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《CT诊断与临床》第二版
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肺部恶性肿瘤
肺 癌
肺癌lung cancer
是肺部最常见的恶性肿瘤，起源于支气管黏膜上皮或腺上皮。好发于40～60岁成人，以男性多见，五年生存率约占13%。肺癌死亡占癌症死亡病因的第三位，死亡率的男女之比为2.13∶1。组织学主要分为鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、鳞腺癌及大细胞未分化癌。细支气管肺泡癌为腺癌中的一种特殊类型，占原发性肺癌2%～5%。根据发病部位分为中央型肺癌、周围型肺癌和细支气管肺泡癌，前者指发生于肺段以上支气管的肺癌，以鳞癌和小细胞癌为多；周围型系指发生于肺段支气管以下的肺癌，以腺癌为多；后者系指发生于细支气管或肺泡上皮的癌。CT是目前除常规胸片以外，检查肺部肿瘤的首选方法。
诊断要点
肿瘤本身症状:与肿瘤的原发部位、类型、大小及有无并发症和转移等密切相关。
1）中央型肺癌症状出现早而明显，咳嗽或晨起痰中带血丝常为本病首发症状。
2）周围型肺癌早期一般无症状，少数可有咳嗽或痰血，直径≤3cm的肺癌其自觉症状更少。
3）细支气管肺泡癌常有咳大量泡沫痰的症状。
肿瘤外侵和转移症状:
1）肿瘤外侵和压迫可发生颈交感神经麻痹综合征，表现为同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球凹陷、患侧无汗等；上腔静脉阻塞综合征，可见颜面颈部水肿、胸壁静脉怒张，以及压迫喉返神经和食道发生声音嘶哑、吞咽困难等症状。
2）侵及胸膜和心包可发生血性胸腔积液和心包积液。
3）转移灶小而少早期可无症状，有的则以转移灶的症状为首发症状而就诊，如周围型肺癌脑转移。
4）发生骨骼、肝或消化道转移则可发生相应的症状。
肺外症状：或称伴瘤综合征（paraneoplastic syndrome）：有的可于肺的原发灶查出之前出现。可能与肺癌产生的某些抗原、激素和代谢产物有关，其中以骨关节和内分泌紊乱引起的综合征较为常见。
其他检查：
1）实验室检查：痰或胸腔积液癌细胞检查。
2）X线胸片：胸片仍为检出和诊断肺癌最基本和最重要的检查方法。近年来计算机X线成像（computer radiography，CR）和直接数字成像（direct ditigal radiography,DR）系统的应用，使得普通的X线摄影实现了数字化，大大地提高了肺癌的诊断率。
a.中央型肺癌：为一侧肺门块影，边缘不规则或由肿块引起的阻塞性肺炎、肺气肿和肺不张等。
b.周围型肺癌：肺实质内孤立性结节或肿块，呈圆形或椭圆形，多呈分叶状，密度较淡或不均匀，瘤周常有毛刺，偶见癌性空洞（壁厚、偏心、内壁不光滑）。
c.细支气管肺泡癌：早期表现为结节状或肺炎样浸润，晚期表现为弥漫性结节样或斑片影。
3）高电压（千伏）胸片和体层摄影：能较清楚显示肿块或结节的形态、边缘、内部结构和周围肺野的变化以及支气管的狭窄、截断改变。
4）MRI检查：检查肺癌不具特异性，其优点能作三维成像有利于某些特殊部位如肺上沟、膈面肿块的发现，能鉴别血管与肺门、纵隔内的肿物等，与CT可互相补充。
5）正电子发射计算机体层扫描（postitron emission tomography,PET）：可以对＜1cm的肺癌及纵隔淋巴结有无转移进行诊断。
6）纤维支气管镜检查：适用于中央型肺癌的检查，有助于病变组织的定性诊断。
7）组织活检：根据具体情况选择转移性淋巴结活检、B超或CT导引下经皮针吸肺活检、经纤维支气管镜肺活检、胸膜活检和开胸肺活检等。
CT表现
中央型肺癌：主要表现为肺门肿块、支气管改变及气道阻塞征象。
1）支气管改变：支气管壁增厚、管腔狭窄和闭塞。早期黏膜浸润CT可无异常发现，当病灶增大，可造成支气管壁增厚和管腔狭窄，狭窄可为环状狭窄、管状狭窄、偏心狭窄或鼠尾状狭窄，甚至完全闭塞截断（图4-2-1）。
2）肺门肿块：表现为不规则结节或分叶状肿块，晚期原发灶和肿大淋巴结融合可形成巨大肺门肿块（图4-2-2）。癌组织若发生坏死可形成空洞，多见于鳞癌，一般洞壁较厚、内缘凹凸不平（图4-2-3）。
3）气道阻塞征象：主要表现为局限性肺气肿，阻塞性肺炎和肺不张（图4-2-4）。
4）胸膜、心包改变：表现为胸膜不规则增厚、胸膜壁结节及胸腔积液，大量胸腔积液可掩盖肺门肿块和肺不张，这时需待抽胸腔积液后再作CT扫描，心包亦可见增厚和积液（图4-2-5）。
