-07-15
作者：
北京大学第一医院 丁文惠
出处：
医脉通心内科资讯
对应指南：
中国心力衰竭诊断和治疗指南
中华医学会心血管病学分会(Chinese Society of Cardiology); 中华心血管病杂志编辑委员会
内容介绍：
7月12日，在北京大学心血管转化医学论坛的“高血压与心衰专题会”上，北京大学第一医院的丁文惠教授对中国慢性心力衰竭指南的药物治疗推荐部分进行了精彩解读。
流行病学
我国心衰的发病率非常高。《中国心血管病报告》显示，10个省市35～74岁城乡居民样本15518人，心衰患病率为0.9%，至少有420万心衰患者。此外，还有巨大的心衰高危人群，包括2亿高血压患者、9240万糖尿病患者和200万心肌梗死患者。因此，对心衰高危人群应尽早干预，特别是在慢性心衰发生发展的各阶段早期干预。
慢性心衰的治疗目标
包括改善症状，防止和延缓心室重构，减少住院。针对已确诊的慢性心衰患者，原本的关注点主要在于改善预后和生存率。现在逐渐意识到，改善患者症状，提高生活质量、降低患者的再住院率也是至关重要的。
射血分数下降的心衰（HFREF）的推荐药物
1．改善预后的三种药物——“金三角”（Ⅰ 类）
（1）ACEI/ARB（Ⅰ类，A级）
ACEI对于心衰的治疗具有里程碑的意义，是慢性心衰治疗的基石，欧洲心衰指南、ACCF/AHA心衰指南和中国心衰指南均再次确认ACEI是心衰治疗的基石。
中国心衰指南强调ACEI的适应症为：所有射血分数（EF）下降的心衰患者，必须且终身使用，除非存在禁忌证（Ⅰ类，A级）。对于心衰高危人群（阶段A），尽管还未出现心脏结构和功能的异常，应考虑ACEI预防心衰（Ⅱa类，A级）。
卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、贝那普利等ACEI类药物，都适应于心衰的治疗，但是要注意其各自的目标剂量（目标剂量以循证医学证据为准）。
多项研究显示，大多数ARB并未减少心血管死亡的风险，仅在ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛的基础上降低了心血管死亡与心衰住院联合终点事件（但几乎很少的患者服用醛固酮受体拮抗剂）。因此，推荐ARB用于左心室射血分数（LVEF）≤40%，不能耐受ACEI的患者推荐使用ARB（Ⅰ类，A级）；LVEF≤40%，经利尿剂、ACEI、β阻滞剂治疗后仍有症状的患者，如果不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARB（Ⅱb类，A级）；对于由于其他适应症已经服用ARB的患者可以替代ACEI（Ⅱa类，A级）；常规联合使用ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂是有害的（Ⅲ类，C级）。
ACEI/ARB类药物的应用，要从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。禁忌证包括：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭和妊娠。
（2）β受体阻滞剂（Ⅰ类，A/B级）
β受体阻滞剂在20世纪60年代就用于心衰治疗。指南推荐，β受体阻滞剂适用于所有慢性收缩性心衰患者，均必须终身应用，除非存在禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）；伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用。
β受体阻滞剂分为高心脏选择性（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔）、非心脏选择性（普萘洛尔、索他洛尔）和兼有α和β受体阻滞剂（卡维地洛、拉贝洛尔）。优先选用亲脂性、心脏选择性或无拟交感活性的药物。常用的β阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。使用原则为从小剂量开始，逐渐增加达最大耐受剂量。
--ACEI和β受体阻滞剂应用具体建议
ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间？
过去特别强调应用利尿剂使液体潴留消除后才可以开始加用。新指南，删除这一要求。对轻中度水肿，尤其是住院患者，可与利尿剂同时使用。
ACEI和β受体阻滞剂孰先孰后的问题？
两药孰先孰后并不重要，关键是要尽早联合应用（可产生相加或协同获益效应，使死亡风险进一步下降）；一般主张先应用ACEI，CIBIS Ⅲ研究显示，先用β受体阻滞剂较先用ACEI临床结局并无差异，可降低早期心脏性猝死发生率。可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。
（3）醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，A/B级）
