍珠丹、牛膝;阴虚肝旺见口干喜饮,易于急躁者,加生首乌、白芍、生地、玄参、天花粉。
(3)临证参考本证患者病情较重者,先用汤药调理,待病情控制后,再改用丸剂。伴有气虚者,应加人参、黄芪;下焦阴虚,相火上浮于肺,上下同病者,可用六味地黄丸合生脉散加减,下焦阴虚,热犯中焦者,可用玉女煎加味。
消渴病以阴虚为本,燥热为标,治疗时应处处注意护阴。气阴两伤时,加用党参、白术、黄芪、山药,均宜生用。施今墨先生认为虚热证为消渴病中最多见者,并习用白芍、五味子、生地、麦冬、玄参、乌梅等,酸甘化阴生津补液,且能除虚热。
肝肾阴虚患者,临床上一方面每多兼气虚及络脉瘀阻,另一方面阴亏阳亢易致阳亢化风之中风证出现。治疗时宜及早在益气同时,于益气通络、滋水涵木中兼以潜镇熄风。
7.阴阳两虚
证候饮多溲多,尿频浊稠,咽干舌燥,面容憔悴,黧黑无华,畏寒肢冷,四末欠温,手足心热,或阳痿早泄,舌质淡苔薄,脉沉细弱。
证候分析消渴后期,阴损及阳,阴阳俱虚。阴虚无以滋养则咽干舌燥,阴虚不能制阳则手足心热;饮多溲多,尿频浊稠,为下元虚惫,真火不足,如釜底无火不能蒸化津液,致精微和水液下注引起;阳虚无力温煦则畏寒肢冷、四末欠温,或阳痿早泄;面色黧黑无华属肾气衰败之象;舌淡苔薄、脉沉细弱为阳虚火力微弱之征。
治法养阴温阳。’
方药运用
(1)常用方金匮肾气丸。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、熟附子、肉桂。
本方以甘微温味厚之熟地滋补肾阴,用为君药;山药补脾肾益精,山萸肉补肝肾固精,肉桂、附子气大热味辛温肾扶阳,共为臣药;丹皮泻火行瘀,泽泻、茯苓利水泄浊,为佐使药。诸药相伍,温而不燥,补而不滞,水火得养,相得益彰,共成阴阳双补之代表方。
(2)加减腰酸软甚者,加杜仲、牛膝、续断;畏寒怕冷者,加鹿茸、紫河车;面容憔悴,黧黑无华者,加何首乌、枸杞子、骨碎补;大便溏泄者,加补骨脂、益智仁。
(3)临证参考本证多见于消渴病后期,病情多危重,且常常有并发症出现,治疗时须注意并发症的情况,并及时予以积极治疗。
消渴病之阴阳两亏者,用金匮肾气丸,一般是以少量附桂,微微生火即生肾气也,且桂附入大队濡润阴柔之剂中,可行其滞,并有摄纳虚火归原之妙。消渴病若确属虚寒者,应进壮火、补虚、固脱、填髓之剂,冀先挽其颓势,再议其余。施今墨先生每用下方:上肉桂24g(切碎蒸汁兑入,不可火煎),鹿茸粉39(另装胶囊分2次随药送服),黑附块18g,桑螵蛸9g,山萸肉12g,大山参12g,巴戟天9g,破故纸9g,覆盆子9g,金樱子9g,野于术15g,山药30g,芡实30g,炙甘草9g。
1.燥热伤肺
证候口干舌燥,烦渴多饮,尿频量多,气短乏力,神倦自汗,舌红苔黄、脉洪数。
证候分析五志过极,心火炽炎,移热于肺,或嗜食肥甘酒类,胃热上乘于肺,或下源肾水亏乏,不能制火,火势上浮乘肺,均可刑伐肺金,肺因燥热所伤而无力敷布津液,津液直行膀胱排泄而出,则溲多尿频;津液不能上承,故口舌干燥,烦渴多饮;壮火食气,燥热伤津耗气,故见气短乏力,神倦自汗;舌红苔黄、脉洪数为燥热之象。
治法清燥益阴。
方药运用
(1)常用方清燥救肺汤加减。药用桑叶、生石膏、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶、人参、甘草。
方中桑叶苦甘寒清宣肺燥,生石膏辛甘寒清肺金燥热,二者合用清泻肺胃燥热,治其致病之源,且清中有宣,清中兼润,用为君药;阿胶、麦冬、胡麻仁润肺滋液,同为臣药;杏仁、枇杷叶味苦以泻肺气兼润肺燥,人参、甘草益气和中而培土生金,共为佐药;甘草调和诸药,用为使药。诸药合用,甘凉滋润之中,肺胃燥热得以清宣,气阴得复。
(2)加减烦渴甚者,加天花粉、石斛;热甚而见呼气灼热,气息促急者,加黄芩、地骨皮、知母;口干燥甚者,加生地、葛根、芦根等;痰多加贝母、瓜蒌。
(3)临证参考上消之症,多为心热移于肺,故在润肺同时需兼清心火。热极甚者,可加用天然牛黄粉。心气耗损明显者,可用麦冬饮子。烦渴甚而上药不解者,可用鲜生地煎汤代茶,或入乌梅、五味子以酸甘化阴。偏阴虚者,可选二冬汤;偏气虚者,可选用生脉散合黄芪饮子;气阴两虚者,予生脉散并加重人参用量。
2.肺胃燥热
证候烦渴多饮,消谷善饥,尿频量多,尿浊色黄,呼出气热,舌苔黄燥,脉洪大。
证候分析饮食不节,积热于胃,胃热熏灼于肺,肺热伤津,津液耗伤,欲饮水自救,故烦渴引饮;饮入虽多不能敷布全身,津液自趋下泄,加之肾失固摄,水谷精微从小便而出,故尿多而混黄;胃为水谷之海,主腐熟水谷,胃热过盛则消谷善饥;肺胃燥热上浮,故见呼出气热;舌苔黄燥、脉洪大为燥热之象。
治法清热生津。
方药运用
(1)常用方白虎加人参汤加减。药用生石膏、知母、人参、粳米、炙甘草。
方中生石膏辛甘大寒,清泻肺胃,止渴除烦,用以为君;知母苦寒质润,助石膏清泄肺胃之火而润燥养液,用以为臣;更加人参甘温补中益气,救阴滋燥而养生气之源,粳米、甘草调中和胃,培养津液之本,缓君臣药物之寒性,共以为佐药;甘草调和诸药兼以为使。方中石膏与人参同用,一清一补,清泻火热之中兼可益气养阴,治标而不忘固本扶正。.
(2)加减热甚者,重用生石膏,可加黄连、酒大黄,量不宜大;消谷甚者,可适当加重甘草用量;渴甚者,加天花粉、芦根、麦冬、生地等。
(3)临证参考本证为中上二消合见,治疗宜肺胃兼顾,一般以清胃泻火为主。人参、甘草、粳米益津护胃,防大寒之品伤胃。人参又具益气养阴之功,必要时可加大用量。此外,治本证候还可选用玉液汤、滋膊饮等。本证治疗时,切忌过用寒凉而致气虚中满等证出现。
3.脾胃气虚
证候口渴欲饮,纳少便溏,神靡倦怠,消瘦乏力,舌淡苔白,脉细弱。
证候分析燥热之邪本易伤气,或更兼治疗失当,过用大苦大寒之品,消渴未止,脾胃反伤,脾失健运,谷气下泄从大便出而便溏,津液不能上输,则口渴欲饮;脾胃失健运之职,水谷不化精微而尽为糟粕,清阳精微不得实四肢布周身,则倦怠神靡,消瘦乏力;气虚血弱则舌淡苔白,脉细弱。
治法健脾益气。
方药运用
(1)常用方七味白术散加减。药用人参、炒白术、茯苓、木香、葛根、生甘草。
方中以人参甘温健脾益气为君;以苦温之白术、甘淡之茯苓健脾祛湿为臣;佐以木香行气助运,葛根升发清阳并助运化,止泻并可生津止渴;甘草甘温调中为使。全方合用,甘平益气健中并助运止泻,使清阳得升,精微得布,不寒不燥,无耗气伤阴之弊。
(2)加减纳少便溏明显者,加山药、莲子肉;气虚甚者,人参加量,或加黄芪、五味子;气阴两伤者,可加沙参、玉竹、黄精等。
(3)临证参考脾胃气虚证见口渴欲饮时,不可用白虎、承气类寒凉泻火之剂,以免重伤脾胃,犯虚虚之戒。此外,温热补品亦不宜用,以防燥热之邪得助。唯健脾益气、生津止渴之平补剂七味白术散为宜。
消渴病发展过程中除可见脾胃气虚证外,临床上更为多见的是三消兼脾胃虚弱,气阴两伤,阴虚有热之证。施今墨先生治疗消渴病,每以毓阴清热,益气健脾为大法,以党参、麦冬、生地黄、五味子、黄芪、山药、苍术、玄参为基本方。其中,增液汤有养肺胃肾三脏之阴液,清上中下三焦燥热之功;生脉散具益气生津敛精之效;又以黄芪配山药,气阴兼顾,收健脾益气生津,补肾涩精止遗之功;苍术配玄参,互制其短而用其长,健脾敛精助运同时兼滋肾降火。诸药伍用,集益气养阴、生津涩精、健脾补肾、清降虚火诸功于一炉,临床用之每多效验。
4.湿热中阻
证候口渴而不多饮,似饥而不欲多食,口苦粘腻,脘腹满闷,苔黄厚腻,脉濡缓。
证候分析消渴日久,脾虚生湿化热,或新感湿邪,或饮食肥甘厚味生湿化热,湿热蕴结脾胃,中焦气机升降失司,浊湿不降。气机不畅,则脘腹满闷;脾气不升,不能运化津液上承,兼热伤津液,则口渴而不多饮;热灼谷而湿滞中,则似饥而不欲食,口苦粘腻;苔黄厚腻,脉濡缓为湿热中阻之象。
治法清热化湿。
方药运用
(1)常用方黄芩滑石汤加减。药用黄芩、滑石、茯苓皮、猪苓、通草、大腹皮、白豆蔻仁。
方中黄芩苦寒燥湿泄热,滑石甘淡寒以清热利湿,二者共为君药;茯苓皮、猪苓、通草甘淡微寒利湿清热,共为臣药;佐以辛温之大腹皮、白豆蔻以行气宽中、化湿消水。上方寒温并用,清、化、利共旋,则中焦阻滞之湿热得以分消,温燥苦寒互制偏性,无伤阴助热或伤阳助湿之弊。
(2)加减热重而渴甚者,加天花粉、麦冬、葛根;湿重满闷者,加藿香、砂仁、木香;兼胸胁满闷,头晕目眩,喜太息等肝郁见症时,可加柴胡、枳实、白芍、葛根。
(3)临证参考消渴病的发生可因饮食不节伤及脾胃,脾虚湿阻,郁而化热,湿热交阻,伤气耗阴所致。消渴病的发展同样可由于调摄或治疗不当,致脾愈虚而湿愈阻,湿郁化热,不仅伤阳耗阴,且可使消渴病治疗趋于复杂。湿热内阻兼阴虚气弱,用药宜化湿而不过燥伤阴,清热而不过寒伤阳。尤应注意中病即止,及时调整治法,因清热化湿法总非消渴病的治疗大法。
湿热中阻而兼见肌肉酸胀、四肢沉重者,治疗可用四妙散合上方加减。常用药物有:苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、猪苓、茯苓、厚朴、陈皮、茵陈、葛根、天花粉等。
阴虚而见湿热内阻者,往往易致气滞血瘀证并见,治疗除清热化湿外,理气活血、养阴通络之品,如广郁金、葛根、丹参、牛膝、苍术、玄参、赤芍、白芍常须伍用。
5.肠燥伤阴
证候多食易饥,口渴引饮,大便燥结,舌红少津,苔黄干燥,脉实有力。
证候分析长期饮食不节,过食肥甘厚味醇酒、辛辣之品,胃中积热。阳明燥热蕴结胃肠,耗灼津液,故口渴引饮;津液既亏,肠道失润,则大便燥结不通;胃热过盛致多食易饥,食滞胃肠,更耗津液,故大便干结,燥实结于里;舌红少津,苔黄而燥,脉实有力为热盛津伤,腑实内结之征。
治法滋阴通腑。
方药运用
(1)常用方增液承气汤加减。药用玄参、麦冬、生地、生大黄、芒硝。
方中玄参味甘咸微寒,壮水制火启肾水上承而通二便,麦冬、生地甘寒养阴润燥,三者合用有增水行舟、滋阴润肠之功,共用为主药;辅以大黄清热泻火,荡涤肠胃糟粕,芒硝软坚以攻下,共为辅药。合用共奏增液润燥,泻热通腑之功。
(2)加减燥渴甚者,加生石膏、天花粉;大便秘结用上药不下者,加重大黄、芒硝用量,便通即止。
