文章来源：中华糖尿病杂志,,12 (03): 136-140
作者：马兵伟 曲伸
单位：同济大学附属上海市第十人民医院
摘要
肥胖及糖尿病目前已成为全世界范围的公共健康问题，严重影响患者的健康并加剧家庭生活的负担。代谢手术作为新兴的治疗手段在病态肥胖和肥胖糖尿病及其他代谢异常的治疗方面已显示了其独特的优势。越来越多的临床证据表明代谢手术治疗肥胖糖尿病较非手术治疗在血糖控制和并发症的预防方面具有绝对的优势。为规范减重代谢手术的发展，一系列临床指南被相继推出，但随着临床循证医学证据的不断积累，各类指南还需要根据临床发现和机制研究不断更新和完善。因此，笔者就目前最新的国内外代谢手术指南相关内容进行初步的解读和探讨。
随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，肥胖及糖尿病等慢性疾病的发病率不断攀升，已严重影响人类的健康和生活质量，也增加了全民的健康负担和经济负担。减重代谢手术作为近年来治疗肥胖及肥胖合并症的主要方式，其安全性较高，术后不仅可以获得持久减重效果，同时有效缓解肥胖相关合并症，可从根本上改善病态肥胖患者的生活质量。同时，减重代谢手术作为治疗肥胖糖尿病的一种有效手段，是目前能根治糖尿病，延缓糖尿病各种并发症的唯一手段，值得推广和合理应用。我国减重代谢手术虽开展的相对较晚，但为规范和推动减重代谢手术的发展，也制定了一系列相关指南，并且随着近年来减重代谢手术数量的增加和临床数据的积累及对减重代谢手术认识的不断深入，由中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合糖尿病外科医师委员会组织专家对指南进行了修订和更新[1]。中华医学会糖尿病学分会也推出了肥胖糖尿病的手术治疗指南，虽然指南中仍存在部分问题有待商榷，但对临床应用提供了有效的治疗手段和诊疗标准，本文就相关问题进行初步解析和探讨。一、减重代谢手术的体质指数（body mass index，BMI）选择
目前国内外减重代谢手术相关指南均将BMI作为判定是否符合施行减重代谢手术的客观指标和主要标准。美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）建议：对于BMI>40 kg/m2的患者不论有无糖尿病及BMI 35~40 kg/m2之间，经改善生活方式和内科治疗后血糖控制不理想的患者应积极推荐行减重代谢手术；对于BMI介于30~35 kg/m2之间，且血糖控制不理想的患者，减重代谢手术虽不积极推荐，但可以作为临床上的一种治疗方式[2]。当然指南中也提到不同的种族，BMI阈值也应做出相应的调整，对于亚洲人群来说，上述BMI标准应降低2.5 kg/m2[3]。我国版《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》中对于单纯肥胖患者积极推荐行减重代谢手术的BMI的标准为≥37.5 kg/m2；对于合并糖尿病的患者，若BMI≥32.5 kg/m2则积极推荐手术[1]。
但由于年龄、性别、地域种族不同及个体差异等，同等BMI的个体可能因为内脏脂肪与肌肉比例及代谢状况差异而呈现不同的身体健康情况，对机体产生的危害也不尽相同。因此，单纯以BMI作为减重代谢手术的指征并不能很好地满足临床的需要。另外，美国临床内分泌医师协会首次提出了肥胖相关并发症和合并症的概念，且提出了与肥胖相关的16种并发症，并建议以并发症的多少将肥胖分为轻、中、重度[4]。将肥胖的分类从单纯的以体重为中心逐渐过渡到以并发症为中心的诊疗，并衍生出了代谢健康性肥胖和代谢异常性肥胖的概念，甚至有专家据此提出了体重正常的代谢异常性肥胖。因此，对于减重代谢手术的决策应从以BMI为中心向肥胖相关并发症为中心转变。这一点在《中国肥胖病外科治疗指南（）》中就曾被提及，即由单纯脂肪过剩引起的伴发病（代谢紊乱综合征）作为选择患者的手术适应证[5]。最新的版《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》中也指出对于存在由肥胖导致的代谢综合征患者，其手术指征可适当放宽并及早进行手术。
