作者：白静茹
来源：医学之声近年来，高尿酸血症和痛风的发病率及患病率呈逐年上升趋势。痛风是血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度,在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积诱发的局部炎症反应和组织破坏。许多研究表明，高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心血管疾病以及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子。对此，包括中华医学会内分泌学会在内的多专家组制订了中国高尿酸血症与痛风诊疗指南，提供了3个总则和10条推荐意见。
3个总则
1.建议所有高尿酸血症与痛风患者保持健康的生活方式。主要包括控制体重、限制酒精及高嘌呤高果糖饮食的摄入。鼓励奶制品、蔬菜的摄入及适量饮水；不推荐也不限制豆制品的摄入。ACR草案指出要限制高果糖玉米糖浆摄入，两个版本指南同样重视患者饮食控制及患者教育。
2.建议所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平的影响因素，始终将血尿酸水平控制在理想范围。
3.建议所有高尿酸血症与痛风患者都应了解疾病可能出现的危害，并定期筛查与监测靶器官损害和控制相关合并症。
10条推荐意见
1.痛风的诊断及高尿酸血症的分型。推荐使用ACR/EULAR的分类标准，对于无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和（或）痛风性骨侵蚀定义为亚临床痛风。依据24h尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数进行高尿酸血症分型。
对于首次提出的亚临床痛风，主要的治疗方法是当血尿酸水平≥480umol/L时，采用药物治疗，秋水仙碱连续使用3-6个月，同时碱化尿液3-6个月，建议这部分患者血尿酸水平控制在＜360umol/L的水平。
2.无症状高尿酸血症患者起始降尿酸治疗的时机及控制目标。建议无症状高尿酸血症患者血尿酸水平≥540μmol/L或血尿酸水平≥480μmol/L且具有合并症之一时开始降尿酸治疗。无合并症者，建议将血尿酸水平控制在<420μmol/L；伴有合并症时，建议控制在<360μmol/L。
3.痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标。建议血尿酸≥480μmol/L或血尿酸≥420μmol/L且有合并情况之一时开始降尿酸治疗，建议痛风患者血尿酸控制在<360μmol/L，有合并情况时，控制在<300μmol/L.
建议在痛风发作2-4周后起始降尿酸药物治疗。已服用患者急性期不建议停药。但在最近的ACR痛风临床实践指南（草案）中提到，只要具有降尿酸治疗的指征，有条件推荐发作期间就应开始降尿酸治疗。究竟是否应该在急性期给予降尿酸治疗，需要遵循个体化治疗，有些病人已经有痛风石存在，病程较长，病情不容易缓解的情况下给予降尿酸药物是有帮助的。
4.高尿酸血症与痛风患者降尿酸药物的选择。推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药；推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药。需要注意HLA-B*5801基因型检测。
5.高尿酸血症与痛风患者碱化尿液的方法和控制目标。晨尿PH<6.0时，建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使尿液PH维持在6.2-6.9。ACR草案认为，反对碱化尿液治疗，实际上服用少量的碳酸氢钠对人体尿液酸碱度无太大影响，大量摄入则会导致钙盐性肾结石风险，所以这一观点有待于RCT试验认证。
6.痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗。推荐尽早使用小剂量秋水仙碱，首剂1mg，1h后追加0.5mg，12h后改为0.5mg qd或bid。此外NSAID也作为一线用药，而糖皮质激素作为二线镇痛药物。
7.痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风发作措施。推荐首选小剂量秋水仙碱预防痛风发作，至少维持3-6个月。不耐受者，小剂量NSAID或糖皮质激素作为二线用药。
8.难治性痛风的定义和治疗原则。难治性痛风指具备以下三条中至少一条：（1）单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍≥360μmol/L；（2）接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年；（3）存在多发性和（或）进展性痛风石。建议将聚乙二醇重组尿酸酶制剂用于难治性痛风降尿酸治疗；IL-1或TNF-α拮抗剂用于常规药物无法控制者。
9.高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择。应根据慢性肾脏疾病分期合理选择降尿酸药物，CKD4-5期患者推荐使用非布司他。
10.高尿酸血症与痛风患者有合并症时相关药物的选择。合并高血压时，建议降压药物首选氯沙坦和（或）钙通道阻滞剂；合并高三酰甘油血症时，调脂药物建议首选非诺贝特；合并高胆固醇血症时，调脂药物建议首选阿托伐他汀钙；合并糖尿病时，建议优先选择具有降尿酸作用的降糖药物。
以上就是痛风指南的大体内容，和版本相比，此版本指南开始关注亚临床痛风，并且提出了难治性痛风的诊疗方法。对于碱化尿液相关问题给予了明确推荐，对于痛风合并其他疾病，给予了药物推荐意见。
参考文献：
1.中华医学会内分泌学分会.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南()2.ACR痛风临床实践指南（草案）3.中华医学会风湿病学分会,中国痛风诊疗指南,中华内科杂志,.4.Nuki George,Doherty Michael,Richette Pascal. Current management ofgout: practical messages from EULAR guidelines.[J]. Polish archives ofinternal medicine,,127(4).
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