“脾胃内伤”学说是李杲学术思想的主要内容，而“阴火”学说、“甘温除热法”以及在方药配伍上重补益阳气与升阳散火相结合，是李杲学术思想的重要组成部分。可以这样说，这三部分既是李杲“脾胃学说”的主要精华，也是李杲丰富发展医学的重要贡献，然而李杲本人对“阴火”的阐述确有矛盾和罅漏之处，致使后世学术在探讨和解释“阴火”学说时，众说纷纭，莫衷一是。余不揣愚陋，浅谈此说，阐述如下。
“阴火”有生理病理之分
李杲认为元气与阴火具有相互制约的关系，指出“火之与气，势不两立”，阴火愈炽，元气就愈被伤耗，因此，李杲把这种阴火，叫做“元气之贼”。并谓:“元气不足而心火独盛，心火者，阴火也。起于下焦，其系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负”。
可见李杲之“阴火”实际上包含有相火之意。阴火即为相火说，后世医家赞同颇多，如朱丹溪认为:“以位而言，生于虚无，宁位禀命。因其动而可见，故谓之相。肝肾之阴，悉具相火，人而同于天也”，或曰:“相火，天人之所同，李东垣以为元气之贼。又曰火与元气不两立，一胜则一负。然则如何而可以使之无胜负也?”丹溪接着说:“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣。盖衷其暴悍酷烈，有甚于君火者也。
故曰:‘相火元气之贼'。盖处乎火者，主之以静。彼动火之动皆中节，相火惟有裨补造化，以为生生不息之运用耳，何贼之有?（《格致余论·相火论》)”可见朱氏也认为相火藏于肝肾，乃生长元气的物质基础，是为生理之“阴火”。相火离开肾肝而妄动，便是伤害元气的邪火，即病理之“阴火”。近代不少医家诸如任应秋说:“李杲所说之阴火，实际上是指相火，相火与元气，是相互对立的，元气充沛则相火戢降，而发挥其正常的生理作用……元气不足，则相火妄动而发生病变（《中医各家学说》1986)”。
与朱氏之观点相同。再看李氏对“阴火”的另一论说:“湿热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲（《内外伤辨惑论·辨寒热》)”。明确指出了这种“阴火”既非恶寒发热之外感，亦非气虚阴虚之发热，而是脾胃升降失职，清气不升，湿气下降，阻塞于下，内郁日久，湿遇化热而产生之“阴火”。亦为对病理“阴火”之论述。
可见李氏对阴火的阐述，虽着重在阴火病理表现这一方面，却也隐含阴火有生理一面。病理之阴火乃离位上冲之相火及“脾湿闭塞其下”所致;生理之阴火乃降藏而温养肾肝，当分辨之。
病理之“阴火”有虚实证候
虚者由脾胃虚衰，元气不足，相火妄动所致 关于这一点，李氏的阐述是很明确的。他认为:“饮节不节则胃病，胃病则气短精神少，而生大热，有时显火上行，独燎其面（《脾胃论·脾胃盛衰论》)”说明了由于脾胃虚衰，元气不足致相火妄动，离位上冲，阴火独旺的证候表现。由于“火与元气不两立”，又能损耗元气，形成阴火愈盛、元气愈衰的恶性循环。甚至出现“怠惰、嗜卧、四肢不收，大便泄泻（《脾胃论·脾胃盛衰论》)”。李氏强调补益阳气以甘温除热，即指“阴火”虚证而言。他说:“……惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳……劳者温之，损者温之，温能除大热……”。甘温何以能除大热?缘甘温能补益元气以降阴火。李氏之甘温除热法对后世影响极大，至今仍在临床上发挥重大作用。
实者由“脾湿闭塞其下”所致 湿性重浊，其性趋下，脾胃有伤，运化失司，升降失常，湿留下焦，气机阻滞，二便不爽，湿无出路，闭塞则郁久化火，亦即“阴火”。而火性毕竟炎上，挟湿气逆而上冲，则必出现“蒸蒸而躁热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热，须待袒衣露居近寒凉处即已，或热极而汗出，而未解（《内外伤辨惑论·辨寒热》)”。此等“阴火”自是实火无疑。李杲在补中益气汤加减中常提到“少加黄柏……泻阴中之伏火”，“更加黄芩……”等，即是明指“阴火”有实火之实例。“阴火”实证治法，自当苦寒泻火，“实者泻之”、“热者清之”始为定论。晚清·宝辉在《医医小草》中讲“阴火”、“阳火”时说:“阳火可釜底抽薪，阴火宜导龙归海”。李杲常用三黄丸之类化裁（如备急丸、神保丸等)，用甘寒、苦寒等清热泻火之剂治疗“阴火”实证，在其主要着作中屡见不鲜，显然可见其用药之法则，与其“扬汤止沸，不如釜底抽薪”。
结语
综上所述，余以为“离位之相火”及“脾湿闭塞其下”乃李氏“阴火”学说之两大内涵。可谓之“二元论”。至于其致病原因总由饮食不节、劳逸过度、精神刺激等导致脾胃内伤乃二者之同一点。而阴火有生理、病理之分，有虚实证候之别，亦已言明矣。
阴火病机的再认识
金元医家李东垣首创阴火学说，用其概述内伤发热的机理，并创立了补中益气汤等着名方剂，对后世产生了很大的影响。然而李氏对阴火理论的阐述却比较含糊，以致后世医家对阴火的认识见仁见智，没有统一的定论。笔者在对李氏着作的学习过程中，就其阴火产生的机理和本质略陈管见，做为学术上的探讨。
气虚是阴火产生的原始病机