鉴于减重代谢手术可以纠正多种代谢紊乱，因此，后继的手术适应证可以在BMI的基础上结合代谢异常的程度进行选择，如代谢健康性肥胖可以手术的适应证为BMI 30 kg/m2以上，而具有多种代谢异常，尤其是伴有严重胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）的2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者，BMI甚至可以进一步放宽。对于超级肥胖糖尿病患者（BMI>50 kg/m2），临床上的手术方式选择仍有争议，是直接施行减重降糖效果较好的胃袖状切除+单吻合口十二指肠回肠旁路术手术，还是从安全角度出发选择分次手术，是临床上值得探讨的问题之一，也有待进一步的临床证据证实。
由于肥胖患者往往伴有多种合并症，尤其是腹型肥胖患者，因此BMI的手术指征可以适当放宽，以期解决代谢紊乱问题。另外，手术的目的和预后应关注并发症和代谢异常的缓解而不是单纯追求体重的减少，因为相应的研究资料已证实代谢紊乱如血糖的改善和月经的恢复要远远早于体重的减轻，也证实了减重手术的特殊机制，因此，专家建议将减重手术的提法改为代谢手术较为合理。虽然减重代谢手术对肥胖相关代谢疾病尤其是糖尿病的缓解作用目前已被证实，且本团队前期研究也发现减重代谢手术在降低体重的同时可以改善机体的IR，有利于糖尿病的缓解[6]。但对于手术治疗肥胖T2DM的认识仍有争议，尤其在内科医师，仍然有所顾忌，往往把代谢手术治疗放在迫不得已的位置，影响了手术效果，因此临床上规范和统一内外科对代谢手术的认识迫在眉睫，建立肥胖糖尿病诊疗一体化团队和中心也是一种现代化手段。
二、代谢手术的年龄选择
根据我国已发表的专家指导意见和共识，要求施行减重代谢手术的患者年龄为16~65岁。国外的相关指南对于行减重代谢手术的患者年龄方面虽没有明确的限制，但建议患者年龄>18岁。由于减重代谢手术的长期成功取决于术后的行为改变，对于儿童和青少年，须考虑患者能否有良好的自控能力，以及接受手术后所必需的生活习惯和行为改变。饮食控制、体育锻炼及现有的药物等对儿童和青少年肥胖症的治疗效果并不确切，越来越多的循证医学证据表明减重手术能显着减轻肥胖症儿童青少年的体重，并缓解肥胖相关的代谢疾病。同时，随着神经系统功能性磁共振成像技术的完善，发现减重手术对中枢的影响也可以帮助青少年患者改变不良的饮食习惯和生活方式，具体机制仍有待探讨[7]。从目前所积累的临床资料来看，对于儿童和青少年肥胖症的减重代谢手术治疗，其效果不亚于成年人。最新的版《中国儿童和青少年肥胖症外科治疗指南》推荐的手术年龄为2~18岁，但主要用于重度肥胖合并严重代谢性疾病且严重影响身体健康，或者肥胖本身对日常生活学习和生活质量造成严重危害，且其他治疗手段无效的儿童青少年患者[8]。对于青少年可根据骨龄和心理成熟程度，灵活掌握施行减重代谢手术的年龄。年龄越小的患者，手术的选择应越谨慎。另外，关于儿童青少年行代谢手术体重减轻后能否长期维持、体重何时出现显着反弹，合并的高血压和糖尿病等是否会复发等问题仍有待进一步的研究。同时，儿童青少年在减重手术后出现体重反弹的预测指标也还不明确，后续还需要大样本的多中心临床研究进一步证实[8]。
