厚朴生姜半夏甘草人参汤治下午腹胀吃不下晚饭
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经方学堂
3小时前·中医院副主任中医师
厚朴生姜半夏甘草人参汤
出自《伤寒论.辨太阳病脉证并治》篇。主治“发汗后，腹胀满者。”由“厚朴（炙，去皮）半斤、生姜（切）半斤、半夏（洗）半斤、甘草（炙）二两、人参一两”组成。“五味，以水一斗，煮取三升，去渣，温服一升，日三服”。
实践中，真正用本方治太阳病发汗后所致的脾虚气滞腹胀满证的机会并不多，但并不意味着该方已失去了实际意义。因该方具消胀除满、补泄并行之功，凡病机与之相同的证候，无论成因为何，皆可用之，并能收到较好的疗效。前代医家对此早有体验，正如周凤歧所说：“遇脾虚作胀者，辄借用之。而脾虚夹积，泄泻不节，投之犹有特效。”王孟英还特别指出：“古今治霍乱者，从未论及此方，余每用之以奏奇迹。”其实，不少治疗脾胃不和、中焦气机升降失调的效方，亦多从此方化裁而来。现今用以治疗急性或慢性胃炎、肠扭转、胃肠道外科手术后、慢性消化不良、胃肠功能失调等症，而见脾虚气滞作胀者，只要用之得当，加减得宜，都能收到满意的效果。
厚朴生姜半夏甘草人参汤选药非常精当
制方十分严谨，配伍颇具深意。方中君以味苦性温之厚朴，善于下气行散，除胃中滞气而燥脾，泄满消胀最宜；臣以辛温之生姜、半夏，前者宣散通阳，行胃中滞气，后者开结豁痰，降胃中逆气，两者与厚朴为伍，苦降辛开，温阳行气，使泄满消胀作用更强。但因所治之胀满乃脾虚气滞所致，若只消不补，则脾气难复，邪气易于复聚，故佐以甘草补气益脾，兼调和诸药；由于甘草补中之力较弱，故使以少量人参增强其作用，如此配伍，对脾虚气滞之腹胀满，则能收消而不伤，补而不滞之功。然而，本方若不通过临床实践，实难以体会它的妙用。
回忆余在随师侍诊时，曾见一患腹胀满者，诸医或消或补，治经月余，竟不见效。改请业师诊治。断为脾虚气滞之胀满，投以该方，服两剂病即获愈。余见前医所处之方，亦有与本方相似者，何以无效，久思不得其解，遂请教业师。师云：“此方之用，贵在药味用量的比例上，因其方中厚朴、生姜、半夏用得太轻，人参用得反重，并增入了壅滞之白术，如此本末倒置，岂能获效？要想掌握经方之用，仲景制方之理，不可不究。”余从此始有所悟，在临床工作中，凡遇脾虚气滞之胀满证，皆本此原则，经治不少病例，确有得心应手之妙。有阎某之小儿患腹泻，服西药止后发生腹胀，中西医久治不愈，遂来求余诊治。察其腹胀满如鼓，弹之声浊，全身肿胀，压之随按随起，不显凹陷，倦怠食少，大便不爽，苔白浊腻，舌质淡红，脉沉缓乏力。据此脉证分析，患儿初起当系伤食泄泻，因泻止后肠中食滞浊物未去，致使脾运不复，气机壅滞，方有此变。属实中夹虚之候，其机正与厚朴生姜半夏甘草人参汤证相同，惟气滞较甚而已。取原方用量１/１０，各药比例不变，少加腹皮、陈皮，增强理气化湿、泄满消胀之力。次日复诊，谓服药不久泻下不消化之稀臭大便甚多，腹胀满及全身肿胀随之渐消，并思饮食。药已中病，续服一剂，改用异功散加味而安。
临床实践证明，本方对脾虚气滞之腹胀满，确系消补兼施之良剂。
若能巧施化裁，使“病皆与方相应者，乃服之，”必有良效。一般而言，兼表者加苏叶、藿香；兼胃热吐逆者加黄连、苏叶；气滞较甚者加腹皮、陈皮；兼食滞者加焦三仙、砂仁；兼中阳不足者加干姜、荜拨；兼痞者加枳实、白术；兼胸胁胀满者加青皮、香附；兼气逆而痛者加吴茱萸、官桂；兼血瘀者加莪术、赤芍；兼便秘有热者加枳实、大黄；若气虚不明显者可酌减人参，反之可酌加其用量。