(3)临证参考肠燥伤阴,腑实内结者,应急下存阴,及时果断选用上方。同时注意,腑气一通应即随证变方。临证时宜详辨证候虚实。张锡纯在《医学衷中参西录·治消渴方》中云:“中消用承气汤,此须细为斟酌,若其右部之脉滑而且实,用之尤可;若其人饮食甚勤,一时不食,即心中怔忡,且脉象微弱者,系胸中大气下陷,中气亦随之下陷,……若误用承气下之,则危不旋踵。”此外,若大便艰涩而不燥实,脉数而虚者,则病属脾气阴不足,治疗宜用黄芪汤加味以增液补气,药常选黄芪、生地、玄参、麦冬、山药、生苍术、绿豆(煎汤代水)。
6.肝肾阴虚
证候尿频量多,浊稠如膏,腰膝酸软,目干而眩,耳鸣重听,肌肤干燥,多梦遗精,舌红少苔,脉细数。
证候分析肝主升发、疏泄,肾主封藏,寓元阴元阳。肝肾阴虚,肝疏泄过度,肾固摄失常,封藏失司,水谷精微直趋膀胱,故尿频尿多,浊稠如膏,多梦遗精;腰为肾之府,膝为筋之府,为肝所主,肝肾精亏则腰膝酸软无力,精血亏虚不能濡润清窍,故目干耳鸣;水谷精微不能营贯于肌肤,故皮肤干燥而瘙痒;舌红少苔、脉细数为阴虚内热之象。
治法滋补肝肾。
方药运用
(1)常用方六味地黄丸。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮。
方中以甘微温之熟地黄滋阴补肾为君;山萸肉酸温补肾养肝,收涩精气,山药甘平补益脾阴且益肾坚阴,共为臣药,合君药以滋肾、养肝、益脾,切中本病病机;以甘寒之泽泻、甘淡之茯苓、辛苦之丹皮,分清肾经虚火、脾经湿火、肝经郁火,共为佐使,以泻助补,清泻诸虚郁之火,以坚肾阴,固开合,与君臣合用,于泻中求补,补不助邪,相得益彰。
(2)加减阴虚火旺甚者,加知母、黄柏;骨蒸潮热者,加地骨皮、银柴胡,或鳖甲、龟甲;多梦遗精者,加芡实、菟丝子、生龙骨、生牡蛎;阴虚阳亢见头昏目眩、脉弦者,加生石决明、珍珠丹、牛膝;阴虚肝旺见口干喜饮,易于急躁者,加生首乌、白芍、生地、玄参、天花粉。
(3)临证参考本证患者病情较重者,先用汤药调理,待病情控制后,再改用丸剂。伴有气虚者,应加人参、黄芪;下焦阴虚,相火上浮于肺,上下同病者,可用六味地黄丸合生脉散加减,下焦阴虚,热犯中焦者,可用玉女煎加味。
消渴病以阴虚为本,燥热为标,治疗时应处处注意护阴。气阴两伤时,加用党参、白术、黄芪、山药,均宜生用。施今墨先生认为虚热证为消渴病中最多见者,并习用白芍、五味子、生地、麦冬、玄参、乌梅等,酸甘化阴生津补液,且能除虚热。
肝肾阴虚患者,临床上一方面每多兼气虚及络脉瘀阻,另一方面阴亏阳亢易致阳亢化风之中风证出现。治疗时宜及早在益气同时,于益气通络、滋水涵木中兼以潜镇熄风。
7.阴阳两虚
证候饮多溲多,尿频浊稠,咽干舌燥,面容憔悴,黧黑无华,畏寒肢冷,四末欠温,手足心热,或阳痿早泄,舌质淡苔薄,脉沉细弱。
证候分析消渴后期,阴损及阳,阴阳俱虚。阴虚无以滋养则咽干舌燥,阴虚不能制阳则手足心热;饮多溲多,尿频浊稠,为下元虚惫,真火不足,如釜底无火不能蒸化津液,致精微和水液下注引起;阳虚无力温煦则畏寒肢冷、四末欠温,或阳痿早泄;面色黧黑无华属肾气衰败之象;舌淡苔薄、脉沉细弱为阳虚火力微弱之征。
治法养阴温阳。’
方药运用
(1)常用方金匮肾气丸。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、熟附子、肉桂。
本方以甘微温味厚之熟地滋补肾阴,用为君药;山药补脾肾益精,山萸肉补肝肾固精,肉桂、附子气大热味辛温肾扶阳,共为臣药;丹皮泻火行瘀,泽泻、茯苓利水泄浊,为佐使药。诸药相伍,温而不燥,补而不滞,水火得养,相得益彰,共成阴阳双补之代表方。
(2)加减腰酸软甚者,加杜仲、牛膝、续断;畏寒怕冷者,加鹿茸、紫河车;面容憔悴,黧黑无华者,加何首乌、枸杞子、骨碎补;大便溏泄者,加补骨脂、益智仁。
(3)临证参考本证多见于消渴病后期,病情多危重,且常常有并发症出现,治疗时须注意并发症的情况,并及时予以积极治疗。
消渴病之阴阳两亏者,用金匮肾气丸,一般是以少量附桂,微微生火即生肾气也,且桂附入大队濡润阴柔之剂中,可行其滞,并有摄纳虚火归原之妙。消渴病若确属虚寒者,应进壮火、补虚、固脱、填髓之剂,冀先挽其颓势,再议其余。施今墨先生每用下方:上肉桂24g(切碎蒸汁兑入,不可火煎),鹿茸粉39(另装胶囊分2次随药送服),黑附块18g,桑螵蛸9g,山萸肉12g,大山参12g,巴戟天9g,破故纸9g,覆盆子9g,金樱子9g,野于术15g,山药30g,芡实30g,炙甘草9g。
3.下消证:肾虚火旺,精髓枯竭,引水自救,随即溲下,小便稠浊如膏。
(三)下消
1.消伤肾阴,阴虚火旺
症状及分析。
尿频量多一一肾虚失约。
口干舌燥一一阴虚津燥。
腰膝痠软一一肾虚外府失养。
尿甜、浑浊如脂膏一一肾虚不摄、水津下泄。
或兼烦躁遗精、失眠、舌红、脉细数一一肾中阴亏火旺。
治法。滋阴固肾。
方药,左归饮(熟地9-30克山药6克枸杞子6克炙甘草3克茯苓4.5克山茱萸3-6克)、
六味地黄丸;山萸肉6克山药6克熟地12克丹皮4.5克泽泻4.5克茯苓4.5克
1.阴虚而火盛者,加知母、玄参、黄柏等以加强清热降火之功;
2.兼纳差腹胀者,加焦白术、砂仁、陈皮等以防滞气碍脾。
加减:
1.阴虚火旺甚者,加知母、黄柏;
2.骨蒸潮热者,加地骨皮、银柴胡,或鳖甲、龟甲;
3.多梦遗精者,加芡实、菟丝子、生龙骨、生牡蛎;
4.阴虚阳亢见头昏目眩、脉弦者,加生石决明、珍珠丹、牛膝;
5.阴虚肝旺见口干喜饮,易于急躁者,加生首乌、白芍、生地、玄参、天花粉。
临证参考本证患者病情较重者,先用汤药调理,待病情控制后,再改用丸剂。伴有气虚者,应加人参、黄芪;下焦阴虚,相火上浮于肺,上下同病者,可用六味地黄丸合生脉散加减,下焦阴虚,热犯中焦者,可用玉女煎加味。
消渴病以阴虚为本,燥热为标,治疗时应处处注意护阴。气阴两伤时,加用党参、白术、黄芪、山药,均宜生用。施今墨先生认为虚热证为消渴病中最多见者,并习用白芍、五味子、生地、麦冬、玄参、乌梅等,酸甘化阴生津补液,且能除虚热。
肝肾阴虚患者,临床上一方面每多兼气虚及络脉瘀阻,另一方面阴亏阳亢易致阳亢化风之中风证出现。治疗时宜及早在益气同时,于益气通络、滋水涵木中兼以潜镇熄风。
①方解,
下消之证,肾阴不足为多见。肾虚之中,当辨有火无火,一般来说,凡阴虚生内热,自以肾中阴虚火旺最为常见。左归饮中,山药(宜多用)养脾阴摄精微,佐以山茱萸补肾固精,以固封蛰之本,熟地、枸杞补肾滋液,茯苓、甘草,甘淡育阴泄热。共奏补肾精,摄固之效,是为平补肾阴之剂。如火旺者去枸、甘之滞补,合丹皮、泽泻通利泄热,便为六味地黄丸的清补并行。
(2)加减法。导引入肾,加牛膝、车前子为使。火旺甚者,加知母、黄柏泄热坚阴,热去则阴能守。气虚者,加人参、黄芪益气。气阴不足者,加生脉散兼补金水之气。小便混浊者,加益智、桑螵蛸、五味子固摄涩精。
变证。
(1)虚火刑金,、
下消伤肾一一阴虚火亢(相火)一一虚火上炎、浮游于肺一一上证兼见气短、潮热、咽燥、干咳、骨蒸盗汗、颧赤、或咳嗽咯红一一滋水清金一一六味地黄丸合生脉散、麦味地黄丸(山萸肉12克山药6克熟地12克丹皮3克泽泻3克茯苓6克五味子7.5克麦冬7.5克(去心))、生地黄饮子。
凡肾阴不足,每易虚火浮游上炎灼肺,成肺肾阴虚,上下合消之证。当滋肾阴以引火下行,再用滋肺金,以清上热而资化源。六味生脉合用之义仿此。轻者可用麦味地黄丸。上二方治重在肾.生地黄饮子在滋养肺肾阴津方中加用枳壳,泽泻疏导大肠、膀胱府中之热,以导引浮游心肺之火下行,是犹六味中之丹皮,泽泻也。《证治汇补》方去黄芪、枳壳、泽泻,加茯苓,所治略同。
此与上消变证(金水两虚)相互参考,其微别在标本少异。肾虚火浮者,滋肾固下为主,清上养肺为辅,多需兼用引热下行之药,对由上热及下,病势尚属上消者,则以养阴清肺为主。唯消证上轻而下重,对于滋肾,尤当汲汲,不可忽视。
(2)火犯阳明,
肾中阴虚火亢一一热犯阳明一一兼见中焦形证、烦热干渴、消谷、头痛牙疼、脉浮
滑、洪大一一滋肾之中、兼清胃热一一
玉女煎加减;石膏15~30克熟地9~30克麦冬6克知母5克牛膝5克
1.火盛者,可加山栀子、地骨皮。
2.血分热盛,齿衄出血量多者,去熟地,加生地、玄参。
请根据具体病情,结合上面的提示进行加减。
阴伤火灼,水亏火胜,少阴不足,阳明有佘,气阴两燔,玉女煎兼清少阴阳明,滋肾降火。多汗而渴者加五味,小便不清加泽泻,金水两伤,因精损气加人参。
本型重在治肾火浮越,故重滋肾降火。如中消下传,则专重安肾(--类当互参)。
(3)肾精不固。
肾精不固一一精气随火下泄一一小便如膏…清滋中当加意固肾一一玄菟丹。
‘消渴小便消利精微,固摄肾精之法,亦所常用,常配合补肾、滋阴、清热诸法中用之以收功效,故亦不可忽略。玄菟丹,《证治要诀》常用之。《景岳全书.消渴》治法用秘元煎、固阴煎、苓术菟丝煎等,均寓此意。以上三方,秘元煎兼主心脾,固阴煎偏主肝肾,苓术菟丝煎偏主脾肾,皆以摄涩为宗旨,可供参考。
阳虚
}精耗一一因精虚损气一一气不摄精(无火,一一阴虚火旺诸证巳消,只见肾气火旺,
不足之象一一补精益气一一左归饮、
大补元煎;治男妇气血大坏,精神失守,危剧等
证。此回天赞化,救本培元第一要方。
本方与后右归饮出入互用。
人参补气补阳以此为主,少则用一二钱,多则
用一二两山药炒,二钱熟地补精补阴以此为
主。少则用二三钱.多则用二三两杜{中二钱当
归二三钱,若泄泻者去之山茱萸一钱,如畏酸吞
酸者去之枸杞二三钱炙甘草一二钱水二
钟,煎七分,食远温服。
凡下消肾阴不足,久利伤精,或阴虚火旺,火迫精消,久则也能导致精虚气耗(因精虚损气),成为阴精虽虚,却无火证。治当补精益气,用左归饮或大补元煎出入。若不能挽回病机,便易转入阳虚气惫之候。左归饮平补肾精,大补元煎补肾精中,兼益气摄元,可以常用。
2.阴虚及阳,火不蒸腾:
三消曰久
年老肾衰/阴精耗伤一一气随精耗、阴虚、
房事不节,‘
气不化水一一下焦失约一一溲多。
及阳---命火失蒸水不上腾一一上焦干燥一一口渴。
症状及分析。
小便频数,甚至饮一溲二一一肾气衰虚,不能约摄.