老年患者的手术年龄一般在65岁以下，其由于心肺功能减退，且常合并其他基础疾病，手术风险也相应增加，手术风险和获益比失衡，因此老年患者的手术选择则主要考虑手术风险即手术的安全性、生存时限以及患者是否可以改变其终生所养成的生活行为习惯等问题，同时，增龄也是肥胖的原因之一，手术后的快速和过度体重下降是否会影响老年人的生活质量和寿命也有争议，所以在手术时机和术式选择方面也要综合考虑。但随着生活水平的提高使得老年群体体质增加和生理年龄延长，同时还得益于围手术期管理水平的提高及微创手术技术的进步，使得手术风险得到了良好控制，越来越多的中心也为年龄>65岁的老年患者进行减重代谢手术，结局与成年人并无差异。多数的临床证据表明，老年患者的减重代谢手术是安全有效的，特别是施行腹腔镜下胃袖状切除术的老年患者与年轻患者相比并未明显增加术后并发症的发生率[9]。但根据Aung等[10]的研究结果，年龄是影响减重代谢术后糖尿病缓解的不利因素，老年糖尿病患者术后糖尿病的缓解率较年轻患者低。其他影响糖尿病治疗的不利因素还包括糖尿病病程以及术前C反应蛋白水平。另外，老年患者在减重代谢手术后比年轻患者体重下降的相对要少[11]，可能也是导致糖尿病完全缓解的可能性降低的一个因素。本中心目前也已为多例老年患者（年龄最大的74岁）施行了胃袖状切除术，效果良好，大大改善了老年患者的生活质量。
关于适合施行减重代谢手术患者的年龄范围仍有待进一步探讨，但无论患者的年龄如何，安全性和有效性始终是临床制定治疗方案需要考虑的因素。因此，对于任何年龄的患者都应基于充分评估手术长期获益和潜在风险后再决定是否开展减重代谢手术。
三、肥胖糖尿病患者的手术效果
肥胖的发生会导致血糖、血脂及IR等代谢紊乱的加重。IR作为肥胖伴发多种代谢性疾病的基础，是机体的一种病理生理状态，临床主要依据生化指标确定，包括正常血糖钳夹试验、胰岛素耐量试验、口服葡萄糖耐量试验等。一些临床体征和表现的出现也提示可能存在IR状态，例如黑棘皮症、内脏型肥胖等。尽管减重代谢手术发展的最初目标是控制体重，但相关文献及临床证据表明减重代谢手术对血糖的调节也具有重要作用。并且血糖的改善可于术后很快发生，例如Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）、垂直胃袖状切除术、胆胰转流术等减重代谢手术对空腹和餐后血糖的改善可能于手术后立即发生，早于明显的体重下降[12,13]，但可调节胃绑带术（adjustable gastric banding，AGB）对血糖的改善一般是伴随着体重下降[14]。另外，不同的手术方式对血糖改善结果的差异较大，糖尿病缓解率从AGB的48%到RYGB的84%，而胆胰转流术的糖尿病缓解率则可高达99%。
减重代谢手术在治疗糖尿病方面的应用推动了减重代谢手术改善葡萄糖代谢的相关机制研究。早期关于减重手术的降糖作用主要归因于营养的吸收不良[15]，但对于目前的减重手术方式来说，这种说法并不完全准确。随着减重代谢手术方式的不断改进及人们对胰岛素功能认识的不断深入，研究发现减重代谢手术在导致体重下降的同时会增加胰岛素的敏感性，从而改善血糖水平[16]。但IR的改善并不能完全解释减重代谢术后葡萄糖代谢的所有变化。随着肠促胰素的发现，进一步改变了人们减重代谢手术调节葡萄糖代谢的认识。减重代谢手术通过刺激增强胰岛素分泌的肠道激素来对代谢调节产生影响。尽管相关机制研究已经取得了巨大进步，但对于真正理解减重代谢术后的代谢变化仍需进一步探索。
除了良好的血糖控制之外，减重代谢手术对改善机体的炎症状态、相关性激素水平、高脂血症、高血压和睡眠呼吸暂停也具有积极作用，使肥胖合并糖尿病相关的血管病变和重要脏器并发症的发生率及病死率显着下降，延长寿命的同时改善了患者的生活质量[17,18]。考虑到减重代谢手术在治疗肥胖相关疾病方面的作用，有研究通过构建预测模型并根据不同的变量来预测哪些糖尿病患者可能在手术后缓解，相关变量的包括年龄、体重和糖尿病病程等[19]。另外，胰岛素水平也可能是肥胖和糖尿病患者预后的一个重要代谢指标[20]，但具体阈值还无定论，且具有个体化差异，后续还需要进一步的研究证实。
