DRG在应用过程中需要经过以下步骤:结算清单的采集,病历的分组,权重和费率的计算,付费标准的制定与实施。上篇文章介绍了我们得到权重和费率后,如何进行结算医保费用,本篇文章主要介绍权重和费率的计算过程。
DRG相对权重(RW):是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值,反映该DRG的资源消耗相对于其它疾病的程度。数值越高,反映该病组的资源消耗越高,反之则越低。
1权重的计算方法
某DRG组的权重=该DRG中病例的例均费用/所有病例的例均费用
结合上述公式,不难发现,例均费用是计算权重过程中的重中之重。例均费用的计算有以下方法:
(1)历史数据法
采用前 3 年住院病例的历史费用或成本数据计算权重,各DRG组权重是每一DRG 组的平均住院费用与全部病例的平均住院费用之比。由于医疗费用数据比医疗成本数据更易获取,目前大多数 DRG方案均采用医疗费用历史数据法计算基础权重。(不建议使用平均住院日替代医疗费用)
(2)作业成本法
作业成本法即是五分法。由于当前医疗服务价格存在严重扭曲,医疗服务收费价格不能很好地体现医务人员技术劳务价值,当前实际住院费用的结构并不能真实地反映医疗服务的成本结构,
因此,作业成本法按照医疗服务的过程,将住院费用按“医疗”“护理”“医技”“药耗(药品耗材)”“管理”分为5 类,对照国际住院费用不同部分的成本结构,参考临床路径或专家意见确定每个 DRG 各部分比例,进行内部结构调整,提高 DRG 权重中反映医务人员劳动价值部分比例,并相对降低物耗部分比例,然后再使用调整后的费用均值计算 DRG 权重值,因而能比历史数据法更好地反映出医疗服务的真实成本结构。作业成本法的应用过程中需要考虑特殊科室例如骨外科,心血管科等存在高值耗材的科室。
每一种方法都存在各自的问题,需要在应用过程中灵活考虑。
2权重的调整
权重调整的目的:
(1)当前医疗费用的结构是不合理的,不能准确反映医疗服务成本结构,导致了医疗费用与成本的矛盾,用医疗费用而不是医疗成本计算 DRG相对权重,直接影响了权重对医疗服务价值的表达。
(2)体现医保的政策导向,提高疑难重症 DRG 组的权重值,引导三级医院提高服务能力,积极收治疑难重症。降低降低轻症 DRG 组的权重值,实现目标总控,主动将常见病、多发病转诊至二级或社区医院诊治,推动分级诊疗实现。
(3)DRG组内历史病历数量较少,不能真实反映此DRG组实际的医疗费用情况。
(4)由于历史数据在转换结算清单过程中存在数据丢失或诊断选择问题,导致权重倒置。
(5)结算清单的完整性,准确性达不到要求,导致组内CV值过高,需要评估已经计算的权重是否准确。
调整权重的方法:
1)根据资源消耗结构调整:
保持总权重不变,以资源为焦点重新进行成本的归属,统一出院病人费用明细项目,将费用归集到医疗、护理、医技、药品与耗材、管理 5 类,根据合理的成本构成调整住院医疗费用,使用调整后的住院医疗费用计算各 DRG 组的权重。
2)根据疾病诊治难易程度调整:
磋商性谈判,由卫生行政管理部门、医学会(医师协会)、医院集团等利益相关方代表,与医保付费政策制定方进行沟通、谈判,对 DRG 组测算权重难以体现医疗难度与医疗风险的部分 DRG 组权重进行调整,增加诊治难度大、医疗风险高的 DRG 组权重。
3)根据医保政策目标调整:
根据当前医保政策目标,在总权重不变的前提下,提高医保当前重点保障的重大疾病和急危重症的权重,同时相对降低技术难度较低疾病的权重,以体现基本医保重点保障、合理分流等政策目标。
本文部分内容来自《国家医疗保障局DRG分组与付费规范》,其他内容为理解规范后的个人观点。
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