尿色清白如水一肾阳不化。
或见浑浊如膏--…肾元下泄。
口渴少饮一一命门火衰,肾水亦虚,火衰不能蒸腾,水亏不可上升,以致上焦肺燥不润而渴。但以非火盛之焚灼,故虽渴不甚,饮入不多(清.何梦瑶《医碥》)。
面色黧黑憔悴一一阳惫色枯,面乏神采。
耳轮焦干一一肾气枯索,不能盈其分部。
浮肿或少尿一一阳虚气化不利.‘
或五更泄泻一一胃关不固。
腰膝瘦软一一气不温养肾之外府。
形寒肢冷一一阳不温养肢冷。
阳痿早泄一一命门火衰,阳事不举,精关不摄。
苔白滑、舌质淡嫩,有齿痕,脉沉细一一肾阳不足之象。
治法;引火归元,蒸腾水气。
方药。八味地黄丸《崔氏方》右归丸,右归饮、引火升阳汤。
方解。
崔氏易《金匮》肾气丸之桂枝为肉桂,方中熟地、山萸,补肾精以作升津之资本,又用丹皮、苓,泽,寓通利湿郁,以避其寒,用肉桂、附子蒸动阳气,成为一张水火阴阳平调之方。从原则上说,它对于阴虚及阳、阳气渐衰,虚热水湿残留内郁,戴阳上亢者较合适。临床上,当视阴阳水火之情形,灵活出入加减药量,有多向调节之功。右归既去丹皮、泽泻、茯苓之泄利,遂失通利之用,加上枸杞、牛膝、菟丝、杜仲,炙草(饮),或更加鹿角胶、当归(丸),成为温肾补虚之正方。对命门火衰、火衰于下、先天禀弱、劳欲太过等元阳不足,导致火衰不能化气,气虚不能化液者较合适。.
总之,三消证中,以下消病情最重,病变中心在肾,以虚证为多。多因年老体衰、久病,禀赋薄弱及劳欲过度引起。
肾为水火之脏,五液皆生于肾,肾中元气是五脏六腑之本,十二经之根、呼吸之门,三焦之源。肾中水火平调则元气蒸动、水升火降津液上济则肺得之而不渴。胃得之而不饥,膀胱得之而气化、唯真水竭而真火衰,.则不能上输,于是肺虚而求救于水(引饮),胃热而求救于食(善饥),膀胱气机失摄而溲多浑浊,甘味,故肾虚水火不济的消渴最为常见。
下消既属肾虚,自当以补肾为主,由于精微随溲下泄,在补肾精的同时,当合用摄养之法。。
消多火证,下消之火,多由阴虚。肾中阴不济阳,则火起于下,但此火为水中之火,滋其水则火自退,不可过用苦寒。阴虚火亢,龙雷之火浮游于上,也可能引起并发中上之消,前法中可酌配合养肺胃之剂。
壮火食气,气食少火,虚火之证,久则耗气,终必损阳。故治下消,温肾之法,亦不可废。盖消证后期,命火式微,水气不能蒸动上腾所致上焦失调之渴,病因无火引起,则其渴必不甚,饮亦不多,不如焚燎之火渴,引饮不止,且以阳虚火衰,故金寒水冷,肺气消索,所饮之水,无气以化,身中之津液亦无气以提摄,相并下趋,故饮一溲二(此对比合标之词,不是说大渴每饮必一斗也,《内经》。心移寒于肺,为肺消饮一溲二者,死不治”为据),以区别于常见的火证消渴,治法。斧底加薪,氤氲彻顶,槁禾得雨,生意归巅(见《景岳全书》),意谓滋阴温阳,并济水火,俾肾中生意盎然,水升然后上中枯燥得润而消渴可解,所谓。下得热而上不热”者此也。但用其法要阴中求阳,斯能阳敷阴沛,切勿一味温阳,致犯河间、子和所责“以热药治消”之误。
或谓《金匮》“肾气丸所治乃通常之渴,而非消证之渴,不可以‘消渴,为名”(见清.何梦瑶《医砺、消渴》),似亦过论。诚然,消渴热证十居八九,顾阴损及阳、两虚之候,亦有偶见。有是病即有是证,特别是晚期久弱重证。盖年老体弱之辈,消证以下消为病重,阴损及阳则尤重,病至于斯,固必诸虚叠见,故。阴消”之候,病例虽少,实为最重,此时必需并补、引火加薪,以冀渐图侥幸。否则阳尽阴消、死期至矣!
消渴本证治分类筒表
┏━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┓
┃上消.┃燥热伤肺┃烦渴多饮,尿多舌赤,苔薄黄,┃清热润燥,生┃消渴方┃
┃┃┃脉数┃津止渴┃┃
┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃中消┃胃火消中┃消谷善饥,口渴多饥溲数,形体┃清胃,润燥┃白虎汤┃
┃┃┃消瘦,苔黄燥、脉滑实有力或兼┃┃┃
┃┃┃便秘┃┃┃
┃┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃┃脾胃气虚┃消饥、饥不能食或虽能食,稍饥┃益气摄精┃白术散┃
┃┃┃则馁。渴饮不多、溲清体乏无力、┃┃┃
┃┃┃或兼肿,便溏、舌淡、脉弱┃┃┃
┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃下消┃肾虚火亢┃尿频多,口干,腰膝酸软,尿浑┃滋阴固肾┃左归饮┃
┃┃┃浊、甜。或兼烦躁、遗精、失眠、┃┃┃
┃┃┃舌红、脉细数┃┃┃
┃┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃┃阴虚及阳┃小便多,甚至饮一溲二,尿清如水,┃引火归元┃八味丸┃
┃┃┃或见浑浊如膏、口渴少饮、面色┃蒸腾水气┃┃
┃┃┃黧黑、憔悴、耳轮耳乾、浮肿或┃┃┃
┃┃┃少尿。或兼五更泄泻、腰膝酸软、┃┃┃
┃┃┃形寒肢冷、阳萎早泄、苔白淡嫩、┃┃┃
┃┃┃脉沉细┃┃┃
┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃兼证┃痈疽┃经络不利、血气壅滞┃清热解毒┃五味消毒饮、黄芪┃
┃┃┃┃益气解毒.┃六一汤、犀黄丸┃
┃┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃┃肿胀┃土不制水、转输无力┃实脾利水┃参苓白术散┃
┃┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃┃聋、盲┃肝肾精耗┃滋养肝肾┃杞菊地黄丸┃
┗━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┛
三、分证论治
1.燥热伤肺
证候口干舌燥,烦渴多饮,尿频量多,气短乏力,神倦自汗,舌红苔黄、脉洪数。
证候分析五志过极,心火炽炎,移热于肺,或嗜食肥甘酒类,胃热上乘于肺,或下源肾水亏乏,不能制火,火势上浮乘肺,均可刑伐肺金,肺因燥热所伤而无力敷布津液,津液直行膀胱排泄而出,则溲多尿频;津液不能上承,故口舌干燥,烦渴多饮;壮火食气,燥热伤津耗气,故见气短乏力,神倦自汗;舌红苔黄、脉洪数为燥热之象。
治法清燥益阴。
方药运用
(1)常用方清燥救肺汤加减。药用桑叶、生石膏、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶、人参、甘草。
方中桑叶苦甘寒清宣肺燥,生石膏辛甘寒清肺金燥热,二者合用清泻肺胃燥热,治其致病之源,且清中有宣,清中兼润,用为君药;阿胶、麦冬、胡麻仁润肺滋液,同为臣药;杏仁、枇杷叶味苦以泻肺气兼润肺燥,人参、甘草益气和中而培土生金,共为佐药;甘草调和诸药,用为使药。诸药合用,甘凉滋润之中,肺胃燥热得以清宣,气阴得复。
(2)加减烦渴甚者,加天花粉、石斛;热甚而见呼气灼热,气息促急者,加黄芩、地骨皮、知母;口干燥甚者,加生地、葛根、芦根等;痰多加贝母、瓜蒌。
(3)临证参考上消之症,多为心热移于肺,故在润肺同时需兼清心火。热极甚者,可加用天然牛黄粉。心气耗损明显者,可用麦冬饮子。烦渴甚而上药不解者,可用鲜生地煎汤代茶,或入乌梅、五味子以酸甘化阴。偏阴虚者,可选二冬汤;偏气虚者,可选用生脉散合黄芪饮子;气阴两虚者,予生脉散并加重人参用量。
2.肺胃燥热
证候烦渴多饮,消谷善饥,尿频量多,尿浊色黄,呼出气热,舌苔黄燥,脉洪大。
证候分析饮食不节,积热于胃,胃热熏灼于肺,肺热伤津,津液耗伤,欲饮水自救,故烦渴引饮;饮入虽多不能敷布全身,津液自趋下泄,加之肾失固摄,水谷精微从小便而出,故尿多而混黄;胃为水谷之海,主腐熟水谷,胃热过盛则消谷善饥;肺胃燥热上浮,故见呼出气热;舌苔黄燥、脉洪大为燥热之象。
治法清热生津。
方药运用
(1)常用方白虎加人参汤加减。药用生石膏、知母、人参、粳米、炙甘草。
方中生石膏辛甘大寒,清泻肺胃,止渴除烦,用以为君;知母苦寒质润,助石膏清泄肺胃之火而润燥养液,用以为臣;更加人参甘温补中益气,救阴滋燥而养生气之源,粳米、甘草调中和胃,培养津液之本,缓君臣药物之寒性,共以为佐药;甘草调和诸药兼以为使。方中石膏与人参同用,一清一补,清泻火热之中兼可益气养阴,治标而不忘固本扶正。.
