【名家医案】焦树德治胃脘痛经验方：四合汤

“痛在心口窝，三合共四合”是著名中医大家焦树德先生治疗胃脘痛经验总结的一句口诀。“心口窝”指上腹部胃脘处；“三合”是三合汤，“四合”是四合汤。

三合汤是良附丸、百合汤、丹参饮3个药方组合而成。四合汤在三合汤中,再加失笑散(蒲黄6~10 g,五灵脂9~12 g)，四个药方合用，故名四合汤。四方合用，既有气药，又有血药，既能祛邪,又兼益人，所以对久治不愈的胃脘痛，能发挥特有的疗效，验之临床，效果显著。

焦树德简介：焦树德教授（1922-），河北省辛集市人，早年向外祖父学习中医，攻读历代经典著作，打下坚实的理论基础。并参加天津国学医院、西医专门学校函授学习。1941年在原籍设济生堂开业行医，屡起沉疴，医名大震。1950年始悬壶于北京城。其代表著作有：《用药心得十讲》、《方剂心得十讲》、《从病例谈辨证论治》、《焦树德临床经验辑要》等。

组成

高良姜6～10克、制香附6～10克、百合30克、乌药9～12克、丹参30克、檀香6～9克（后下）、砂仁3～5克、五灵脂9～12克、蒲黄6～10克（布包）。

功能

温中和胃，活瘀散滞，理气养血。

主治

长期难愈的胃脘痛。症见舌苔白或薄白，脉弦或沉细弦，或细滑略弦，胃脘喜暖、痛处喜按，但又不耐重按，大便或干或溏、虚实寒热症状夹杂并见者。可用于各种慢性胃炎、胃及十二指肠球部溃疡、胃黏膜脱垂、胃神经官能症、胃癌等所致的胃痛。

组方医理

本方是在三合汤的基础上加失笑散。

其中蒲黄活血散瘀，《本草纲目》中说：蒲黄“凉血、活血、止心腹诸痛”，加五灵脂行血止痛，《本草纲目》中说它“治男女一切心腹、胁肋、少腹诸痛，疝痛，血痢，肠风腹痛”，二药合用，再配合丹参，活瘀止痛的功效增强，对中焦有瘀血阻络而发生的心腹疼痛有良好疗效。三合汤加失笑散4方合用，既有气药，又有血药，既能祛邪，又兼益人，所以对久治不愈的胃脘痛能发挥特有的效果。

加减运用

若遇寒病重，得暖则舒，苔白脉缓或沉弦，证属胃寒盛者，可减丹参为20克，加砂仁为6克，高良姜用10克，再加吴茱萸5克，干姜3克

兼有胸脘发闷、泛恶吐水，喜干食，不欲饮水，可加陈皮10克，半夏9～12克，茯苓10～15克，木香6～9克，煅瓦楞子10克

兼有右胁或两胁胀痛或隐痛、情绪不佳则胃痛加重，喜长吁、嗳气，大便时干时软，脉沉弦或弦细，证属肝郁犯胃者，可轻用高良姜，重用香附，再加柴胡9克，厚朴、炒川楝子各10克绿萼梅5克，白芍10克，把檀香改为9克

兼有口苦，舌苔微黄，虽思冷饮食，但食凉物病又加重，胃中似有灼热感、脉略有数象，证属标热本寒者，减高良姜为5克，加炒黄连6克，炒黄芩9克，千年健12克，去砂仁

兼舌红无苔、口干不欲饮水、饭后迟消，大便少而涩，或干燥，证属中焦气化不利，津不上输者，可加知母9克，焦三仙各9克，香稻芽10克，葛根9克

大便色黑，潜血阳性者，加白芨9克，生藕节15～20克，茜草炭12克，减良姜为5克

舌红无苔，口干、喜稀食、夜间口渴、胃中有灼热感，食欲不振，大便干涩不爽，脉象沉细数，或弦细略数，证属胃阴不足者，可减高良姜为3克，去砂仁，加沙参9克，麦冬6克，知母9克，白梅花3克。

