本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》11期1071-1075页
作者：王丹波，马 悦
作者单位：中国医科大学肿瘤医院（辽宁省肿瘤医院）妇科，辽宁 沈阳 110042
电子信箱：wangdanbo@cancerhosp-ln-
卵巢畸胎瘤是妇科常见卵巢生殖细胞肿瘤，是来源于多功能胚胎细胞异常增殖的肿瘤，有两个或三个胚层多种成熟组织构成，主要含外胚层组织，包括皮肤、皮脂腺、毛发，部分有牙齿及神经组织，此外亦可见中胚层组织如脂肪、软骨等，极少有内胚层组织。发病群体主要为20～40岁的育龄期妇女。根据肿瘤良、恶性分为：成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤。良性囊性畸胎瘤为常见卵巢良性肿瘤之一，其发病数量占卵巢原发性肿瘤的10%～20%，占生殖细胞肿瘤的85%～97%，恶性发生率0.17%～3%，且近年来发病率逐年增高。畸胎瘤内容物存在重量偏心特点，蒂扭转是最常见的并发症，发生率为16%，而且卵巢瘤蒂扭转来源于畸胎瘤的概率最大。且尽管卵巢畸胎瘤绝大多数为良性，但畸胎瘤有部分双侧或多发等临床特点，而且好发于育龄期妇女，保留卵巢及生育功能是影响治疗方案选择及复发的重要因素。因此，卵巢畸胎瘤的复发不容忽视。
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卵巢畸胎瘤复发的主要相关因素
1.1 卵巢畸胎瘤的临床病理特点 卵巢畸胎瘤通常为单侧生长，但10%～15%为双侧生长；一般情况下，卵巢畸胎瘤多为单发，多发卵巢畸胎瘤相对少见，有文献报道约1.01%卵巢畸胎瘤为多发畸胎瘤，且单侧畸胎瘤或双侧畸胎瘤均有多发病例，但双侧居多。而穆庆等研究发现单侧畸胎瘤以单发为主，而双侧畸胎瘤以多发为主，两组差异显著，证明卵巢畸胎瘤的分型，即双侧卵巢畸胎瘤与多发畸胎瘤呈正相关。双侧、多发均为畸胎瘤复发独立因素，约2/3术后复发病例在初次手术时为双侧或多发畸胎瘤。同时，Harada等研究结果显示，卵巢畸胎瘤切除术后复发率为4.2%；其中年龄
因此，在术前评估中，对于发病年龄小，超声或者CT检查提示双侧、多发畸胎瘤、囊肿直径过大（≥8 cm）或所含骨质及中枢神经系统成分较多的患者，均应格外关注术后复发问题，选择临床处理方式时应予以重视。
1.2 卵巢畸胎瘤复发的手术相关因素 卵巢畸胎瘤通常发病年龄早，大部分患者为未婚未育或仍有生育要求妇女，保留卵巢功能的肿瘤切除术为卵巢畸胎瘤的主要手术方式。而随着腹腔镜等微创手术技术逐渐成熟与普及，腹腔镜下手术为卵巢畸胎瘤切除术的重要手术途径。畸胎瘤复发与手术方式及手术途径均有一定相关性。
1.2.1 手术方式与复发的相关性 患侧附件切除术或保留卵巢的肿瘤切除术均是卵巢畸胎瘤可选择的手术方式，依据患者年龄、肿瘤大小等因素综合考虑。
在卵巢畸胎瘤术后复发病例中，约11.4%是手术残留导致，残留包括同侧残留与对侧残留。尽管同侧手术后卵巢畸胎瘤生长不排除有新发肿瘤因素，但3年内新发肿瘤少见，故考虑手术处理不彻底为同侧残留的主要原因。对于单侧卵巢畸胎瘤患者行囊肿剔除术，同侧复发概率明显高于单侧附件切除术患者，这也说明手术不彻底及同侧残留与复发密切相关。对于双侧或多发的卵巢畸胎瘤，同侧或对侧残留常与术前评估不满意或忽略评估有关。尽管目前超声及CT诊断特异度及诊断率高，但因影像学表现复杂多样，且部分组织缺乏特征性表现，或因一侧卵巢肿块较大时也会导致另一侧卵巢显示困难，使得术前评估不全面或忽略对对侧卵巢的评估，术中仅剔除了大部分病灶，仍有隐匿病灶残留，从而造成残留导致复发。且对于有强烈保留卵巢要求的患者，为尽可能保留正常卵巢组织，则可能造成潜在小肿瘤遗留。这些都是手术处理不彻底造成的残留，是导致复发的因素。基于卵巢畸胎瘤的这些特点，术前应该与患者充分沟通，知情告知其残留风险。