(2)加减热甚者,重用生石膏,可加黄连、酒大黄,量不宜大;消谷甚者,可适当加重甘草用量;渴甚者,加天花粉、芦根、麦冬、生地等。
(3)临证参考本证为中上二消合见,治疗宜肺胃兼顾,一般以清胃泻火为主。人参、甘草、粳米益津护胃,防大寒之品伤胃。人参又具益气养阴之功,必要时可加大用量。此外,治本证候还可选用玉液汤、滋膊饮等。本证治疗时,切忌过用寒凉而致气虚中满等证出现。
3.脾胃气虚
证候口渴欲饮,纳少便溏,神靡倦怠,消瘦乏力,舌淡苔白,脉细弱。
证候分析燥热之邪本易伤气,或更兼治疗失当,过用大苦大寒之品,消渴未止,脾胃反伤,脾失健运,谷气下泄从大便出而便溏,津液不能上输,则口渴欲饮;脾胃失健运之职,水谷不化精微而尽为糟粕,清阳精微不得实四肢布周身,则倦怠神靡,消瘦乏力;气虚血弱则舌淡苔白,脉细弱。
治法健脾益气。
方药运用
(1)常用方七味白术散加减。药用人参、炒白术、茯苓、木香、葛根、生甘草。
方中以人参甘温健脾益气为君;以苦温之白术、甘淡之茯苓健脾祛湿为臣;佐以木香行气助运,葛根升发清阳并助运化,止泻并可生津止渴;甘草甘温调中为使。全方合用,甘平益气健中并助运止泻,使清阳得升,精微得布,不寒不燥,无耗气伤阴之弊。
(2)加减纳少便溏明显者,加山药、莲子肉;气虚甚者,人参加量,或加黄芪、五味子;气阴两伤者,可加沙参、玉竹、黄精等。
(3)临证参考脾胃气虚证见口渴欲饮时,不可用白虎、承气类寒凉泻火之剂,以免重伤脾胃,犯虚虚之戒。此外,温热补品亦不宜用,以防燥热之邪得助。唯健脾益气、生津止渴之平补剂七味白术散为宜。
消渴病发展过程中除可见脾胃气虚证外,临床上更为多见的是三消兼脾胃虚弱,气阴两伤,阴虚有热之证。施今墨先生治疗消渴病,每以毓阴清热,益气健脾为大法,以党参、麦冬、生地黄、五味子、黄芪、山药、苍术、玄参为基本方。其中,增液汤有养肺胃肾三脏之阴液,清上中下三焦燥热之功;生脉散具益气生津敛精之效;又以黄芪配山药,气阴兼顾,收健脾益气生津,补肾涩精止遗之功;苍术配玄参,互制其短而用其长,健脾敛精助运同时兼滋肾降火。诸药伍用,集益气养阴、生津涩精、健脾补肾、清降虚火诸功于一炉,临床用之每多效验。
4.湿热中阻
证候口渴而不多饮,似饥而不欲多食,口苦粘腻,脘腹满闷,苔黄厚腻,脉濡缓。
证候分析消渴日久,脾虚生湿化热,或新感湿邪,或饮食肥甘厚味生湿化热,湿热蕴结脾胃,中焦气机升降失司,浊湿不降。气机不畅,则脘腹满闷;脾气不升,不能运化津液上承,兼热伤津液,则口渴而不多饮;热灼谷而湿滞中,则似饥而不欲食,口苦粘腻;苔黄厚腻,脉濡缓为湿热中阻之象。
治法清热化湿。
方药运用
(1)常用方黄芩滑石汤加减。药用黄芩、滑石、茯苓皮、猪苓、通草、大腹皮、白豆蔻仁。
方中黄芩苦寒燥湿泄热,滑石甘淡寒以清热利湿,二者共为君药;茯苓皮、猪苓、通草甘淡微寒利湿清热,共为臣药;佐以辛温之大腹皮、白豆蔻以行气宽中、化湿消水。上方寒温并用,清、化、利共旋,则中焦阻滞之湿热得以分消,温燥苦寒互制偏性,无伤阴助热或伤阳助湿之弊。
(2)加减热重而渴甚者,加天花粉、麦冬、葛根;湿重满闷者,加藿香、砂仁、木香;兼胸胁满闷,头晕目眩,喜太息等肝郁见症时,可加柴胡、枳实、白芍、葛根。
(3)临证参考消渴病的发生可因饮食不节伤及脾胃,脾虚湿阻,郁而化热,湿热交阻,伤气耗阴所致。消渴病的发展同样可由于调摄或治疗不当,致脾愈虚而湿愈阻,湿郁化热,不仅伤阳耗阴,且可使消渴病治疗趋于复杂。湿热内阻兼阴虚气弱,用药宜化湿而不过燥伤阴,清热而不过寒伤阳。尤应注意中病即止,及时调整治法,因清热化湿法总非消渴病的治疗大法。
湿热中阻而兼见肌肉酸胀、四肢沉重者,治疗可用四妙散合上方加减。常用药物有:苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、猪苓、茯苓、厚朴、陈皮、茵陈、葛根、天花粉等。
阴虚而见湿热内阻者,往往易致气滞血瘀证并见,治疗除清热化湿外,理气活血、养阴通络之品,如广郁金、葛根、丹参、牛膝、苍术、玄参、赤芍、白芍常须伍用。
5.肠燥伤阴
证候多食易饥,口渴引饮,大便燥结,舌红少津,苔黄干燥,脉实有力。
证候分析长期饮食不节,过食肥甘厚味醇酒、辛辣之品,胃中积热。阳明燥热蕴结胃肠,耗灼津液,故口渴引饮;津液既亏,肠道失润,则大便燥结不通;胃热过盛致多食易饥,食滞胃肠,更耗津液,故大便干结,燥实结于里;舌红少津,苔黄而燥,脉实有力为热盛津伤,腑实内结之征。
治法滋阴通腑。
方药运用
(1)常用方增液承气汤加减。药用玄参、麦冬、生地、生大黄、芒硝。
方中玄参味甘咸微寒,壮水制火启肾水上承而通二便,麦冬、生地甘寒养阴润燥,三者合用有增水行舟、滋阴润肠之功,共用为主药;辅以大黄清热泻火,荡涤肠胃糟粕,芒硝软坚以攻下,共为辅药。合用共奏增液润燥,泻热通腑之功。
(2)加减燥渴甚者,加生石膏、天花粉;大便秘结用上药不下者,加重大黄、芒硝用量,便通即止。
(3)临证参考肠燥伤阴,腑实内结者,应急下存阴,及时果断选用上方。同时注意,腑气一通应即随证变方。临证时宜详辨证候虚实。张锡纯在《医学衷中参西录·治消渴方》中云:“中消用承气汤,此须细为斟酌,若其右部之脉滑而且实,用之尤可;若其人饮食甚勤,一时不食,即心中怔忡,且脉象微弱者,系胸中大气下陷,中气亦随之下陷,……若误用承气下之,则危不旋踵。”此外,若大便艰涩而不燥实,脉数而虚者,则病属脾气阴不足,治疗宜用黄芪汤加味以增液补气,药常选黄芪、生地、玄参、麦冬、山药、生苍术、绿豆(煎汤代水)。
6.肝肾阴虚
证候尿频量多,浊稠如膏,腰膝酸软,目干而眩,耳鸣重听,肌肤干燥,多梦遗精,舌红少苔,脉细数。
证候分析肝主升发、疏泄,肾主封藏,寓元阴元阳。肝肾阴虚,肝疏泄过度,肾固摄失常,封藏失司,水谷精微直趋膀胱,故尿频尿多,浊稠如膏,多梦遗精;腰为肾之府,膝为筋之府,为肝所主,肝肾精亏则腰膝酸软无力,精血亏虚不能濡润清窍,故目干耳鸣;水谷精微不能营贯于肌肤,故皮肤干燥而瘙痒;舌红少苔、脉细数为阴虚内热之象。
治法滋补肝肾。
方药运用
(1)常用方六味地黄丸。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮。
方中以甘微温之熟地黄滋阴补肾为君;山萸肉酸温补肾养肝,收涩精气,山药甘平补益脾阴且益肾坚阴,共为臣药,合君药以滋肾、养肝、益脾,切中本病病机;以甘寒之泽泻、甘淡之茯苓、辛苦之丹皮,分清肾经虚火、脾经湿火、肝经郁火,共为佐使,以泻助补,清泻诸虚郁之火,以坚肾阴,固开合,与君臣合用,于泻中求补,补不助邪,相得益彰。
(2)加减阴虚火旺甚者,加知母、黄柏;骨蒸潮热者,加地骨皮、银柴胡,或鳖甲、龟甲;多梦遗精者,加芡实、菟丝子、生龙骨、生牡蛎;阴虚阳亢见头昏目眩、脉弦者,加生石决明、珍珠丹、牛膝;阴虚肝旺见口干喜饮,易于急躁者,加生首乌、白芍、生地、玄参、天花粉。
(3)临证参考本证患者病情较重者,先用汤药调理,待病情控制后,再改用丸剂。伴有气虚者,应加人参、黄芪;下焦阴虚,相火上浮于肺,上下同病者,可用六味地黄丸合生脉散加减,下焦阴虚,热犯中焦者,可用玉女煎加味。
消渴病以阴虚为本,燥热为标,治疗时应处处注意护阴。气阴两伤时,加用党参、白术、黄芪、山药,均宜生用。施今墨先生认为虚热证为消渴病中最多见者,并习用白芍、五味子、生地、麦冬、玄参、乌梅等,酸甘化阴生津补液,且能除虚热。
肝肾阴虚患者,临床上一方面每多兼气虚及络脉瘀阻,另一方面阴亏阳亢易致阳亢化风之中风证出现。治疗时宜及早在益气同时,于益气通络、滋水涵木中兼以潜镇熄风。
7.阴阳两虚
证候饮多溲多,尿频浊稠,咽干舌燥,面容憔悴,黧黑无华,畏寒肢冷,四末欠温,手足心热,或阳痿早泄,舌质淡苔薄,脉沉细弱。
证候分析消渴后期,阴损及阳,阴阳俱虚。阴虚无以滋养则咽干舌燥,阴虚不能制阳则手足心热;饮多溲多,尿频浊稠,为下元虚惫,真火不足,如釜底无火不能蒸化津液,致精微和水液下注引起;阳虚无力温煦则畏寒肢冷、四末欠温,或阳痿早泄;面色黧黑无华属肾气衰败之象;舌淡苔薄、脉沉细弱为阳虚火力微弱之征。
治法养阴温阳。’
方药运用
(1)常用方金匮肾气丸。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、熟附子、肉桂。
本方以甘微温味厚之熟地滋补肾阴,用为君药;山药补脾肾益精,山萸肉补肝肾固精,肉桂、附子气大热味辛温肾扶阳,共为臣药;丹皮泻火行瘀,泽泻、茯苓利水泄浊,为佐使药。诸药相伍,温而不燥,补而不滞,水火得养,相得益彰,共成阴阳双补之代表方。
(2)加减腰酸软甚者,加杜仲、牛膝、续断;畏寒怕冷者,加鹿茸、紫河车;面容憔悴,黧黑无华者,加何首乌、枸杞子、骨碎补;大便溏泄者,加补骨脂、益智仁。
(3)临证参考本证多见于消渴病后期,病情多危重,且常常有并发症出现,治疗时须注意并发症的情况,并及时予以积极治疗。
消渴病之阴阳两亏者,用金匮肾气丸,一般是以少量附桂,微微生火即生肾气也,且桂附入大队濡润阴柔之剂中,可行其滞,并有摄纳虚火归原之妙。消渴病若确属虚寒者,应进壮火、补虚、固脱、填髓之剂,冀先挽其颓势,再议其余。施今墨先生每用下方:上肉桂24g(切碎蒸汁兑入,不可火煎),鹿茸粉39(另装胶囊分2次随药送服),黑附块18g,桑螵蛸9g,山萸肉12g,大山参12g,巴戟天9g,破故纸9g,覆盆子9g,金樱子9g,野于术15g,山药30g,芡实30g,炙甘草9g。
4.兼证治疗
(四)兼证治疗查药方1查药方2
1.痈疽。消渴兼痈疽、疮癣、痤痱等类,((千金》、《外台》,认病源》、认三消论》均有论述。
消渴致经络不利,血氧壅涩停滞,发为痈疽。初起毒热蕴营,宜清热凉血,方用五味消毒饮。病久气营两虚,宜解毒、益气、托脓,方用黄芪六一汤合犀黄丸。
五味消毒饮、清热解毒为重。黄芪六一汤用于益气解毒托脓。用
犀黄丸;方剂来源清。餐外科证治全生集》.又名西黄丸、西黄醒消丸,牛黄醒消丸、犀黄醒消丸。
组成与用法犀黄1克麝香5克乳香30克没药30克
上药研细末,黄米饭30克捣为丸。每服3-6克,曰服3次,陈酒送服。
功效与主治功能清热解毒,活血散结。主治乳癌,横痃,瘰疬,痰核,流注等。
现代临床.常用于治疗淋巴结结核,骨与关节结核,淋巴结炎,多
发性脓肿,骨髓炎,乳腺囊性增生,又有用于治疗食道癌,乳腺癌等恶性肿瘤等病症。例如:
(1)颈淋巴结结核本方加昆布、海藻、夏枯草、牡蛎为主,结合健
脾化痰、养血安神等药内服,外用五行丹、桃花五宝丹敷贴,治疗经抗
痨药治疗未效,穿刺后感染溃破,流豆渣样脓液黄水,久不收敛者。结
果:获得较好疗效,愈合肌肤光泽如常,无疤痕遗留(《中医杂志)1964年第4期)。
(2)骨与关节结核本方加三七为主,配合内服结核散(白芨、/¨
贝,及西药雷米封等)、治漏丸(大黄、全蝎、地丁草、土鳖、蛇蜕、白花蛇,
蜈蚣、黄连),外用马蟹膏(马钱子、螃蟹骨等)、三七散,治疗102例。结
果:痊愈64例,好转24例,无效5例,恶化2例,复发7例(<新中医}1988年第1期)。
(3)恶性肿瘤本方加三七、山慈菇等,治疗晚期恶性肿瘤157
例。以3--4月为1疗程。结果:部分缓解7例,稳定134例,恶化1 6例,
服药1疗程而愈者103例,服药2—3疗程47例,服药4—7疗程7例
(《中医杂志>1990年第2期)。本方加马钱子、壁虎、象牙屑、蟾酥为
主,配合化痞刀(砂仁、硝石、矾石、鸡内金、五灵脂、甲珠等)治
疗肺癌、喉癌、胃癌、食道癌等70余例。结果;获得较满意的效果,
有相当一部分病人症状明显改善,延长了生存期,有的已存活
以上(《四川中医》1989年第2期)。口服本品,外敷黑药膏,治疗阴囊
部湿疹样癌。结果:治疗3日局部结痂;继续外用一效膏,日2次,又治
12天,疮面愈合平滑,无自觉症状,观察半年未复发(<辽宁中医杂志}985年第4期)。
(4)耐药葡萄球菌感染本方加雄精制丸,治疗6例。全部病例
均作多种抗生素敏感测定,证实对青霉素G、链霉素、合霉素、四环素、
土霉素、金霉素,红霉素有不同程度的耐药性。病程达4个月、1年之
久。每服6克,日服2次,至愈为止;总剂量最少18克,最多75克。结
果:全部治愈,停药后观察2个月以上不再有新病灶出现,未见有副作
用与毒性症状出现(《中医杂志》1964年第12期)。
应用要点主要用于治疗痈疽肿痛,瘰疬,痰核,流注。方用犀黄
清热解毒,配以乳香、没药活血消肿,更佐以麝香走窜散结,清热解毒
合以消肿散结,为其配伍特点。临床应用以局部肿胀疼痛,而皮色不
变,为其辨证要点。疮疡已溃者及孕妇忌服。不宜久服,应中病即止。
为免其热气内攻。痈疽之发,当参考外科治法,但要注意顾及消渴本证。.
