患者基本信息
姓名：李XX性别：男年龄：62岁职业：退休住址：XX市XX区XX街XX号联系电话：XXX-XXXXXX
主诉
患者主诉：频尿、口渴、疲劳、视力降两个月余
现病史
患者于两个月前发现频尿口渴疲劳视力逐渐降并且出现了些小创口愈合缓慢症状至今未积极治疗近这些症状加重。患者并无脱水、头疼、头晕、恶心、呕吐、胸闷等症状。近半年无重大手术和疾病史无药物过敏史。家族史：父亲患高血压、痛风；遗传疾病史中无糖尿病史。
既往史
患者患有高血压患有轻度肾衰半年前肾功能检查果血肌酐141.8umol/L血尿素10.2mmol/L。无心脏、脑血管疾病史。
格检查
患者重75kg身高165cmBMI指数28血压159/96mmHg。般状况尚可神志清楚无呼吸困难无黄染皮肤与巩膜颈软颈静脉未观及明显怒张心肺听诊无明显异常心脏节律整齐肝脾未触及四肢运动无力、感觉异常及病理反射消失等。
实验室检查
空腹血糖11.6mol/L、糖化血红蛋白7.4%、葡萄糖耐量试验(OGTT)血糖13.2mmol/L、尿常规：尿糖+、尿蛋白-；血脂异常血清甘油三酯7.5mmol/L胆固醇5.2mmol/L高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L。尿微量蛋白定量示：30mg/dL。肝功、肾功能均无明显异常。
诊断
糖尿病若干年高血压轻度肾衰
处理方案和建议
1.糖尿病治疗。控制饮食避免高糖高脂食物。口服降糖药利于降低血糖。建议片剂二甲双胍500mg每日1晚餐服用。注意血糖监测避免反复低血糖及调整治疗方案。
2.高血压治疗。目前患者血压仍较高应开始服用口服降压药在生活中积极控制高盐高脂高糖饮食适量增加饮水量监测血压。
3.肾功能保护。建议减轻蛋白摄入量增加水摄入量戒烟戒酒间断使用降压药。定期复查肾功能指标及调整治疗方案。
4.改善生活习惯。适当参加有氧运动控制重合理饮食避免熬夜保持情绪稳定等。
5.术医嘱。严格遵照医嘱加强监护注意伤口消毒及护理定期复查配合治疗。
6.随访计划。患者接受糖尿病治疗应每月随访定期检测血糖了解病情变化。继续进行肾功能、血脂、心电图等方面检测及调整治疗方案给予必要心理疏导。
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