若兼胃脘刺痛、痛处固定，唇舌色暗，或有瘀斑，或夜间痛重，脉沉而带涩，证属中焦瘀血阻滞者，本方加失笑散(蒲黄6～9克，五灵脂9～12克)、名四合汤，其增活血化瘀止痛之功。对中焦有瘀血阻络而发生的心腹疼痛有较好的疗效。

如兼有呕血、便血者，须改用蒲黄炭、五灵脂炭，再加白芨10克，生藕节20克，或藕节炭30克，三七粉2克(分冲)、伏龙肝60～100克(煎汤代水)，香附也要炒黑，可去砂仁。

如无呕血、便血，但大便色黑、潜血阳性者，也可用蒲黄炭、灵脂炭，或再加白芨、乌贼骨等。

三合汤善治虚实夹杂，气滞血瘀，寒凝所致之顽固性胃脘痛。用四合汤以治血瘀胃脘痛，效果颇佳。

验案举隅

张某某，女，49岁，歌舞团演员。1985年10月18日初诊。

胃痛已五六年，近半年来病情加重，渐渐消瘦，面包萎暗，舌苔根部较白，胃部疼痛喜按，得热减轻，脘部发堵，腹部发胀，精神不振，全身乏力，食欲不振，二便尚调。右手脉象细弦，左手脉沉细。于10月4日在某某医院做胃镜检查，诊断为多发性溃疡，欲收住院治疗，但因目前无空床，在等空床的时间内，来找我诊治。根据其疼痛已久，久病入血，并见痛处固定，腹胀脘堵，右脉细弦，诊为气滞血瘀所致的胃脘痛。再据其喜按喜暖，知兼有虚寒。治法采用温胃调肝，行气活瘀之法，以四合汤加味。

处方：高良姜10克，香附10克，百合30克，乌药10克，丹参30克，檀香6克（后下），砂仁5克，吴萸6克，生蒲黄9克，五灵脂9克，茯苓15克，木香6克，水煎服，7～14剂。

二诊（11月5日）：进上药后，胃已不痛，精神好转，右手之脉已不细，弦意亦退。仍感胃部发堵，但已不发胀，再守上方，稍事变动。上方乌药改为12克，檀香改为8克，砂仁改为6克，五灵脂改为10克，加桂枝9克、苏梗10克，7～14剂，效可继服。

三诊（11月20日）：近日因生气，又有胃痛，但教以前轻。改檀香为9克、桂枝为6克，加白芍12克，7剂。

11月28日住入某医院，自觉症状已消失，停中药，等待胃镜复查。12月5日，胃镜检查报告10月4日所见之溃疡已经愈合，不必再治疗。于12月7日出院。

按语：良附丸、百合汤、丹参饮、失笑散，均为治疗胃脘痛的古方，但每方又各有特长，把这3个或4个药方合为一方，共治其所长为一炉，并互纠其短，发挥它们治疗胃脘痛的共济作用，故在临床上常常出现令人难以想象的奇效。

今把近采用三合汤及四合汤治疗的胃脘痛病例有复诊结果的15例，进行初步小结：其中肝郁乘胃证10例，气滞血瘀证3例，胃虚肝乘证1例，中焦虚寒证1例。15例中包括溃疡病5例，慢性萎缩性胃炎4例，慢性浅表性胃炎5例，急性胃炎l例。病程最短的4天，最长的50年，以1年以上至者最多，共占11例。经用三合汤（12例）和四合汤（3例）治疗，其治疗结果是：显效（2～4诊疼痛消失者）7例；有效（2～3诊后疼痛减轻，5诊时，疼痛尚未完全消失者）8例，没有1例无效。

由此临床疗效小计中，也可以看出三合汤、四合汤，确是治疗胃脘痛非常有效的经验方，我应用几十年，愈人无算，谨供同道们参考选用。

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