气是人体生命活动的动力和源泉，它既是脏腑功能活动的反映，也是脏腑功能活动的产物。气足则身康体健，气衰则诸病由生。而气的生成有赖于全身各脏腑组织的综合作用，脾胃尤为重要。脾胃为后天之本，气血生化之源，在气的生成中起着中流砥柱的作用。不仅能够化生水谷精气，提供物质基础，参与宗气的生成，而且还滋养先天之精气。正如李氏在《脾胃论》中所说：“真气又名元气，乃先天之精气也，非胃气不能滋之。”如若脾胃受伤，气的生成乏源，或者劳役动作，耗伤元气，便会致全身之气的虚衰，全身之气失调，必然会导致疾病的产生。即“脾胃之气既伤，而元气又不能充，而诸病之所由生也”；“脾胃气虚，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也”；“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》；“劳役动作，肾间阴火沸腾”《内外伤辨惑论·辨劳役受病表虚不做表实治之》。
命门之火实为阴火的直接来源
命门之火又称元（原）阳之气，根于肾中，先身而生，为人体最根本的气，是生命活动的原动力，在气机的推动和其自身主动特性的作用下，源源不断地循三焦而布散于全身各处。对五脏六腑、四肢百骸起温煦、推动和激发的作用，尤天之有日，而万物方萌。正常情况下，命门之火是动而不乱，温而不热，潜而不越，循其常道而布散的，但如果由于某种原因导致气机失调或其主动特性减弱时，命门之火便会因失其常布之态，或布散失能，或郁阻失布，以致渐成“阴火”，“沸腾上冲”或成“元气之贼”而为乱人身。其主要生成机理如下。
脾胃受伤，气机流转减弱，命火蓄而成热，渐成“阴火”。
人身之气，无时无刻不在运行，只有气机的升降有序，流转不已，则生机不息，若有郁滞则百病由生，一旦停止则生命息止。而气机的流转有赖于全身各脏腑的相互协调推动，其中脾胃尤为重要。一方面脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽；另外脾胃为后天之本，气血生化之源，全身各脏腑的生理功能都有赖其化生的气血精微的资助。若饮食不节，脾胃受伤，升降之枢失调，气的生成乏源，则会影响到肺的宣肃与肝的疏泄。肝、肺、脾、胃等脏腑主调气的功能减弱，则必然会使气机的流转之能下降，从而命门之火因失其布散于全身的动力蓄而成热，渐成阴火，甚或成为“元气之贼”，上扰心脾而为患。即李氏所说：“既脾胃气衰，元气不足而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。”（《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》）
脾胃受伤，水谷之湿阻塞三焦，命火郁而成热，渐成“阴火”。
命门之火根于肾中，通过三焦别入十二经脉而达于五脏六腑和四肢百骸。如《难经》所言：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”“所以腑有六者，胃之三焦，有原气之别使，主持诸气。”若饮食不节，劳役过度，损伤脾胃，致脾胃气虚，运化之能下降，水谷不能化精气，不得上输于肺而下流，塞于下焦，致命门之火失其布散之通道，故而郁积成热，甚或“沸腾上冲”。即李氏所谓的“脾胃不足，荣气下流而乘肝肾”；“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”（《脾胃论·饮食所伤始为热中论》）。
资助乏源，或劳役损耗，命火自身主动特性下降，致成“阴火”。
脾胃乃后天之本，气血生化之源。在气的生成过程中，不仅化生水谷精气提供物质基础，参与宗气的生成，而且又能滋养先天之精气。正如李氏说：“真气又名元气，乃先身生之精气，非胃气不能滋之。”《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》若脾胃受伤，先天精气的资助乏源，则原阳之气的主动之能必然会因之而减弱，以致其布散缓慢，蓄而成热。或因劳役过度，耗伤元气，致其主动之能减弱，蓄郁成热，渐成“阴火”。即“脾胃既伤，而元气又不能充，而诸病之所由生。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》“劳役动作，肾间阴火沸腾”。《内外伤辨惑论·辨劳役受病表虚不做表实治之》
总之，命门之火虽然是人体的生命之火（少火），但如果在体内蓄积过多或郁阻失布时，就会因量变而发生质变，由生理之火转变为有害之火，即李氏曰“既脾胃气衰，元气不足而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负”《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》。
阴火病证的治疗特点
甘温益气，升阳泻火是李氏对阴火病证治疗的主要特点，其涵义有以下两点。
一是以甘温益气之剂补气升阳，助气流转，以达到阴火降藏的目的。气虚是产生阴火的原始病机，通过补气升阳，则可以助升三焦通运的生理功能。三焦气旺，则命门之火得其运行和借其通道布散于全身内外，从而使阴火降藏。李氏补中益气汤便是这一法则具体运用的范例。
二是在甘温益气之剂中佐以苦寒与风燥之药，以利三焦泻阴火畅其去路，其代表方剂是补脾胃泻阴火升阳汤。方中以参芪草益气以助气之化源，苍朮、羌活燥湿以畅三焦之通路，柴胡、升麻助推气机之流转，芩、连，石膏以泻其蓄郁过盛之阴火。各药相合，共奏补、清、燥、疏之法于一体，从而使其道通运健，气机流畅，阴火自平。
总之，阴火是由命门之火在体内蓄郁而成。以脾胃受伤，全身之气生成乏源，三焦通调失健为发病之本；以阴火上冲，扰及中上二焦为发病之标。治疗当以健脾胃，助流转为本，利三焦，泻阴火为标。
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