5）肺癌晚期：向纵隔内大血管、心脏和食管侵犯则出现相应的CT征象，如肿块包绕腔静脉或肺动脉，则造成血管腔狭窄和轮廓不规则等，增强扫描时显示得更加清楚。
6）肺门和纵隔淋巴结转移：通常把纵隔淋巴结直径＞15mm或肺门淋巴结＞10mm作为淋巴结转移的标准（图4-2-2C，图4-2-2D）。
7）CT多平面重组和虚拟支气管镜能够清晰地显示支气管腔内的阻塞情况和支气管的改变（图4-2-6）。
周围型肺癌：CT表现多种多样，主要表现为“分叶征”、“空泡征”、“毛刺征”和“胸膜凹陷征”等。
1）圆形分叶状实质性肿块（图4-2-7，图4-2-8）。
2）瘤体边缘出现短、细密集毛刺（图4-2-9）。
3）肿块偏心部位出现单个或多个小泡状低密度区（图4-2-10）。
4）瘤灶内出现“空气支气管征”。
5）偏心性细小点状钙化。
6）癌肿与邻近胸壁出现条状或三角形“胸膜凹陷征”（图4-2-11）。
7) 较大的肿块可发生坏死，出现偏心性厚壁空洞。
细支气管肺泡癌：主要表现为结节和浸润实变。
1）肺内孤立性结节：直径多在3cm以下，其内可见“空泡征”、“支气管充气征”、“分叶征”和“毛刺征”。
2）肺炎样浸润实变：在较高密度的实变区内出现高密度的血管影为主要特征。
3）两肺弥漫性结节：边缘模糊，常伴肺门和纵隔淋巴结肿大（图4-2-12）。
鉴别诊断：肺内肿块应密切结合临床与结核球、炎性假瘤、肺脓肿、肺转移瘤、错构瘤及支气管囊肿等病进行鉴别。特别是小肺癌的定性诊断，即使应用HRCT，有时只能提示良性或恶性的可能性。因为无一种HRCT征象是小肺癌所特有，结节边缘分叶或切迹、毛刺影、针尖状偏心性钙化也只能作出倾向于肺癌的诊断，“胸膜凹陷征”对鉴别良性与恶性意义不大。如结节内发现脂肪密度则是错构瘤特征性表现，含液性密度可能为肺脓肿。
A
B
图4-2-1左肺下叶中央型腺癌
A．B．左主支气管壁后方类圆形肿块，左主支气管和下叶支气管管腔明显受压变窄
A
B
C
D
图4-2-2左肺上叶中央型鳞癌
A．B．左肺门巨大肿块，明显分叶，密度不均匀，其内可见点状钙化及低密度坏死区，左主支气管及上叶支气管明显受压变窄；
C．D．增强扫描见肿块轻度强化，其内可见低密度坏死区（↑）。
主-肺动脉窗及气管前间隙淋巴结肿大
A
B
图4-2-3左中央型鳞癌伴空洞
A．B．左肺门肿块与纵隔淋巴结融合形成巨大肿块，其内见一较大的1.5cm×2.5cm不规则空洞，洞壁内缘凹凸不平
A
B
C
D
图4-2-4右肺中间段支气管腺癌伴阻塞性肺炎
A．中间段支气管腔内肿块与腔外淋巴结融合；
B．肿块向上累及右主支气管；
C．右肺下叶背段阻塞性肺炎；
D．三维表面重组，见中间段支气管腔腔内瘤体（↑）
图4-2-5左肺上叶腺癌伴胸膜、心包转移
左肺上叶腺癌晚期伴右侧胸腔积液、心包浸润增厚和积液（↑）
A
B
C
D
E
F
图4-2-6 中央型肺癌
A～F. A．右主支气管腔内肿块与肺门淋巴结融合；
B．右肺门增大，边缘不整；
C．冠状位MPR，见右主支气管累及范围；
D．支气管树成像，示右主支气管中断，远端未显示；
E．支气管、肺透明成像，右主支气管中断；
F. 气管及支气管虚拟内镜，显示右主支气管腔内肿块大小、
形态及管腔狭窄或闭塞程度
图4-2-7右肺下叶周围型肺癌伴“分叶征”
右肺下叶外基底段1.7cm×1.8 cm肿块，呈
明显分叶，密度均匀
图4-2-8右肺下叶后基底段鳞癌
增强扫描见肿块无明显强化，肿块边缘
不规则并包绕血管（↑）
图4-2-9右肺上叶周围型肺癌伴“毛刺征”
HRCT见右上肺孤立性结节灶，瘤-肺交
界面毛刺影（↑）和泡状低密度影（长↑），
另见局限性肺气肿
A
B
图4-2-10右肺上叶周围型腺鳞癌伴“空泡征”
A．右肺上叶类圆形小结节灶，密度不均，
胸膜凹陷（↑）；
B．局部放大像，病灶内有2个小泡状低密度区
图4-2-11周围型肺癌伴“胸膜凹陷征”
左肺下舌段2.5cm×2.8 cm肿块，边缘较
清楚，有“毛刺征”，略呈分叶状，有“胸膜
凹陷征”（↑），周围支气管、血管向肿块集中（长↑）
A
B
图4-2-12弥漫性细支气管肺泡癌
A．两肺广泛性斑片状及小结节状病灶伴肺炎样浸润；
B．两侧肺门、纵隔淋巴结肿大
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总编：花亭湖 审稿：春晓
编辑：花花 技术支持：安徽影联乐金信息科技有限公司
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