对有内热者,平时可常服忍冬丸,清热解毒,以资防范,且能止渴。忍冬丸《外科精要》用忍冬草根茎、花、叶皆可,不拘多少,入瓶内,以无灰酒浸,以糠火煨一宿,取出晒干,入甘草少许,辗为细末,以浸药酒打面糊丸如梧子大,每服50—100丸。
2。肿胀:
消渴而肿胀,为病情转重,《圣济总录》:“消病日久,能食者,末传脑疽背疮;不能食者,末传中满鼓胀,皆不治之证也”,并认为这是。饮水过度,内溃脾土,土不制水。所致。李东垣则认为这是对上中二消,治之太急,寒药伤胃所致。它说明脾肾衰败,特别是脾乏转输,水气泛渍,治当实脾制水以理虚。不可利水逐湿以致更陷其气(消渴本证治分类筒表
┏━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┓
┃上消.┃燥热伤肺┃烦渴多饮,尿多舌赤,苔薄黄,┃清热润燥,生┃消渴方┃
┃┃┃脉数┃津止渴┃┃
┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃中消┃胃火消中┃消谷善饥,口渴多饥溲数,形体┃清胃,润燥┃白虎汤┃
┃┃┃消瘦,苔黄燥、脉滑实有力或兼┃┃┃
┃┃┃便秘┃┃┃
┃┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃┃脾胃气虚┃消饥、饥不能食或虽能食,稍饥┃益气摄精┃白术散┃
┃┃┃则馁。渴饮不多、溲清体乏无力、┃┃┃
┃┃┃或兼肿,便溏、舌淡、脉弱┃┃┃
┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃下消┃肾虚火亢┃尿频多,口干,腰膝酸软,尿浑┃滋阴固肾┃左归饮┃
┃┃┃浊、甜。或兼烦躁、遗精、失眠、┃┃┃
┃┃┃舌红、脉细数┃┃┃
┃┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃┃阴虚及阳┃小便多,甚至饮一溲二,尿清如水,┃引火归元┃八味丸┃
┃┃┃或见浑浊如膏、口渴少饮、面色┃蒸腾水气┃┃
┃┃┃黧黑、憔悴、耳轮耳乾、浮肿或┃┃┃
┃┃┃少尿。或兼五更泄泻、腰膝酸软、┃┃┃
┃┃┃形寒肢冷、阳萎早泄、苔白淡嫩、┃┃┃
┃┃┃脉沉细┃┃┃
┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃兼证┃痈疽┃经络不利、血气壅滞┃清热解毒┃五味消毒饮、黄芪┃
┃┃┃┃益气解毒.┃六一汤、犀黄丸┃
┃┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃┃肿胀┃土不制水、转输无力┃实脾利水┃参苓白术散┃
┃┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃┃聋、盲┃肝肾精耗┃滋养肝肾┃杞菊地黄丸┃
┗━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┛
身水气宣泄,不可更逐)。.
3.雀盲,耳聋:
消渴久病,盱肾精耗,芣能上承其窍,宜滋补肝肾以盈润上窍,方用杞菊地黄丸(山萸肉6克山药6克熟地12克丹皮4.5克泽泻4.5克茯苓4.5克枸杞子5克菊花5克(后下)),
合羊肝丸;方剂来源晋.<肘后备急方>。
组成与用法黄连30克羊肝1具
上药研细末,滴水为丸,如梧桐子大。每服9克,日服2次。
功效与主治功能清热泻火,补肝明日。主治白内障,云翳遮睛雀盲等症。
现代临床可用于治疗夜盲症,眼目昏花等病症。例如,
视神经萎缩本方加味,治疗73例。服药时间3—9个月。结果:
基本治愈16例,好转32例,无效25例(噬中医蓟信息》1987年第2期)。
应用要点主要用于治疗夜盲症。方用羊肝以脏补脏、养肝明目,
配以黄连清肝泻火;一清一补,为其配伍特点。临床应用以视物昏花、
夜盲、舌红、脉弦细数,为其辨证要点。
本方所用羊肝,亦可以鸡肝、牛肝、猪肝等代用。
历代方书中与本方同名者,尚有。
(1)《普济本事方》羊肝丸,由羯羊肝、甘菊花、柏子仁、羌活、细辛、
官桂、白术、五味子、黄连组成;功能养肝,祛风,明目;主治目内障。
(2)《类苑方>羊肝丸,由羊肝、夜明砂,蝉蜕、木贼、当归组成;功能
养肝,除障明目;主治雀盲,翳障。
(3)《异授眼科》羊肝丸,由羊肝、黄连、当归、蕤仁组成;功能清热
养肝,养血明目;主治风热上攻眼病,内障,视物如云遮目,时聚时散。.,
(4)<太平圣惠方》羊肝丸,由羊肝、枯矾组成;主治冷劳久不差、食少泄痢、诸药无效者。
杞菊地黄丸滋水清上,羊旰丸养血疏风,合用较好。
《三消论》,。夫消渴者,多变聋盲……”,上述治法,仅示概要,务须治疗本病,以防加剧,并参考耳目本科施治。
三、分证论治
1.燥热伤肺
证候口干舌燥,烦渴多饮,尿频量多,气短乏力,神倦自汗,舌红苔黄、脉洪数。
证候分析五志过极,心火炽炎,移热于肺,或嗜食肥甘酒类,胃热上乘于肺,或下源肾水亏乏,不能制火,火势上浮乘肺,均可刑伐肺金,肺因燥热所伤而无力敷布津液,津液直行膀胱排泄而出,则溲多尿频;津液不能上承,故口舌干燥,烦渴多饮;壮火食气,燥热伤津耗气,故见气短乏力,神倦自汗;舌红苔黄、脉洪数为燥热之象。
治法清燥益阴。
方药运用
(1)常用方清燥救肺汤加减;经霜桑叶9克煅石膏7.5克甘草3克炒胡麻仁3克(研)人参2.1克杏仁2.1克真阿胶2.4克炙枇杷叶1片麦冬3.6克
1.痰多,加贝母、瓜蒌.
2.血枯加生地.
3.热甚加犀角,羚羊角、牛黄。
5.人参改用西洋参更佳。
加减:
1.烦渴甚者,加天花粉、石斛;
2.热甚而见呼气灼热,气息促急者,加黄芩、地骨皮、知母;
3.口干燥甚者,加生地、葛根、芦根等;
4.痰多加贝母、瓜蒌。
药用桑叶、生石膏、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶、人参、甘草。
方中桑叶苦甘寒清宣肺燥,生石膏辛甘寒清肺金燥热,二者合用清泻肺胃燥热,治其致病之源,且清中有宣,清中兼润,用为君药;阿胶、麦冬、胡麻仁润肺滋液,同为臣药;杏仁、枇杷叶味苦以泻肺气兼润肺燥,人参、甘草益气和中而培土生金,共为佐药;甘草调和诸药,用为使药。诸药合用,甘凉滋润之中,肺胃燥热得以清宣,气阴得复。
(2)加减烦渴甚者,加天花粉、石斛;热甚而见呼气灼热,气息促急者,加黄芩、地骨皮、知母;口干燥甚者,加生地、葛根、芦根等;痰多加贝母、瓜蒌。
(3)临证参考上消之症,多为心热移于肺,故在润肺同时需兼清心火。热极甚者,可加用天然牛黄粉。心气耗损明显者,可用麦冬饮子。烦渴甚而上药不解者,可用鲜生地煎汤代茶,或入乌梅、五味子以酸甘化阴。偏阴虚者,可选二冬汤;偏气虚者,可选用生脉散合黄芪饮子;气阴两虚者,予生脉散并加重人参用量。
2.肺胃燥热
证候烦渴多饮,消谷善饥,尿频量多,尿浊色黄,呼出气热,舌苔黄燥,脉洪大。
证候分析饮食不节,积热于胃,胃热熏灼于肺,肺热伤津,津液耗伤,欲饮水自救,故烦渴引饮;饮入虽多不能敷布全身,津液自趋下泄,加之肾失固摄,水谷精微从小便而出,故尿多而混黄;胃为水谷之海,主腐熟水谷,胃热过盛则消谷善饥;肺胃燥热上浮,故见呼出气热;舌苔黄燥、脉洪大为燥热之象。
治法清热生津。
方药运用
(1)常用方白虎加人参汤加减;知母18克石膏48克炙甘草6克粳米12克人参9克
加减:
1.热甚者,重用生石膏,可加黄连、酒大黄,量不宜大;
2.消谷甚者,可适当加重甘草用量;
3.渴甚者,加天花粉、芦根、麦冬、生地等。
临证参考本证为中上二消合见,治疗宜肺胃兼顾,一般以清胃泻火为主。人参、甘草、粳米益津护胃,防大寒之品伤胃。人参又具益气养阴之功,必要时可加大用量。此外,治本证候还可选用玉液汤、滋膊饮等。本证治疗时,切忌过用寒凉而致气虚中满等证出现。
药用生石膏、知母、人参、粳米、炙甘草。
方中生石膏辛甘大寒,清泻肺胃,止渴除烦,用以为君;知母苦寒质润,助石膏清泄肺胃之火而润燥养液,用以为臣;更加人参甘温补中益气,救阴滋燥而养生气之源,粳米、甘草调中和胃,培养津液之本,缓君臣药物之寒性,共以为佐药;甘草调和诸药兼以为使。方中石膏与人参同用,一清一补,清泻火热之中兼可益气养阴,治标而不忘固本扶正。.