1.2.2 手术途径与复发的相关性 随着微创技术的普及，卵巢畸胎瘤手术以腹腔镜为主要手术途径，而手术途径选择也是影响卵巢畸胎瘤复发的因素之一。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术切口小，对组织损伤及盆腔内环境干扰小，手术并发症少，减轻手术痛苦，恢复时间及住院日短等优势。因此，腹腔镜下卵巢囊肿切除术已成为卵巢成熟畸胎瘤首选的手术治疗方式。但目前有报道指出，腹腔镜手术2年复发率为7.6%，明显高于开腹手术。首先，因为腹腔镜手术缺乏直接的触觉，相对开腹而言，仅凭术者的经验和肉眼判断是否切除或剖检，对于多发且位于卵巢深部的小畸胎瘤病灶或表面有脂肪组织的囊肿误认为黄体未继续剥离，均可造成术中残留，使复发风险明显增加。其次，据报道约1/2腹腔镜手术病例出现内容物外露，尤其是发生在囊肿较大或行囊肿剔除术的病例。有学者认为，如囊肿内容物外露后充分的盆腔腹膜冲洗干净，不会增加长期或短期的并发症。但Laberge等的研究表明，囊肿内容物外露可使术后复发率升高。此外，腹腔镜手术除了对设备基本要求外，对操作者的技术能力及经验要求较高，尤其是囊肿剔除术，能否熟练流畅的操作腹腔镜器械，避免囊肿破损及出血，在尽可能减少卵巢副损伤的基础上达到完整剔除，亦是影响腹腔镜手术复发率的重要因素。因此，手术途径应该依据术前评估及术者经验理性选择。
1.2.3 手术时机选择 卵巢畸胎瘤因通常蒂较长，容易并发蒂扭转导致患侧附件切除。因此，医生和患者对畸胎瘤手术时机选择常比较积极。尽管目前在卵巢畸胎瘤大小方面手术标准尚无一致看法。有专家认为，畸胎瘤过小时手术，根部脂肪样组织尚未发展为完整囊性肿瘤，不易切除干净；但有研究表明，任意最大径线≥5 cm是手术治疗的标准。而彩超、CT等辅助检查对畸胎瘤诊断符合率均较高，常可以发现＜5 cm的畸胎瘤，亦可发现畸胎瘤多发，多囊的形式存在，虽然实现了早期处理的优势，但同时也增加残留复发的风险。因此，如何加强术前评估，充分衡量手术创伤与手术残留复发之间的利与弊，结合实际情况，合理选择术式，是临床值得注意的问题。
1.2.4 关于对侧卵巢剖开探查对于减少复发的价值 对于单侧卵巢成熟性畸胎瘤，约有半数的畸胎瘤复发在对侧。以前的观点认为手术时应常规作对侧卵巢的剖开探查，近年国内外多篇文献已提及若对侧卵巢外观无异常，超声等辅助检查也无阳性发现，剖开探查的阳性率仅0.22%～1.1%。Song等研究发现复发组中11例单侧畸胎瘤患者在初次手术时均进行了对侧卵巢的剖开探查，病理学检查均阴性，但日后仍有7例发生了对侧的复发，可见对侧卵巢剖开探查并非是预测畸胎瘤复发的惟一证据，部分复发可能与卵巢畸胎瘤发病机制有关。而剖开探查增加对卵巢的创伤、剖开探查切口的局限性等，均是争议“常规”对侧卵巢剖开探查的主要焦点。当然，如果术中见对侧卵巢饱满，可疑存在畸胎瘤残留时，应在知情告知基础上进行剖开探查。
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卵巢畸胎瘤复发的预防及处理
2.1 卵巢畸胎瘤复发的预防 卵巢畸胎瘤虽为良性肿瘤，但因好发于生育年龄妇女，肿瘤切除术是主要手术方式，如何既能保护卵巢功能又减少残留及复发对卵巢组织的2次损伤，在疾病的治疗中不容忽视。
初始治疗时，术前结合超声、CT以及相关肿瘤标志物检查，充分评估双侧卵巢的情况，合理预测是否存在双侧或多发的情况，对于选择适当的手术方式及途径有一定指导作用。同时手术前交代亦不可或缺，尤其对于存在高危复发因素的患者，应重点讲解术后复发的风险及危害。术前交代的作用不仅仅让患者正确认识卵巢畸胎瘤，更应该让患者意识到其虽为卵巢良性肿瘤，但复发亦可以对机体造成不良影响，需引起患者重视，增加患者的依从性，有利于术后动态监测复发。