总之，本方为清补兼施之良剂，仲景虽为“发汗后，腹胀满”而设，然有是证则用是方，只要是脾虚气滞所致之腹胀满，用之皆有良效。
但应注意：
（１）本方是为脾气受伤、运转失常所引起的腹胀满证而设，并不能通治其它腹胀满证。就以《伤寒论》来说，全书涉及到腹满辨治的原文便有２６条之多，其中寒热虚实之证俱有，病机非常复杂，治法亦因之而异，千万不能混淆。
（２）脾虚气滞之胀满，亦应辨明“虚”与“滞”的主从。以虚为主者，多微满而不胀，自应以补虚为主，佐以理气；以滞为主者，多满而且胀，又当以消为主，佐以补虚。本方厚朴、生姜、半夏用量较大，人参、甘草用量较小，显然是以消为主，以补为辅。明乎此，则可得心应手地扩大本方的应用范围。
厚朴生姜半夏甘草人参汤治下午腹胀吃不下晚饭
组成用法：厚朴10～15g、生姜10～25g、半夏10～15g、炙甘草3～6g、人参3g。水煎，分三次服。[方证] 1．腹胀满，饮食不佳，精神疲惫，肢软无力。2．苔薄白，脉缓。[现代应用] 以腹部胀满为主诉的疾病，如慢性胃炎、胃扩张、功能性消化不良、过敏性肠炎,妊娠恶阻等。
[经验参考] 本方主治“发汗后，腹胀满者”。经文叙述十分简练。仲景仅给出“发汗后，腹胀满”六个字，但其义甚广。
细析如下：“发汗后”三字在《伤寒论》的条文中非常多见，表面上是讲误治，实际上一是说明病人有体虚的存在，二是提示致虚之由。此处“发汗后”则是说明“腹胀满”的来路和诱因。我们在分析的时候不能仅仅停留在“发汗后”的表层意义上，要抓住虚证的实质而加以引申。由此推演，泄后、吐后、术后、产后等虚性体质都有应用本方的机会。
《伤寒尚论篇》说“移此治泄后腹胀，果验”。《张氏医通》说“治胃虚呕逆，痞满不食”。再者，本方证所见虚证不可局限在便溏、神疲症状上，还可表现为食后腹胀、食后欲寐、矢气频频无臭味、肠呜常作、大便虽成形但次数多或排便不畅、平时食凉物便溏或便意感强等。“腹胀满”又该如何理解?仲景讲的腹的范围指“从心下至少腹”（《伤寒论》137条），这一区域即指从剑突下、左右两肋弓缘以下，自至耻骨联合、左右腹股沟以上的区域，相当于现代医学的全腹范围。
满，在《说文解字》中有两个涵义，—是“满”通“闷”，烦闷是主观感觉，二是盈溢、充盈之义，是客观征象，看上去膨大、饱满。《用方经验》说本方证“心下不坚满，而膨满者”。
胀，皮肉臌胀，是客观体征，《灵枢胀论》：“夫张者皆在脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，张皮肤，故命日胀”。可见胀从望诊可得知，切诊按腹时可感到腹壁的抵抗增强，但不痛，也不硬实。此证胀满不同于理中汤类方证，其腹虽胀，外观并不见满，按之柔软，不作痛，即痛也很轻微，且喜按压，舌无苔或稍有薄白苔等；也不同小陷胸汤或大黄类方证，彼腹坚硬，拒按而痛，舌苔黄厚或滑腻。
由此可见，奉方所主为体质虚弱者出现的腹胀满。
如《岳美中医案集》载一男，患腹胀症，自述心下胀满，日夜有不适感，是属虚胀症。投以厚朴12g，生姜9g，半夏9g，炙甘草6g，党参4，5g，经复诊1次，未易方而愈。朱进忠治一日。岁男性，腹胀大膨隆，但按之尚柔软，前额、耳壳、四肢均冷，舌质淡，苔薄白而润，脉沉细弱几近于绝。处方：厚朴25g，人参10g，半夏15g，炙甘草9g，生姜10g。服药一剂，8小时内，大便行，腹胀减，呕吐止，精神增，食纳稍进，继服3剂愈（《中医临证经验与方法》）。