(2)加减热甚者,重用生石膏,可加黄连、酒大黄,量不宜大;消谷甚者,可适当加重甘草用量;渴甚者,加天花粉、芦根、麦冬、生地等。
(3)临证参考本证为中上二消合见,治疗宜肺胃兼顾,一般以清胃泻火为主。人参、甘草、粳米益津护胃,防大寒之品伤胃。人参又具益气养阴之功,必要时可加大用量。此外,治本证候还可选用玉液汤、滋膊饮等。本证治疗时,切忌过用寒凉而致气虚中满等证出现。
3.脾胃气虚
证候口渴欲饮,纳少便溏,神靡倦怠,消瘦乏力,舌淡苔白,脉细弱。
证候分析燥热之邪本易伤气,或更兼治疗失当,过用大苦大寒之品,消渴未止,脾胃反伤,脾失健运,谷气下泄从大便出而便溏,津液不能上输,则口渴欲饮;脾胃失健运之职,水谷不化精微而尽为糟粕,清阳精微不得实四肢布周身,则倦怠神靡,消瘦乏力;气虚血弱则舌淡苔白,脉细弱。
治法健脾益气。
方药运用
(1)常用方七味白术散加减。药用人参、炒白术、茯苓、木香、葛根、生甘草。
方中以人参甘温健脾益气为君;以苦温之白术、甘淡之茯苓健脾祛湿为臣;佐以木香行气助运,葛根升发清阳并助运化,止泻并可生津止渴;甘草甘温调中为使。全方合用,甘平益气健中并助运止泻,使清阳得升,精微得布,不寒不燥,无耗气伤阴之弊。
(2)加减纳少便溏明显者,加山药、莲子肉;气虚甚者,人参加量,或加黄芪、五味子;气阴两伤者,可加沙参、玉竹、黄精等。
(3)临证参考脾胃气虚证见口渴欲饮时,不可用白虎、承气类寒凉泻火之剂,以免重伤脾胃,犯虚虚之戒。此外,温热补品亦不宜用,以防燥热之邪得助。唯健脾益气、生津止渴之平补剂
七味白术散为宜;人参7.5克白术15克白茯苓15克藿香叶15克木香6克甘草3克葛根15克( 渴者加至15-30克)
加减:
1.纳少便溏明显者,加山药、莲子肉;
2.气虚甚者,人参加量,或加黄芪、五味子;
3.气阴两伤者,可加沙参、玉竹、黄精等。
临证参考脾胃气虚证见口渴欲饮时,不可用白虎、承气类寒凉泻火之剂,以免重伤脾胃,犯虚虚之戒。此外,温热补品亦不宜用,以防燥热之邪得助。唯健脾益气、生津止渴之平补剂七味白术散为宜。
消渴病发展过程中除可见脾胃气虚证外,临床上更为多见的是三消兼脾胃虚弱,气阴两伤,阴虚有热之证。施今墨先生治疗消渴病,每以毓阴清热,益气健脾为大法,以党参、麦冬、生地黄、五味子、黄芪、山药、苍术、玄参为基本方。其中,增液汤有养肺胃肾三脏之阴液,清上中下三焦燥热之功;生脉散具益气生津敛精之效;又以黄芪配山药,气阴兼顾,收健脾益气生津,补肾涩精止遗之功;苍术配玄参,互制其短而用其长,健脾敛精助运同时兼滋肾降火。诸药伍用,集益气养阴、生津涩精、健脾补肾、清降虚火诸功于一炉,临床用之每多效验。
消渴病发展过程中除可见脾胃气虚证外,临床上更为多见的是三消兼脾胃虚弱,气阴两伤,阴虚有热之证。施今墨先生治疗消渴病,每以毓阴清热,益气健脾为大法,以党参、麦冬、生地黄、五味子、黄芪、山药、苍术、玄参为基本方。其中,增液汤有养肺胃肾三脏之阴液,清上中下三焦燥热之功;生脉散具益气生津敛精之效;又以黄芪配山药,气阴兼顾,收健脾益气生津,补肾涩精止遗之功;苍术配玄参,互制其短而用其长,健脾敛精助运同时兼滋肾降火。诸药伍用,集益气养阴、生津涩精、健脾补肾、清降虚火诸功于一炉,临床用之每多效验。
4.湿热中阻
证候口渴而不多饮,似饥而不欲多食,口苦粘腻,脘腹满闷,苔黄厚腻,脉濡缓。
证候分析消渴日久,脾虚生湿化热,或新感湿邪,或饮食肥甘厚味生湿化热,湿热蕴结脾胃,中焦气机升降失司,浊湿不降。气机不畅,则脘腹满闷;脾气不升,不能运化津液上承,兼热伤津液,则口渴而不多饮;热灼谷而湿滞中,则似饥而不欲食,口苦粘腻;苔黄厚腻,脉濡缓为湿热中阻之象。
治法清热化湿。
方药运用
(1)常用方黄芩滑石汤加减;黄芩、滑石、茯苓皮、猪苓、通草、大腹皮、白豆蔻仁
加减:
1.热重而渴甚者,加天花粉、麦冬、葛根;
2.湿重满闷者,加藿香、砂仁、木香;
3.兼胸胁满闷,头晕目眩,喜太息等肝郁见症时,可加柴胡、枳实、白芍、葛根。
临证参考消渴病的发生可因饮食不节伤及脾胃,脾虚湿阻,郁而化热,湿热交阻,伤气耗阴所致。消渴病的发展同样可由于调摄或治疗不当,致脾愈虚而湿愈阻,湿郁化热,不仅伤阳耗阴,且可使消渴病治疗趋于复杂。湿热内阻兼阴虚气弱,用药宜化湿而不过燥伤阴,清热而不过寒伤阳。尤应注意中病即止,及时调整治法,因清热化湿法总非消渴病的治疗大法。
湿热中阻而兼见肌肉酸胀、四肢沉重者,治疗可用四妙散合上方加减。常用药物有:苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、猪苓、茯苓、厚朴、陈皮、茵陈、葛根、天花粉等。
阴虚而见湿热内阻者,往往易致气滞血瘀证并见,治疗除清热化湿外,理气活血、养阴通络之品,如广郁金、葛根、丹参、牛膝、苍术、玄参、赤芍、白芍常须伍用。
药用黄芩、滑石、茯苓皮、猪苓、通草、大腹皮、白豆蔻仁。
方中黄芩苦寒燥湿泄热,滑石甘淡寒以清热利湿,二者共为君药;茯苓皮、猪苓、通草甘淡微寒利湿清热,共为臣药;佐以辛温之大腹皮、白豆蔻以行气宽中、化湿消水。上方寒温并用,清、化、利共旋,则中焦阻滞之湿热得以分消,温燥苦寒互制偏性,无伤阴助热或伤阳助湿之弊。
(2)加减热重而渴甚者,加天花粉、麦冬、葛根;湿重满闷者,加藿香、砂仁、木香;兼胸胁满闷,头晕目眩,喜太息等肝郁见症时,可加柴胡、枳实、白芍、葛根。
(3)临证参考消渴病的发生可因饮食不节伤及脾胃,脾虚湿阻,郁而化热,湿热交阻,伤气耗阴所致。消渴病的发展同样可由于调摄或治疗不当,致脾愈虚而湿愈阻,湿郁化热,不仅伤阳耗阴,且可使消渴病治疗趋于复杂。湿热内阻兼阴虚气弱,用药宜化湿而不过燥伤阴,清热而不过寒伤阳。尤应注意中病即止,及时调整治法,因清热化湿法总非消渴病的治疗大法。
湿热中阻而兼见肌肉酸胀、四肢沉重者,治疗可用四妙散合上方加减。常用药物有:苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、猪苓、茯苓、厚朴、陈皮、茵陈、葛根、天花粉等。
阴虚而见湿热内阻者,往往易致气滞血瘀证并见,治疗除清热化湿外,理气活血、养阴通络之品,如广郁金、葛根、丹参、牛膝、苍术、玄参、赤芍、白芍常须伍用。
5.肠燥伤阴
证候多食易饥,口渴引饮,大便燥结,舌红少津,苔黄干燥,脉实有力。
证候分析长期饮食不节,过食肥甘厚味醇酒、辛辣之品,胃中积热。阳明燥热蕴结胃肠,耗灼津液,故口渴引饮;津液既亏,肠道失润,则大便燥结不通;胃热过盛致多食易饥,食滞胃肠,更耗津液,故大便干结,燥实结于里;舌红少津,苔黄而燥,脉实有力为热盛津伤,腑实内结之征。
治法滋阴通腑。
方药运用
(1)常用方增液承气汤加减;玄参30克麦冬24克细生地24克大黄9克芒硝4.5克(包)
加减:
1.燥渴甚者,加生石膏、天花粉;
2.大便秘结用上药不下者,加重大黄、芒硝用量,便通即止。
临证参考肠燥伤阴,腑实内结者,应急下存阴,及时果断选用上方。同时注意,腑气一通应即随证变方。临证时宜详辨证候虚实。张锡纯在《医学衷中参西录·治消渴方》中云:“中消用承气汤,此须细为斟酌,若其右部之脉滑而且实,用之尤可;若其人饮食甚勤,一时不食,即心中怔忡,且脉象微弱者,系胸中大气下陷,中气亦随之下陷,……若误用承气下之,则危不旋踵。”此外,若大便艰涩而不燥实,脉数而虚者,则病属脾气阴不足,治疗宜用黄芪汤加味以增液补气,药常选黄芪、生地、玄参、麦冬、山药、生苍术、绿豆(煎汤代水)。
药用玄参、麦冬、生地、生大黄、芒硝。
方中玄参味甘咸微寒,壮水制火启肾水上承而通二便,麦冬、生地甘寒养阴润燥,三者合用有增水行舟、滋阴润肠之功,共用为主药;辅以大黄清热泻火,荡涤肠胃糟粕,芒硝软坚以攻下,共为辅药。合用共奏增液润燥,泻热通腑之功。
(2)加减燥渴甚者,加生石膏、天花粉;大便秘结用上药不下者,加重大黄、芒硝用量,便通即止。
(3)临证参考肠燥伤阴,腑实内结者,应急下存阴,及时果断选用上方。同时注意,腑气一通应即随证变方。临证时宜详辨证候虚实。张锡纯在《医学衷中参西录·治消渴方》中云:“中消用承气汤,此须细为斟酌,若其右部之脉滑而且实,用之尤可;若其人饮食甚勤,一时不食,即心中怔忡,且脉象微弱者,系胸中大气下陷,中气亦随之下陷,……若误用承气下之,则危不旋踵。”此外,若大便艰涩而不燥实,脉数而虚者,则病属脾气阴不足,治疗宜用黄芪汤加味以增液补气,药常选黄芪、生地、玄参、麦冬、山药、生苍术、绿豆(煎汤代水)。
6.肝肾阴虚
证候尿频量多,浊稠如膏,腰膝酸软,目干而眩,耳鸣重听,肌肤干燥,多梦遗精,舌红少苔,脉细数。
证候分析肝主升发、疏泄,肾主封藏,寓元阴元阳。肝肾阴虚,肝疏泄过度,肾固摄失常,封藏失司,水谷精微直趋膀胱,故尿频尿多,浊稠如膏,多梦遗精;腰为肾之府,膝为筋之府,为肝所主,肝肾精亏则腰膝酸软无力,精血亏虚不能濡润清窍,故目干耳鸣;水谷精微不能营贯于肌肤,故皮肤干燥而瘙痒;舌红少苔、脉细数为阴虚内热之象。
治法滋补肝肾。
方药运用
(1)常用方六味地黄丸。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮。
方中以甘微温之熟地黄滋阴补肾为君;山萸肉酸温补肾养肝,收涩精气,山药甘平补益脾阴且益肾坚阴,共为臣药,合君药以滋肾、养肝、益脾,切中本病病机;以甘寒之泽泻、甘淡之茯苓、辛苦之丹皮,分清肾经虚火、脾经湿火、肝经郁火,共为佐使,以泻助补,清泻诸虚郁之火,以坚肾阴,固开合,与君臣合用,于泻中求补,补不助邪,相得益彰。