四、代谢手术治疗T2DM的时机
Jans等[21]的一项大样本回顾性研究表明，糖尿病病程与减重代谢手术术后糖尿病的控制及完全缓解率呈负相关，即随着糖尿病病程的延长，减重代谢术后糖尿病的控制和缓解率呈线性下降。目前，关于减重代谢手术背后的代谢效应机制并不明确，可能是由体重减轻和独立于体重下降因素共同介导的，从而导致胰岛素敏感性的提高和胰腺β细胞功能的改善[22,23]。T2DM的病程越长，β细胞功能和分泌能力越低，尽管这部分患者仍将受益于减肥手术导致的IR降低，β细胞功能降低的患者不太可能获得糖尿病的完全缓解[10]。目前代谢手术治疗T2DM的手术指征把糖尿病的病程局限于10~之内，但究竟何时手术效果最佳，是否在糖耐量异常期就进行手术是否更为受益仍无明确理论。而对于新发糖尿病的患者，减重手术对糖尿病的改善效果更佳，这意味着符合减重代谢手术指征的糖尿病患者应尽早行减重代谢手术以期获得一个较佳的临床结局，我们的基础研究也证实了这点[24]。但在临床上尚难普及这个观点，往往患者到了迫不得已无药可用的情况下才考虑到代谢减重手术。
对于合并糖尿病的肥胖患者来说，减重代谢手术是获取长期减重疗效的一种有效手段，同时与非手术疗法相比也可以使患有T2DM的肥胖患者在手术后获得长期的T2DM缓解。但随着减重代谢手术术后随访时间的延长，一些最初缓解的患者出现了再次复发[18]。根据一些观察性、回顾性和随机临床试验的数据，减重代谢手术术后5年糖尿病再发的发生率从3%~30%不等[18,25]。因此减重代谢手术并不能使所有的糖尿病患者得到长期缓解。减重代谢术后糖尿病复发可能与糖尿病的进展、个体差异以及手术方式有关。但目前尚未发现影响减重代谢术后糖尿病患者复发的确切因素，是否与糖尿病病程相关还需要后续进一步的研究。
五、代谢手术术式的现代变革
到目前为止，有超过50种术式曾被推荐用于病态肥胖的治疗。ADA在T2DM治疗指南中正式将代谢手术列为肥胖合并T2DM的治疗措施之一。国际糖尿病联盟正式推荐代谢外科手术可作为肥胖合并T2DM治疗方法。但随着手术例数的增加及经验的不断丰富，部分术式已退出历史舞台，目前尚没有一个统一的减重代谢手术术式推荐。目前常用的手术方式主要包括：腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）、腹腔镜RYGB（laparoscopic RYGB，LRYGB）、胆胰转流十二指肠转位术。大量临床研究与随访资料发现，与RYGB相比，LSG具有相似的减重效果、较低的并发症发生率和较低的营养不良发生率，目前已成为最主要的减重代谢手术术式[26]。但在某些地区和国家，由于RYGB对于血糖的改善作用和独特的代谢调节作用，仍在作为主要术式治疗肥胖合并T2DM患者。根据国内相关数据，LSG也逐渐过渡到最为常用的减重代谢手术术式，与LRYGB相比，在手术数量上呈现出明显优势[27]。
关于减重代谢手术术式的探索，目前主要集中于胃袖状切除术的衍生术式，例如胃袖状切除术加空肠旷置术、胃袖状切除术加十二指肠和空肠旁路术等。当然，随着内镜技术的发展和进步，内镜下的胃成形术也为治疗病态肥胖提供了新方法和新思路[28]。
综上所述，代谢手术作为一个快速发展的领域，正在不断扩大和适应新的适应证，使得越来越多的患者从中获益。但由于这种治疗方式是一种从临床到基础的治疗手段，因此，许多机制尚未阐明，难以使外科医师和内科医师达成共识，未来随着更多临床数据的积累，相关临床指南也会更加成熟完善，有助于保障和推动代谢手术的健康快速发展，同时，建立具有专业知识和水平的减重降糖一体化团队也势在必行。
参考文献 略
来源：中华糖尿病杂志
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