糖尿病足创面处理原则 引起糖尿病足的危险因素

一、引起糖尿病足的危险因素有哪些

1、血管病变

糖尿病足溃疡因单纯缺血所形成的占糖尿病足溃疡的10%～15%。糖尿病患者微血管病变的主要特征是微血管壁内皮、细胞损伤，基底膜增厚，导致微血管狭窄或闭塞，形态改变及功能异常，造成微循环障碍，使组织缺血、缺氧，引起溃疡的发生并使已经发生的溃疡长期不愈。

2、周围神经病变

糖尿病足的溃疡因下肢周围神经病变所形成的占其发生率60%～70%。

（1）感觉性周围神经病变：引起保护性感觉损失，导致机体对外界刺激、压力变化的敏感性下降，皮肤出现小的创伤、反复的机械压力不易被察觉，增加了足部溃疡形成机会。

（2）运动神经病变：引起肌肉萎缩，导致新的受压迫点或胼胝形成，以及行走步伐的改变，受压迫点或胼胝在血管病变的基础上易形成溃疡。

（3）自主神经病变：自主神经的丧失引起皮肤干燥、裂隙、破裂很容易感染形成溃疡。自主神经病变可引起下肢动-静脉短路，足背静脉扩张，足部水肿引起溃疡。

3、其他相关因素

在周围血管病变及周围神经病变的基础上轻微的创伤、理化刺激都可能引起溃疡的发生而且难以愈合。常见的原因：机械性损伤：足部的异物、足趾甲、鸡眼、胼胝的不当处理；物理性损伤：由于下肢感觉的丧失或减退很容易引起烫伤（如泡脚时水温过高）、冻伤等；化学损伤：一些腐蚀性药物运用不当等。

二、糖尿病足的防治措施

1.一般治疗：除严格控制血糖，提高全身健康水平外，要消除一些已知血管病变的危险因素，如治疗高血压，降低血脂，忌烟等。去除水肿：只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关。可采用利尿剂或ace-i 治疗。 以预防为主，尽力避免足部损伤，如穿松软合脚的鞋袜以免磨损皮肤；如视力不佳，不要自剪趾甲；用温水洗脚以免烫伤等等。

.感染的治疗 ：有足感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部脓肿者，要在监测血糖的基础上，强化胰岛素治疗，以使血糖达到或接近正常的水平。要根据细菌培养的结果和药物敏感试验选用合适的抗菌素。表浅组织的感染可给予局部清创和广谱抗菌素，如头孢霉素加克林达霉素（克林达霉素可以很好的进入组织，包括很难进入的糖尿病足）；不应单独使用头孢酶素或喹诺酮类药物，因为这些药物的抗菌谱不包括厌氧菌和一些g+细菌。口服治治可以持续数周。深部感染可用上述的抗菌素，但是在开始时应从静脉给药，同时还需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。

3.神经性足溃疡的治疗：90%的神经性溃疡可以通过保守治疗而愈合。关键是减轻足的压力负荷。减轻负荷的定义是避免所有附加于患肢的机械压力。是使患足愈合的基本要求，可以通过特殊的改变压力的矫形鞋或足的矫形器改变患者足压力。另外，要根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染等来决定换药的次数和局部用药。

4.缺血性病变的处理：如果血管阻塞不是十分严重或没有手术指征者，可采取保守治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物，如丹参、川芎嗪、肝素、654-2等；

5.外科治疗：难治性溃疡可以通过外科手术治疗，当糖尿病足感染或坏疽影响到足后的大部和中部，外科医生必须选择让患者进行大截肢还是尽可能的保守治疗：

动脉重建术：是治疗大血管阻塞所致肢端缺血或坏疽的重要方法，可使一些患者免于截肢。方法有：①血管搭桥术：血管通畅率约60%，常用的方法是血管旁路转流术，即在正常供血动脉段与病变血管远侧非狭窄动脉之间架设一段自体或人造血管桥，以改善肢体的远端供血；②血管内膜切除术：适用于大血管和局限性动脉阻塞和狭窄；③经皮血管腔内成形术：对髂动脉闭塞较好；④血管内激光治疗；⑤带蒂大网膜移植术常用于胫前、胫后和腓动脉闭塞症。

（2）截肢术：经保守治疗无效，为了挽救生命而不得已采取的方法，术前最好作血管造影，以决定截肢平面，在不影响截肢平面愈合的情况下，应尽量保留患肢后的功能及有利于安装假肢。

6.中西医结合开式疗法：中西医结合开式疗法来自两千年中医的智慧与精髓，同时凝聚了现代医学理论的求实与创新。糖尿病足患者最棘手的问题就是控制不住坏疽、溃烂、感染，所以不敢打开创面进行彻底的清理，只是在表面上进行消炎，很多患者表面上看起来正常，其实内部肌肉已经严重的溃烂。面对这样的情况绝大数医院只能采取截肢的办法，让患者在轮椅上度过余生。中西医结合开放式疗法的出现，改变了这一切。在临床实际运用中，既能做到辨证施治，也能直接作用于病灶，整体和局部相结合，扶正和驱邪相结合，全面控制病情。

三、糖尿病足创面处理的时机与技巧

糖尿病足病变伤口为慢性伤口，其创面有以下特点：①创面多深在，合并感染多见；②动脉硬化多见，管壁增厚明显；③肉芽组织脆弱，生机低下；④瘢痕组织增生，时有骨化发生；⑤反复发作，迁延不愈。365医学网

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