针对畸胎瘤复发的预防，首先，在全面术前评估及术前交代的基础上，根据患者的年龄、生育要求、双侧卵巢情况及是否存在多发高危因素（肿瘤≥8 cm、影像检查提示肿瘤见分隔或双侧肿瘤）正确选择手术方式及手术途径，可有效地降低术中残留发生率，预防复发。但无论开腹还是腹腔镜手术，在行畸胎瘤切除术时，都应注意尽可能做到完整剔除，减少囊肿内容物外露。而对于术前评估为多发或多房的患者，应根据病情合理选择手术途径，且术中要更加仔细检查，尽可能减少术中残留；其次，如果畸胎瘤＜4 cm且为单发，蒂扭转及恶变风险不大时，可暂时密切随访，避免过早处理导致术中根部未完整成瘤部分的残留。最后，因为手术创伤以及电刀止血等可能对正常卵巢组织结构和功能产生短期或长期的影响，对于单侧畸胎瘤且有生育要求者，对侧卵巢术前评估无异常且术中肉眼所见无异常，应尽量减少损伤，保护卵巢功能，术中不建议盲目剖开检查。但是，如果术中高度怀疑对侧卵巢有潜在畸胎瘤的可能，尤其当患侧切除多枚畸胎瘤时，应在知情告知基础上进行对侧剖开探查。
即便术前评估充分，术中尽量做到避免残留，因卵巢畸胎瘤自身的发病机制且复发多无明显症状及体征的特点，复发仍不可能完全避免。因此，术后动态监测仍是复发管理中必不可少的环节，对于卵巢畸胎瘤复发的治疗有着积极的意义。尤其对于存在复发高危因素及术后病理证实含骨质及中枢神经系统成分较多的患者，术后更应密切随访，动态监测，做到早发现、早治疗，尽可能将复发造成的损伤降到最低。同时，正是因为卵巢畸胎瘤存在复发性，对于部分发病年龄小的患者，更要尽量选择保留卵巢的畸胎瘤切除术，而避免初始手术轻易选择患侧附件切除术，导致一旦对侧复发，再手术时增加对卵巢功能的威胁。
2.2 复发的处理 卵巢畸胎瘤复发的处理需要根据患者年龄、生育要求、复发囊肿的大小、位置及个数而定。总体来说，一般复发囊肿≥5 cm、多发或累及双侧及随访期间发现囊肿增长速度超过2cm/年，则需要考虑再次手术治疗。但具体来说，对于年轻妇女或有生育要求复发者，若瘤体小，且为单侧（同侧或对侧）复发，初始治疗已经有病理支持，可选择暂观察或建议患者积极生育后再处理；若瘤体小，却是双侧或多发的复发，则需充分向患者交代病情，处理畸胎瘤和生育时机应根据患者具体情况而制定个体化方案。若瘤体大，且为同侧复发，对侧卵巢组织无异常，可建议行单侧附件切除术来减少残留带来的复发概率。对于不能接受单侧附件切除患者，可再次行畸胎瘤切除术，但需重点向患者交代，术后再次复发的可能及危害；若瘤体大，且为对侧复发，建议尽量行畸胎瘤切除术而保留其健康卵巢组织；若瘤体大，且是双侧或多发的复发，则应根据具体复发肿瘤的个数及位置制定手术方案，通常建议行充分的畸胎瘤切除术，尽最大可能保护女性的内分泌功能及生育功能；若瘤体对卵巢破坏较大，勉强保留卵巢仅仅增加再次复发的风险，则建议行大瘤体侧附件切除术，且对于双侧复发，对侧也需要行畸胎瘤切除术，充分保留正常卵巢组织。对于年龄较大围绝经期或绝经后且无生育要求的患者，若为同侧复发，同样建议行单侧附件切除术。若为对侧、双侧或多发的复发，应尽量行全子宫及双侧附件切除术。
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卵巢畸胎瘤复发带来的思考
卵巢畸胎瘤虽然绝大多数为良性肿瘤，但因其有一定的双侧发生率、多发发生率等生物学特点导致畸胎瘤术后有一定复发率，而畸胎瘤生长在卵巢组织，复发对于卵巢组织的损伤及相关问题值得我们重视。尽可能减少复发是卵巢畸胎瘤治疗的目的之一。同时，对于复发的处理，也是卵巢畸胎瘤治疗的难点。临床中，应该重视畸胎瘤的术前评估，充分预测畸胎瘤的发病特点，合理评估每个患者的具体情况，制定个体化的手术方案，并充分告知患者复发风险，医患双方均对处理方式做到正确谨慎的选择。（参考文献略）
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