山田光胤将本方的应用概括为：
一、用于胃的蠕动和胃液分泌极度低下、腹中气与水停滞、心下腹部胀痛，饮食即吐，大便不通之证。
二、用于发汗、下利、中风、腹部手术之后易引起的胃下垂、胃扩张、肠胀气、急性胃肠炎、急性吐泻等。
三、本方可转用于脑溢血或胃切除术后的食物在消化道通行障碍等（《汉方处方应用的实际》）。本方重用厚朴，且将其置于方名之首，可知当为君药。编者用厚朴时多注重舌诊，一般来说，舌象多见苔厚腻或白滑，如舌瘦、红，少苔或无苔，舌面干燥者，虽有腹胀满，也要慎用本方。本方常与四君子汤、理中汤、二陈汤、平胃散、半夏厚朴汤等合方使用。
本方的配伍特点是行气药和补气药并用，可知所主之证是虚实夹杂证。方中行气药和补气药之间的用量比例颇有讲究，重用厚朴、生姜、半夏，理气降逆消胀，轻施甘草、人参以补虚扶正，成“七消三补”之剂，其证亦为实多虚少。《
伤寒名医验案精选》载陈慎吾治一人，患腹胀，一医处以厚朴生姜半夏汁草人参汤，服后腹胀依然，陈老认为处方恰当，但剂量不适。原方不变，只将厚朴由9g增至18g，党参、炙甘草由9s减至3s，服后其胀立消。然而，临床应用足活的，不足一成不变的。使用本方要针对不问的病情灵活调整消补比例，既可以为“七消三补”，也可以为“消补各半”，甚至“三消七补”。本方厚朴用量为八两，人参用量为一两，两者之比为8：1。
但人参再少也并非可有可无，这是虚胀的治疗原则!对此，李克绍先生有深刻的见解。他说：“消食宽胀药，只有在胃肠消化功能还不算太虚的情况下，才能发挥消化饮食的作用。如胃肠虚弱的程度已很重，那只能先健补脾胃，不能奢想撇开胃肠的作用，只靠一包神曲、麦芽就能把所进的食物消化掉。相反地，在胃肠功能极为衰弱的情况下，这些药非但不能消食，而且还能消耗胃气”（《胃肠病漫话》）。
[原文点睛] 发汗后，肢胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（66）
厚朴半斤（炙、去皮）、生姜半斤（切）、半夏半斤（洗）、甘苹；两（炙）、人参一两。
上五味，以水一升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
[注论精选] 尾台榕堂：
治霍乱吐泻之后，腹犹满痛，有呕气者。所谓腹胀满者，非实满也（《类聚方广义》）。成无己：吐后腹胀与下后腹满皆为实，言邪气乘虚入里为实。发汗后，外已解也。腹胀满知非里实，山脾胃沣液不足，气涩不通，壅面为满，与此汤和脾胃而降气（《注解伤寒论》）。钱天来：此虽阴气已伤，因未经误下，故虚中有实。以胃气末平，故以厚朴为君，生姜宜通阳气，半夏蠲饮利膈，故以为臣。参甘补中和胃，所以益汗后之虚耳（《伤寒溯源集》）。
肚子胀，晚上胃口不大好。早上到中午不胀，到了下午就很胀，吃不下东西啊？这是典型的脾阳虚，子时一阳生，所以早上到中午身体得天之助还可以周旋，午时一阴生下午阴气重，加上午餐会加重脾胃的负担，导致晚餐吃不下去了。这个理论是郝万山教授讲伤寒论里讲到的，我的印象很深刻。
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