糖尿病患者都知道高血糖会引起全身性并发症，因而大部分患者会重点考虑怎么控制血糖的升高，殊不知，低血糖相对于高血糖来说对身体的危害更大，特别是合并心脑血管疾病的老年患者。一次严重低血糖会抵消一辈子控制良好的血糖水平带来的益处。因此老年患者应特别警惕低血糖的发生。希望下面的案例给大家一些警示。
病情简介
韩××，老年男性，因发作性胸痛、胸闷、喘憋1年，再发伴发热、咳嗽、咳痰5天以“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不完全性右束支传导阻滞，心功能IV级；2.左肺肺炎；3.高血压病3级（极高危）；4.2型糖尿病；5.慢性肾脏病4期；6.右侧胸腔积液”于8月24日16:00收入院。
入院时急性面容，神志清楚，精神差，纳差，睡眠差，颜面部及双手明显水肿，双肺呼吸音粗，左肺及右下肺可闻及湿性啰音。入院时随机血糖10.6mmol/L。
病情变化
患者既往糖尿病且在家服用降糖药物格列美脲，入院后继续给予格列美脲2mg，口服(qd)，血糖监测(bid)，患者因心功能降低饮食欠佳，指导其低盐低脂易消化饮食，补充营养。8月25日 21:00 出现心慌伴大汗，测血糖2.0mmol/L。立即停止降糖药物治疗，静推高渗糖，并给予葡萄糖静滴，严密监测血糖，至8月27日17:00患者血糖徘徊在2.0～5.7mmol/L之间，反复出现心慌、大汗。
经验分享
糖尿病患者若血糖值≤3.9mmol/L均称为低血糖。低血糖症的典型临床表现是Whipple三联征，即血糖水平降低、出现相关的临床症状（如饥饿感、心悸、出汗、焦虑等），血糖水平升高后上述症状迅速缓解。
1. 持续低血糖对心脑血管病人有什么危害？
研究显示一次严重的医源性低血糖或者是由此引起的心血管疾病事件有可能抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处，它会造成脑细胞的损害，脑组织储存的葡萄糖非常有限，仅够维持5～10分钟脑细胞功能。当发生低血糖时，血液中的葡萄糖减少，进入脑组织的葡萄糖也相应减少了，这种情况下脑组织非常容易受伤害，如果低血糖昏迷持续6小时以上，脑细胞将受到严重的伤害，可导致痴呆，甚至死亡，即使在治疗后脑组织也不能恢复到正常状态。另外，低血糖还会影响心脏功能，出现心律失常、心绞痛或发生急性心肌梗死以致危及生命等。
2. 哪些因素可导致患者持续低血糖的发作？对于这位患者有哪些影响因素？
常见的引起低血糖的原因如下：①初次就诊的患者医生对其情况不熟悉，治疗方案选择不当，导致低血糖事件发生，此种低血糖经调整治疗方案后多可预防。②过度控制饮食或住院期间患者行各种空腹检查，不能按时进餐，导致低血糖的发生。③患者院外血糖较高，住院后初次使用胰岛素治疗，高糖解除，自身胰岛β细胞功能逐步恢复，胰岛素分泌增加，导致低血糖发生。④未正确服用口服降糖药物，导致血中药物浓度堆积，发生低血糖。⑤酗酒可引起低血糖，多见于男性。
引起这位患者低血糖主要原因如下：①医师忽略了肾功能不全对一些药物的影响，选择磺脲类格列美脲容易这类最容易引起低血糖的药物。②由于心衰患者胃口欠佳、进食减少，然而相关降糖药物没有相应减少。③患者肝肾功能较差，药物在体内积蓄导致低血糖。综合以上各种因素使患者发生了严重低血糖。
3. 肾功能不全对血糖调节的影响
肾脏是调节胰岛素代谢的重要器官，正常人肾脏每日降解胰岛素6～8万单位，肾功能不全时这种作用下降。胰岛素由肾小球滤过后，被近端小管细胞摄取并在小管上皮细胞内降解，当肾功能不全时，肾脏对胰岛素降解及清除速度减慢，胰岛素易在体内蓄积，此时若不根据肌酐清除率相应地减少药物用量，则可发生严重低血糖。另外，肾功能不全时，由于肾糖异生功能减弱和所滤过的葡萄糖回吸收减少而使血糖降低。再加上糖尿病肾病发展到Ⅴ期时，由于氮质血症使患者食欲下降，进食减少，且常出现腹泻、呕吐，导致热量摄入不足，此时如果还按常规口服降糖药就容易引起低血糖。