(2)加减阴虚火旺甚者,加知母、黄柏;骨蒸潮热者,加地骨皮、银柴胡,或鳖甲、龟甲;多梦遗精者,加芡实、菟丝子、生龙骨、生牡蛎;阴虚阳亢见头昏目眩、脉弦者,加生石决明、珍珠丹、牛膝;阴虚肝旺见口干喜饮,易于急躁者,加生首乌、白芍、生地、玄参、天花粉。
(3)临证参考本证患者病情较重者,先用汤药调理,待病情控制后,再改用丸剂。伴有气虚者,应加人参、黄芪;下焦阴虚,相火上浮于肺,上下同病者,可用六味地黄丸合生脉散加减,下焦阴虚,热犯中焦者,可用玉女煎加味。
消渴病以阴虚为本,燥热为标,治疗时应处处注意护阴。气阴两伤时,加用党参、白术、黄芪、山药,均宜生用。施今墨先生认为虚热证为消渴病中最多见者,并习用白芍、五味子、生地、麦冬、玄参、乌梅等,酸甘化阴生津补液,且能除虚热。
肝肾阴虚患者,临床上一方面每多兼气虚及络脉瘀阻,另一方面阴亏阳亢易致阳亢化风之中风证出现。治疗时宜及早在益气同时,于益气通络、滋水涵木中兼以潜镇熄风。
7.阴阳两虚
证候饮多溲多,尿频浊稠,咽干舌燥,面容憔悴,黧黑无华,畏寒肢冷,四末欠温,手足心热,或阳痿早泄,舌质淡苔薄,脉沉细弱。
证候分析消渴后期,阴损及阳,阴阳俱虚。阴虚无以滋养则咽干舌燥,阴虚不能制阳则手足心热;饮多溲多,尿频浊稠,为下元虚惫,真火不足,如釜底无火不能蒸化津液,致精微和水液下注引起;阳虚无力温煦则畏寒肢冷、四末欠温,或阳痿早泄;面色黧黑无华属肾气衰败之象;舌淡苔薄、脉沉细弱为阳虚火力微弱之征。
治法养阴温阳。’
方药运用
(1)常用方金匮肾气丸。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、熟附子、肉桂。
本方以甘微温味厚之熟地滋补肾阴,用为君药;山药补脾肾益精,山萸肉补肝肾固精,肉桂、附子气大热味辛温肾扶阳,共为臣药;丹皮泻火行瘀,泽泻、茯苓利水泄浊,为佐使药。诸药相伍,温而不燥,补而不滞,水火得养,相得益彰,共成阴阳双补之代表方。
(2)加减腰酸软甚者,加杜仲、牛膝、续断;畏寒怕冷者,加鹿茸、紫河车;面容憔悴,黧黑无华者,加何首乌、枸杞子、骨碎补;大便溏泄者,加补骨脂、益智仁。
(3)临证参考本证多见于消渴病后期,病情多危重,且常常有并发症出现,治疗时须注意并发症的情况,并及时予以积极治疗。
消渴病之阴阳两亏者,用金匮肾气丸,一般是以少量附桂,微微生火即生肾气也,且桂附入大队濡润阴柔之剂中,可行其滞,并有摄纳虚火归原之妙。消渴病若确属虚寒者,应进壮火、补虚、固脱、填髓之剂,冀先挽其颓势,再议其余。施今墨先生每用下方:上肉桂24g(切碎蒸汁兑入,不可火煎),鹿茸粉39(另装胶囊分2次随药送服),黑附块18g,桑螵蛸9g,山萸肉12g,大山参12g,巴戟天9g,破故纸9g,覆盆子9g,金樱子9g,野于术15g,山药30g,芡实30g,炙甘草9g。
四,其他治法
(一)简易单方
1.玉壶丸。栝蒌根、人参等分为末,蜜丸,梧子大,每服30丸,麦门冬汤下,止渴益气生津。
2。黄连研末,入猪肚内,蒸烂,捣如梧子大,饭饮下。清热止渴。
3.黄连250克,栝蒌根250克,为末,生地黄汁丸,梧子大,每牛乳下50丸,日二服。养阴清热止渴。
4.黑豆(炒)、天花粉等分为末,面糊丸梧子大,每黑大豆汤下70丸,日二次。清热生津,治肾虚消渴。
5.晚蚕砂,焙干,每用冷水下6克。或用玉米须、晚蚕砂各30克,水煎服。如入鲜芭蕉根120克更好,连服半个月。清热止渴降糖。
6。蚕茧工。个,山药30克,玉米须(玉米芯亦可)、知母,薏米根、地骨皮各15克,水煎服.每日一剂,清热补脾摄精。.
7.鲜藕汁,顿服。清热育阴。
8.巢丝煮茧汤,澄清顿服,补阴止渴。
9.猪脊汤;猪脊骨一尺二寸,大枣49枚,新莲肉49粒,炙甘草60克,西木香4.5克,水5碗,煎1碗。补阴收摄小便。
10.山药、天花粉各250克,略炒香,研细,和匀,分30包,每日一包,开水调下。补脾收摄清热止渴。
11.消渴烦乱;干冬瓜瓤30克,水煎服。
三消骨蒸。冬瓜自然汁,浸晒黄连末七次。又以冬瓜汁和丸,每服30~40丸,大麦汤下。清热生津。.
口渴尿浊。西瓜皮、冬瓜皮,天花粉各15-20克,煎服。清热生津。
12.薏米仁60克,猪胰一条,共煮,一次服,可常服。补阴补脾收摄。猪胰焙干、研粉,每次5克,曰三次,开水送。‘
13。肥胖人患消渴;黄精、泽泻、荷叶、虎杖、山楂,水煎,13一次。治消渴,降胆固醇。
14。菟丝子煎汁任饮。温养肾脏。
15.消中易饥,肉苁蓉、山萸、五味为末,蜜丸,梧子大,每汤下20丸。补肾摄精。
16。文蛤散:“文蛤即五倍子,最能回津,本草在海蛤文甚失性,识者当知之。。五倍子为末,水服方寸匕,曰三。涩摄精气。
17。人参为末,鸡子清调服。益气补元。
18.五味子汤。生脉散加黄芪,补肺育阴。
19.琼玉膏,又称生地黄膏。治渴通用。.
(二)针灸、气功,体育锻炼
一般而言,消渴少用针灸,《备急千金要方》有告诫。气功,体育活动对本病有益,请参考本门治法。
(预防与护理)、
1.避免五志过极,长期紧张思虑,注意调节劳逸。久事伏案用脑者,要注意体力活动..
2。节制房事。
3.饮食清淡,不过饱,禁食辛辣食物,勿恣肥甘,或耽酒,嗜饮。
既病之后,尤宜注意上述诸项。对于调节饮食尤宜加意。《备急千金要方.消渴》,。治之愈否,属在病者……其所慎有三,一饮食、二房室,三咸食及面。.《儒门事亲,三消之说当从火断》。。不减滋味,不戒嗜欲,不节喜怒,病巳复作。。这些见解,都有一定的实践依据。
1.中成药
(1)玉泉丸(金鼎牌、力士牌,成都中药厂):每次60粒,每日2~4次。用于消渴病肺胃肾阴亏之口渴、乏力症者。
(2)消渴丸(中一牌,广州中药一厂):每次服5~10粒,每日3次。用于消渴病气阴两虚之多饮、多食、多尿,消瘦乏力者。
(3)牛黄清胃丸(广进牌,北京联合制药厂):每次1丸,每日2次。用于消渴病胃火炽盛引起的口舌生疮、牙龈肿痛、大便秘结。
(4)六味地黄丸(岷山牌,兰州佛慈药厂;鲁牌,济南制药厂):每次6~9g,每日2次。用于消渴病肾阴亏损者。
(5)知柏地黄丸(京花牌,北京同仁堂制药二厂):每次6~9g,每日2次。用于消渴病肾阴不足阴虚火旺者。
(6)金匮肾气丸(岷山牌,甘肃兰州佛慈药厂):每次8粒,每日3次。用于消渴病肾阴阳两虚之小便频数、腰膝酸软、畏寒肢冷等。
(7)石斛夜光丸(京药牌,北京同仁堂药厂):每次9g,每日3次。用于消渴病肝肾两亏,阴虚火旺,内障目暗,视物昏花。
(8)明目地黄丸(华灯牌,北京中药五厂):每次1丸,每日2次。用于消渴病肝肾阴虚,风火上扰之目涩畏光,迎风流泪,视物昏花,头晕耳鸣。
2.单验方
(1)黄连、瓜蒌根各250g,鲜地黄汁为丸如梧子大,每次以牛乳送服50丸,每日2次。治肺胃燥热的消渴证。
(2)山药、天花粉各250g,略炒香,研细和匀,分30包,每次1包,开水调服。治脾胃气虚的消渴证。
(3)蚕茧壳10只,山药30g,玉米须、知母、地骨皮各15g,水煎服,每日1剂,可长服。治脾胃气虚的消渴证。
3.食疗方
(1)猪胰(鸡、鸭胰均可)7具,切碎煮熟,加蜂蜜500g,文火熬膏,每服15g,日服3次。治阴阳两虚证。
(2)生萝卜捣汁饮用,或用萝卜汁煮粥食之。治湿热中阻之消渴证。
(3)鲜胎盘、狗肉、羊肉、鹿肉、牛肉酌量烹饪食之。治阴阳两虚之消渴证。
4.针灸
消渴病非阳虚证明显者一般忌用灸法。针刺部位注意清洁,避免出现皮肤感染。
(1)燥热伤肺者,针刺金津、玉液、肺俞、意合、承浆等穴。
(2)肺胃燥热者,针刺脾俞、胃俞、肺俞、足三里等穴。
(3)脾胃气虚者,神疲乏力,便溏者,可针刺胃俞、三阴交、阴陵泉等穴。不必重刺激,得气即可。
(4)湿热中阻者,脘腹满闷甚者,可针刺中脘、天枢、足三里穴。
(5)肠燥伤阴者,可针刺胃俞、足三里、丰隆等穴。
(6)肝肾阴虚者,针刺肝俞、肾俞、厥阴俞、三阴交、关元、复溜等穴。可分组交替使用。
(7)阴阳两虚者,针刺足三里、三阴交、命门等穴。
【现代研究】
消渴病主要涉及西医学的糖尿病。近10余年来,通过大量的临床研究和实验研究,对本病病因病机及证候学特征的认识不断深入。同时发现中医药治疗糖尿病不仅可改善临床症状、降糖、降脂,而且在改善胰岛素抵抗,减少糖尿病并发症等方面效果明显。
一、临床研究
(一)病因病机研究
目前关于糖尿病发病原因认识渐趋一致,主要有先天禀赋不足、过食肥甘、五志过极、房室不节、热病火燥等方面。对病机的认识有阴虚燥热学说、气虚学说、气阴两虚学说、瘀血学说、肝郁肝火学说数种。其中持气阴两虚说者较多,瘀血被认为是贯穿本病始终的重要病机,亦广被重视。
(二)辨证分型及其客观化研究
目前常用辨证分型方法有气血津液辨证法、脏腑及三焦辨证法及分期辨证法等。采用最多的是卫生部制定颁布的《中药新药治疗消渴病(糖尿病)的临床研究指导原则》中所制定的分型标准,即阴虚热盛证、气阴两虚证、阴阳两虚证和血瘀气滞证4型。张延群等通过对2080例糖尿病患者临床诊治资料的调查研究发现,气血津液辨证分型法临床运用率已达67.4%,远远大于三消辨证运用率(P<o.01)。对各证型统计分析发现,气阴两虚证频率明显高于阴虚燥热证(新中医,1995,(5):19~22)。