目前国内外及新指南，对醛固酮受体拮抗剂适应证的推荐，从心功能Ⅲ/Ⅳ级扩大到心功能Ⅱ级。推荐：所有已用ACEI/ARB和β阻滞剂患者，仍持续有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）且EF≤35%患者推荐使用（Ⅰ类，A级）。对于急性心肌梗死后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史患者，同样推荐使用（Ⅰ类，B级）。小剂量开始，逐渐加量。
中国指南推荐，只要患者有适应证，应尽早应用ACEI/ARB+β阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂，形成“金三角”，避免发生低血压、高钾血症、肾功能损害。避免ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂联合应用。
2．改善症状的药物
（1）利尿剂（Ⅰ类，C级）
常用利尿剂：首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损患者。噻嗪类药物，适用于有轻度液体潴留、伴有高血压的患者。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂常见不良反应为水电解质紊乱。保钾利尿剂已很少在临床上使用，低血钾的患者可以选用。
新型利尿剂：托伐普坦。作用机制：通过拮抗肾集合管的血管加压素V2受体，阻断抗利尿激素的作用；特点是排水不排钠。适应证：常规利尿剂抵抗（心衰患者常见）、低钠血症、顽固性水肿、肾功能损倾向的患者。
（2）地高辛（Ⅱa/b类，B级）
适应证：已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状；或LVEF≤45%患者；对于伴有快速心室率的患者尤为适和。
应用方法：0.125～0.25 mg/d，老年或肾功能损害者剂量减半，已应用的患者不宜轻易停用。NYHAⅠ级患者不推荐使用。
（3）伊伐布雷定（Ⅱa/b类，B/C级）
伊伐布雷定是特异性心脏起搏电流（If）抑制剂，特异性阻断窦房结起搏细胞动作电位0时相钠通道，使动作电位舒张期去极化减缓，R-R间期延长；对心肌收缩、心输出量、冠脉血流、血压，外周阻力和心脏传导参数没有直接影响。
指南推荐伊伐布雷定适用于有窦性心律的HF-REF患者；在使用了ACEI（或ARB）、β阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min，持续有症状的患者（NYHAⅡ～Ⅳ级）。
应用方法：起始2.5 mg，2次/d，最大7.5 mg，2次/d；根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道不适等。由于临床实践经验较少，均少见。
射血分数保留性心衰（HFREF）的治疗
射血分数保留性心衰的新诊断标准：（1）主要表现：典型心衰症状和体重；心脏（主要是左室）不大，LVEF≥45%；有心脏结构性改变（如左室肥厚、左房增大）和/或舒张功能障碍；（2）其他考虑因素：符合流行病学特征——老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤；BNP/NTproBNP轻中度升高，或至少在灰区值之间。
主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗：
----积极控制血压：＜130/80mmHg(Ⅰ类，A级)，优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB
----应用利尿剂：消除液体潴留和水肿（Ⅰ类，C级）
----治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率（Ⅰ类，C级）
----改善心肌缺血：考虑冠脉血运重建（Ⅱ类，C级）
小 结
伴液体潴留的患者：
----首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂），对于有严重低钠血症及肾功能不全者可使用新型利尿剂托伐普坦；
----继以ACEI或β受体阻滞剂，并尽快使两药联用；
----醛固酮受体拮抗剂适应证扩展：心功能有原来的Ⅲ/Ⅳ级扩大到Ⅱ级；
----推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定：在使用了ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后，EF仍≤35%，窦性心律≥70bpm，仍有症状者。
丁文惠教授借用ACCF/AHA心衰指南编撰委员会主席ClydeW.Yancy博士（西北大学心脏病学系主任）的话对此次讲座进行了总结：“假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的心衰患者采取最佳的治疗，心衰死亡风险降低幅度可能多达50%；每给予10例患者正确的治疗，就很可能挽救至少1例患者的生命，并且减少至少1次住院，这是真正的获益；与之相比，很多心血管治疗的获益都相形见绌。”
如果觉得《《中国慢性心力衰竭指南》药物治疗推荐解读》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