4. 格列美脲这类降糖药的特点有哪些？
口服降糖药用量过大所致低血糖现象主要见于磺脲类，低血糖是磺脲类降 糖药最常见的不良反应。据报道，磺脲类药物导致低血糖的发生率约为 21%，而由此导致的死亡约占10%。由于磺脲类药物降糖效果确切，且价格低廉，目前使用仍较广泛。但是其降糖作用强而持久，半衰期长，代谢速度缓慢，代谢产物活性高，全部排出体外需要3~5天，极易发生严重而持久的低血糖反应。
如何减少老年糖尿病患者低血糖的发生
1.对于老年患者在注意典型低血糖症状的同时应警惕以下情况
警惕单纯心脏方面的主诉：老年糖尿病患者多合并心脑血管疾病。当患者以胸闷、憋气、心悸等症状为主诉时，应完善心电图检查，看患者有无心肌供血不足的表现，若临床仅给予心脏方面的治疗使心律失常或心肌供血不足症状改善，容易掩盖病情，延误低血糖的诊断和治疗。有研究显示：老年糖尿病低血糖反应时有心脏和心电图异常改变者，在低血糖未确诊或纠正前，给予抗心律失常或扩张冠状动脉及给氧、镇静等处理后症状可改善。临床医师应综合分析病情，及时行血糖检测，以免延误治疗。
警惕脑血管方面的表现： 老年人由于动脉硬化、血管管腔狭窄导致血液供应差，低血糖时脑细胞更容易发生能量代谢障碍，进而出现脑功能障碍。老年患者低血糖时多无明显的交感神经兴奋症状，可表现为精神差、嗜睡、烦躁不安等，严重时可有意识障碍、肢体偏瘫等体征，临床医生多首先考虑脑血管疾病，往往急查颅脑而忽视低血糖，应尽早行血糖检测。
2. 规律监测血糖
对经常发生低血糖的糖尿病患者，指导其学会独立使用便携型电子血糖测量仪，随时测量血糖。特别是对发生过夜间低血糖的患者，一定要严密监控其夜间的血糖变化。督促患者对自身血糖加强监管，勤测量血糖，对自己的血糖走向做到心中有数，知道自己什么时间用多大药量。
3. 合理用药指导
安全：首选不引起低血糖的降糖药。
适当：避免过度治疗或强化降糖。
简化：选择依从性高的简便治疗方案。
宁愿血糖稍高也不要发生低血糖。①老年糖尿病一线降糖药，仍然是二甲双胍。②老年糖尿病二线降糖药。口比格列嗣：可安全使用；DPP4 抑制剂：可以安全使用。③老年糖尿病三线降糖药。胰岛素促泌剂：慎用。如果必须使用，首选短效促泌剂。④老年糖尿病胰岛素的应用。注射胰岛素要求糖尿病患者有较高的自我管理能力，一定按照胰岛素的使用时间进食，在餐前注射胰岛素后30 分钟之内一定要进餐，这样才能避免发生低血糖；胰岛素的注射位置也要经常调换，避免因经常注射引起肌肉病变，从而影响胰岛素的吸收。
4. 制定饮食计划
因人而异地制定患饮食计划，全面考虑患者的个人因素，如身高、体重、运动量等，既要保证控制血糖，又要保证营养均衡。鼓励患者多食用高纤维食物，对血糖分解较快的患者，可采取准许备一些小零食等措施；老年夜间低血糖患者睡前最好是要吃一些蛋白质多的食物，也可以在睡前适当的加餐；糖尿病患者要尽量戒烟、戒酒、戒咖啡，不但能稳定血糖，对心脑血管也有一定的益处。
5. 适宜运动
老年人由于身体机能退化，在运动时会消耗大量血糖提供能量，应该避免剧烈运动，研究发现部分糖尿病患者因运动过度易引起低血糖，故提醒患者要适宜运动，不可盲目过度运动，适可而止是非常重要的。可以选择散步、瑜伽、慢跑、太极拳等运动，根据患者病情及身体素质选择适合自己的运动种类，开始要少量、短时间，同时可携带糖果，预防发生低血糖发生。
结语
糖尿病低血糖的防治需要医患双方共同努力，医护人员要加强对糖尿病知识的宣教，提高患者对自身疾病的认知，减少低血糖的发生。
参考文献
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作者简介
文章作者：贾淑贤
作者单位：聊城市第二人民医院VIP病房
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