10月31日，在第26届长城国际心脏病学会议上，北京协和医院李航教授接受"心在线"的邀请，针对糖尿病、高血压和肾病之间的相互影响，如何控制合并肾功能不全患者的高血压等问题，阐述了自己的观点。
★ 访谈要点 ★
心在线
糖尿病、高血压和肾病之间是怎样相互影响的？
李航
糖尿病、高血压与肾病之间存在一定的相互关系。我们知道，糖尿病和高血压是系统性疾病，肾脏是重要的靶器官，三者之间相互影响。例如，肾脏和高血压之间存在互为因果的恶性循环关系，高血压影响肾脏功能，肾脏受累后进一步推高血压，肾脏损伤越重，血压越高。另外，肾脏损伤可使血糖波动增大，总体趋势则使血糖越来越低。肾脏损伤严重时，可大幅减少胰岛素或其他降糖药物的使用，甚至停止胰岛素的使用。
心在线
临床上若患者同时存在高血压、糖尿病和肾病时，需要鉴别肾病是原发性还是继发性吗？怎样进行鉴别？
李航
临床工作中，鉴别肾功能损伤是由这两种系统疾病引起，还是患者本身的肾炎所致，是十分必要的。鉴别方法主要有以下几种。首先看尿检结果，若尿液中除了含有尿蛋白外，还含有较多红细胞，则往往提示该患者有肾炎病史。其次，观察眼底，若患者眼底正常，但有肾功能异常，则往往提示患者存在原发性肾病。另外，部分原发性肾病可引起肾病综合征、低蛋白血症，若低蛋白血症、肾病综合征患者无明确的糖尿病视网膜眼底改变，则可以怀疑这些患者有原发性肾小球疾病，进一步可行肾活检证实。
心在线
糖尿病、肾病患者患有高血压后，血压为什么很难控制？
李航
患者肾功能下降后，其肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）变得非常活跃，还可能出现水钠潴留等情况，导致部分患者的血压很高，通常要联合多种药物进行控制。
对于这类患者，在降压将血压降至140/90 mmHg及以下的同时，要注意保护重要器官，关注肾脏灌注情况。前几年，临床上强调将肾损伤患者的血压降至130/80 mmHg，甚至降至125/75 mmHg，但这些看似正常的血压可能导致伴中重度肾功能不全的糖尿病、高血压患者，特别是老年患者的肾脏灌注不足，导致肾脏排毒能力下降，肌酐升高，故现在这部分患者的降压目标又回调至140/90 mmHg。因此，对该类患者的血压，既要强调降压达标，将血压将至140/90 mmHg，在降压的同时也应尽可能地保护重要器官，尤其是肾脏灌注，血压不宜降得过低。
心在线
对于上述患者的难治性高血压，临床上如何进行药物选择，怎样兼顾疗效与安全性？
李航
这是临床医生非常重视的一个问题。对肾功能已明显下降的糖尿病或高血压患者，若单用RAAS阻滞剂（血管紧张素转换酶抑制剂ACEI或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂ARB），虽然针对性很强，但血压难以达标，往往达不到140/90 mmHg，因此，强调多种降压药物联合应用。在这种情况下，首选RAAS阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂，若三种药物联合应用，血压仍控制不好，就再联用α或β受体阻滞剂。
将血压控制到140/90 mmHg后，为了减少尿蛋白，保护肾功能，要尽可能加大RAAS阻滞剂的剂量。在加量过程中，若血压稳定，则可以将RAAS阻滞剂加至常规剂量的2~3倍，甚至以上；若血压偏低，则应适当减少其他种类药物的使用（如停用α受体阻滞剂、减少利尿剂剂量、CCB剂量减半），尽可能使RAAS阻滞剂达到靶器官保护的目标剂量，最大限度地减少尿蛋白，同时使血压达标。
心在线
临床上使用RAAS阻滞剂时，应如何规避风险？
李航
RAAS阻滞剂的安全性问题广受重视。肾功能损伤患者使用这类药物，存在一定风险。但对于糖尿病和高血压患者，其又是不可缺少的具有肾脏保护作用的药物，故在使用时可以采取以下措施来规避风险。
首先，肾功能不全患者使用RAAS阻滞剂前，要评估患者的依从性。若患者依从性好，能经常来随诊并化验，则可以使用；若依从性差，应避免使用。其次，在使用RAAS阻滞剂时，要定期检测肌酐和血钾，保证这些指标在一定的合理范围内，如肌酐升高不超过基线值的30%，则RAAS阻滞剂可以长期使用。一旦超过该水平或出现高钾血症，则考虑减量或停用。开始服用RAAS时，可以1~2周检测一次肌酐和血钾；患者长期服用良好时，可1~2个月进行一次检测，但最长不宜超过2个月，否则难以保证RAAS阻滞剂在糖尿病、高血压同时合并肾功能不全患者中使用的安全性。
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