为使本病辨证分型客观化、规范化,许多医家采用现代科技方法,探讨证与客观指标间的相互关系。认为糖尿病不同证型与环核苷酸、血糖、糖化血红蛋白、血脂、胰岛素水平、血浆皮质醇、性激素水平、微量元素、尿B一微球蛋白,尿17一羟皮质类固醇,尿17一酮类固醇、香草基苦杏仁酸、免疫球蛋白、血流变学、甲皱微循环,血小板聚集性,胰高血糖素等指标,存在一定关系。其中对糖尿病血瘀证的证候客观指标研究较多,主要从某些器官的大体观察、有关凝血机制指标的观察、血液流变学变化、微循环改变诸方面进行探讨。上述研究显示本病中医辨证分型与客观指标之间存在一定关系(辽宁中医杂志,1995,(1):46~48)。。
施赛珠等从宏观与微观相结合的角度研究糖尿病血瘀证。宏观研究采用临床流行病学调查法对120例糖尿病患者证候诊断进行研究,微观研究采用血液流变学及血栓相关分子标志物等指标。结果发现,120例糖尿病患者中有血瘀证者79例,无血瘀证4l例,血瘀证者常见合并症发生率明显高于无血瘀证者,二者间差异显著(P<o.01)。血瘀证组血粘度异常及GMP、ET、t-PA、PAI—I指标与非血瘀证组差异显著(中医杂志,1997,38(4):233~236)。’
(三)辨证分型与胰岛素抵抗
胰岛素抵抗是非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)的基本缺陷和显著特征。胰岛素抵抗,指血液中正常或高于正常浓度的胰岛素,只能引起低于正常的生物效应。
许多学者在揭示辨证分型与客观指标存在一定关系的基础上,对辨证分型与胰岛素抵抗的有关指标进行探索。阴虚热盛型肾上腺皮质和髓质功能明显增强,揭示阴虚热盛型糖尿病主要是胰岛素拮抗物增高,受体和受体后缺陷不明显。气阴两虚和阴阳两虚型cAMP/cGMP比值及cAMP明显低下,且阴阳两虚型的比值下降最著,此二型糖尿病患者胰岛素抵抗明显,主要与受体及受体后缺陷有关。可见糖尿病胰岛素抵抗随着阴虚、气阴两虚、阴阳两虚的病情进展逐渐加重,并随病程延长,病情加重而有严重的趋势(中国医药学报,1995,(2>:4~7)。
(四)中医药治疗的研究
1.辨证论治糖尿病蒋天佑将本病分为7个证型治疗:气阴两虚型用黄芪汤,湿热气阻型用甘露消毒丹,阳虚不固型用肾气丸,阴虚失敛型用六味地黄丸合五子衍宗丸,肝郁阴虚型用丹栀逍遥散,燥热阴虚型用六味地黄汤合白虎承气汤,阴亏三消用甘露饮合白虎汤加减(中西医结合研究资料,<20):28~31)。祝谌予通过上千例病人观察,将糖尿病总结为7型进行治疗:①阴虚型,滋阴生津兼活血,用沙参、麦冬、栀子、当归、生地、丹参等;②阴虚火旺型,滋阴降火兼活血,上方酌加知母、黄柏、黄芩等;③气阴两虚型,益气养阴活血,用黄芪、玄参、丹参、山药、党参、麦冬、生熟地、五味子、茯苓等;④气阴两虚火旺型,温阳育阴降火,兼以活血,用上方加黄柏、知母;⑤瘀血型,活血行气为主,兼以治本,用木香、当归、川芎、益母草、丹参、赤芍、葛根、生熟地等(上海中医药杂志,1982,(6>:5~9)。
2.专方论治糖尿病熊曼琪等以加味桃核承气汤(片)治疗糖尿病,用药后血糖、血脂明显下降,血液流变学指标明显改善(新中医,1988,<4):53--55;新中医,1988,<7):5l~53)。冯世伦等用调平丹(乌梅、人参、干地黄、山药、枸杞子、桂枝、桑叶、茯苓、黄连、丹皮)治疗50例Ⅱ型糖尿病,轻者有效率为100%,病情中度者有效率73.68%,病情重度者有效率为28.57%。表明轻中度者疗效明显高于重度者(P<o.01)。对治疗前后空腹、餐后1小时、2小时胰岛素水平测定结果表明,调平丹可明显改善胰岛素功能(中国医药学报,1996,<2>:31~34)。张声生等用克糖降脂丸治疗104例Ⅱ型糖尿病证属气阴两虚血瘀阻滞夹杂者,并另选符合上述指标41例无严重合并症患者与糖适平疗效对比观察,随机分成两组,克糖降脂丸组21例,糖适平组20例。两组间疗效X2检验无显著差异。104例服用克糖降脂丸者,治疗前后测空腹血糖、糖化血红蛋白、C肽及血清脂结合唾液酸及血脂水平。结果治疗后空腹血糖、糖化血红蛋白、血清脂结合唾液酸均明显降低,C肽明显升高,血浆总胆固醇、甘油三脂治疗后亦明显降低(P<o.05)。此外,克糖降脂丸还能较好改善其临床症状,如对口渴、多汗、肤痒、乏力、咽喉痛、便秘等疗效较好(中国中西医结合杂志,1996,16<8>:494~497)。一些学者报道以滋膊饮合抵当汤为基本方加味所研制的糖复康制剂,治疗数百例Ⅱ型糖尿病及I型糖尿病脂代谢紊乱患者,总有效率达89.7%,并具有良好的防治心血管并发症的作用(成都中医学院科研资料,1994)。此外,尚有用肾气丸、六味地黄丸、玉液汤等进行疗效观察的,均有较好疗效(江苏中医,1996,<10>:56~57)。
3.其它疗法谌剑飞报道对饮食控制的糖尿病人针刺治疗,其中NIDDM21例,IDDM3例,选脾俞、膈俞、足三里为主,显效8例,良效4例,改善4例,有效病例临床表现和oGTT均明显改善(中国针灸,1994,(3):53~55)。蔺云桂等用艾灸治本病13例,选穴足三里、中脘、大椎、肝俞、肺俞、肾俞,疗效尚好(中医杂志,1985,<9>:52,-.54)。冯明秀治疗309例,以针刺配合消渴膏贴敷,效果满意(中医杂志,1994,
<1>:25~26)。
4.并发症的治疗程汉桥报道在服西药降糖药基础上,加用中药治疗早期糖尿病肾病23例,基本方为黄芪、太子参、生地、黄精、赤芍、丹参、益母草、白茅根,显效8例,有效10例,总有效率78.76%,与单纯西药对照组(19例)相比疗效明显提高。两组治疗前后Scr、血尿Bz-MG、尿微量白蛋白测定,治疗组用药前后改善显著;对照组上述指标虽有下降趋势,但无统计学意义(中国中西医结合杂志,1996,16(6>:364)。此外,尚有用大黄治疗糖尿病肾病疗效良好的报道(中国中西医结合杂志,1996,16<7>:427~431)。高彦彬等治疗糖尿病周围神经病变134例。随机分为二组,治疗组以益气养阴化瘀通络之糖络宁治疗,药用黄芪、生地、当归、丹参、鬼箭羽、全蝎、蜈蚣、牛膝等。对照组以济生肾气丸治疗,观察空腹血糖、餐后2小时血糖、糖基化血红蛋白、血液流变学、红细胞山梨醇、右腓总神经感觉传导速度、左尺神经运动传导速度以及临床症状等指标情况。治疗1疗程后,治疗组显效率55.88%,总有效率93.14%,对照组显效率21.88%,总有效率59.37%,两组间差异明显(P<o.05)。糖络宁对肢体麻木、疼痛及肌力减退诸方面改善优于济生肾气丸(北京中医药大学学报,1997,<4>:50~53)。熊曼琪以补气滋阴,通阳活血为法,自拟芪桃汤治疗糖尿病肢端坏疸,并配合相应外治法,疗效较好(中国中西医结合杂志,1996,<3):5~7)。李振中以活血化瘀为主的糖眼明中药治疗糖尿病视网膜病变32例,总有效率80.9%(河南中医,1 993,<2>:54----55)。
二、实验研究
张秋菊研究结果表明,止消通脉饮(药用太子参、黄精、葛根、丹参、桃仁、枳实、玄参等)能降低链脲佐菌素(STZ)糖尿病小鼠血糖,且有量效关系,效果优于优降糖;另外,还降低高脂大鼠、兔血TC、TG,提高HDL—C及其亚类含量,抑制血小板聚集,降低全血糖度(北京中医药大学学报,1995,(2>:32~33)。又据报道,该药可减轻STZ糖尿病鼠肾小球毛细血管基底膜增厚,提示本药能防治糖尿病血管并发症。
有人报道降糖通脉灵(黄芪、生地、水蛭等)能提高血清、心室肌和肾组织的SOD活性,而降低LPO含量和血清抗坏血酸自由基峰值,病鼠血糖下降,体重增加,与益气养阴药降糖甲和Vit E比较,降糖和清除自由基顺序为:降糖通脉宁>降糖甲>vit E,认为在益气养阴基础上配以化瘀之品,有助于提高清除血、心、肾组织中Of及抑制其脂质过氧化能力。
还有报道,大黄醇提取物能明显抑制STZ糖尿病大鼠肾脏肥大及其组织中蛋白质、DNA含量的增加,菊粉清除率下降,血清TC、TG、BUN、Cr含量下降,即大黄抑制糖尿病肾病的肾脏肥大,降低高滤过,纠正血脂代谢紊乱,改善肾功能(中国中西医结合杂志,1993,13(11):670~672)。
宋菊敏报道三消治(人参、黄芪、生地、枸杞子、茯苓等10味)使四氧嘧啶糖尿病鼠胰腺p细胞的形态和数目有所改善,降低其血糖和病死率,降低肾上腺素性高血糖,增加老龄小鼠骨髓胰岛素受体数目,而减少大鼠脑肾上腺皮质激素受体数目,且结合力下降。提示该药改善胰岛素抵抗,促进B细胞的修复,增强胰岛素的生物活性(中成药,1993,(4>1 25~26).
张家庆报道甘草、黄芩甙、水飞蓟宾、槲皮素等有抑制醛糖还原酶(AR)的作用,后二者还有蛋白非酶糖化抑制剂的作用(中医杂志,1995,36<7):428~430)。熊曼琪用加味桃核承气汤治疗STZ拟NIDDM大鼠,结果表明该方药可明显降低空腹血糖、胰岛素、摄食量和饮水量(P<o.05,--,0.01),提高胰岛素敏感性(P<o.05),增加肝细胞膜释放的抑制腺苷酸环化酶活力的胰岛素介体量(P<o.05),提高基础的和胰岛素刺激的大鼠脂肪细胞葡萄糖氧化能力。可见加味桃核承气汤可提高NIDDM大鼠靶细胞对胰岛素的敏感性和反应性,使受体和受体后胰岛素抵抗减轻(中国中西医结合杂志,1997,17(3>:165---168)。
以上可见,中医药治疗糖尿病及防治其血管、神经并发症,是通过上述之降血糖、血脂;清除自由基,促使p细胞损伤后修复;减轻或改善胰岛素抵抗;抵制血小板聚集,降低全血糖度;抵制醛糖还原酶活性和蛋白非酶糖化作用等来实现的。
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