糖尿病与冠心病有关吗

糖尿病是一种全身性代谢紊乱性疾病，容易引起冠心病。Ｆramingham的研究表明，在糖尿病患者中，无论男女，不同年龄组，其心血管病的发病率都是糖尿病组高于非糖尿病组。对两性来说，男性具有较强的发病危

1糖尿病与冠心病有关吗

糖尿病是一种全身性代谢紊乱性疾病，容易引起冠心病。Ｆramingham的研究表明，在糖尿病患者中，无论男女，不同年龄组，其心血管病的发病率都是糖尿病组高于非糖尿病组。对两性来说，男性具有较强的发病危险，但经年龄调整和控制冠心病其它危险因素后，女性糖尿病患有冠心病的发病危险明显高于男性，甚至有人报道，糖尿病是女性冠心病的独立危险因素。

糖尿病患者中冠心病发病率增高的原因尚不十分清楚，但糖尿病容易引起动脉粥样硬化已被公认。多数学者认为，肥胖、高血压、高脂蛋白血症、高血糖、高纤维蛋白血症（即胰岛素抵抗综合征），这些内容密不可分。肥胖使机体对胰岛素产生抵抗，为了保证血糖的水平正常，胰岛β细胞必须分泌较正常人高几倍、甚至几十倍的胰岛素，形成高胰岛素血症，但最终又导致了血糖升高、血甘油三酯水平升高、ＨＤＬ－Ｃ降低、血浆纤维蛋白原升高，这些都是动脉粥样硬化的危险因素。同时，胰岛素本身也有促进动脉粥样硬化的作用，因此，口服磺尿类降糖药或注射胰岛素等通过不同途径使血中胰岛素水平提高，这就有可能进一步加重硬化血管的病变。此外，糖尿病患者并发冠心病时， 冠心病的某些临床症状出现的较迟或被掩盖。因为糖尿病性神经病变可累及神经系统的任何一部分，特别是神经末梢，当病人的神经末梢受损时，痛阈升高，即使发生了严重和心肌缺血，疼痛也较轻徽而不典型，甚至没有心绞痛症状，无痛性心肌梗塞的发生率高，而且休克、心力衰竭、猝死的并发症也较多，预后较严重。

2冠心病人血糖水平与PDT

冠心病患者血糖水平与PDT相关

据J Am Coll Cardiol(2000,35∶300)载美国Shechter等报告，稳定性冠心病患者，血糖水平是血小板依赖性血栓形成(PDT)的独立预测因子，即使血糖在正常水平也如此。冠心病发病危险随血糖水平增高而增大，部分与血小板介导的血栓形成增加有关。

尽管血糖增高与血小板功能变化有关已得到证实，但血糖和血浆胰岛素水平，在血小板介导的血栓形成中的作用知之甚少。为此，Shechter等通过体外血栓形成实验，研究了稳定性冠心病患者的血糖和PDT的关系。

研究对象是由有心肌梗塞、冠状动脉搭桥及PTCA史或冠脉造影证实的20岁以上的42例男女冠心病患者，平均年龄(68±9)岁。多变量逐步回归模型分析显示，空腹血糖是PDT的最佳独立预测指标(R2=0.19，P4.9mmol/L病人的PDT，显著大于空腹血糖中位数值≤4.9mmol/L病人[(159±141)μ/mm对(67±69)μ/mm,P4.9mmol/L，并且血胰岛素水平>126pmol/L的患者，PDT值最大；但仅血浆胰岛素高于正常的患者，空腹血糖才与PDT线性相关(R2=0.33，P=0.005)，血浆胰岛素水平低于正常的患者，二者无相关性，并且血浆胰岛素/空腹血糖比值和PDT最相关(R2=0.77，P<0.0001)。

Shechter等首次通过体外血栓形成实验探讨了血糖与PDT的关系。研究发现：①稳定性冠心病患者，空腹血糖是PDT的独立预测因子；②血糖和PDT的关系是连续的、逐渐变化的，即使血糖在正常范围内也很明显；③血浆胰岛素水平不能独立预测PDT，但它可通过与血糖的相互作用调节PDT。Winocour等的研究亦证明，糖尿病患者的血小板在强激动剂(血栓烷A2、胶原、肾上腺素)和弱激动剂(二磷酸腺苷)作用下，表现黏附性和聚集性增强。但Shechter等的研究发现，血糖中位数值高于或低于4.9mmol/L的病人、血糖阈值≥6.1mmol/L和糖尿病病人或非糖尿病病人的血小板聚集无显著差异。二者的矛盾可能与下述因素有关，首先该研究所有患者均在用阿司匹林抗凝治疗，阿司匹林可抑制血小板聚集，但不抑制血小板黏附；其次，该PDT研究是在体外用非抗凝血进行的。研究还发现，ADP过程中的P－选择蛋白表达是血小板反应性的指标，但它并不反映血循环中血小板的激活状态。有研究证实，血浆胰岛素水平升高是冠心病的独立危险因素，机制尚不清楚。而Shechter等的研究表明，胰岛素水平不能独立于血糖水平之外预测PDT。

总之，冠心病患者随空腹血糖增高，PDT危险增加；高葡萄糖血症增加冠心病发病危险，部分可能与血栓形成增强有关。

3冠心病二级防慎用激素

一项大规模临床试验显示，雌/孕激素替代疗法不能改善绝经后冠心病妇女的预后。

激素替代疗法的提出

妇女绝经期前的冠心病发病率极低，显著地低于同龄男性，在绝经期后发病率才逐步增加，约至75～80岁间，渐与男性接近。有关冠心病发病率在性别上的差异，人们考虑与性激素有关，因此，提出给绝经后妇女应用激素(包括雌激素和孕激素)替代疗法。

雌激素可调节脂蛋白代谢并能改善血管内皮功能，因而从理论上说，它能防止或减轻妇女绝经后在心血管病方面的不良趋势。此外，激素替代疗法对更年期综合征的症状如潮热、出汗、烦燥等有明显的改善作用，并能预防更年期后骨质疏松。激素替代疗法的另一成分为孕激素，它可以对抗雌激素引起的子宫癌发病增加，但同时也减弱了雌激素对脂蛋白代谢的有利影响和对内皮功能改善的作用。

女性在任何时期接受雌激素治疗的荟萃分析表明，该疗法使冠心病整体危险降低50%。另30项绝经后妇女雌激素替代疗法研究的结果显示，激素替代疗法可使冠心病发病率下降44%，血管造影证明冠状动脉阻塞的发生率降低，但脑卒中发病率无明显下降趋势。由于这些观察性研究存在选择偏倚的影响，可能高估了激素替代疗法对冠心病的保护作用。

HERS结果动摇了激素替代疗法的基础

首次最大的一项激素替代疗法对绝经后妇女冠心病二级预防随机双盲对照前瞻性研究HERS(Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study)，将2763例绝经后冠心病患者(平均年龄66.7岁)随机分为激素替代组和安慰剂组，分别服用马雌激素加醋酸甲羟孕酮或安慰剂，平均随访4.1年。HERS的结果于1998年公诸于世：患者的非致命性心肌梗死发病率和冠心病死亡率在激素替代组和安慰剂组之间无差异，尽管激素替代组比安慰剂组的低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)水平低11％，高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)水平高10％(P值均<0.001)。 详细数据分析显示，最初1年，激素替代组的冠心病危险增加50％，4～5年时冠心病的危险降低。目前，对造成这一现象的原因尚不清楚。观察过程中，激素替代组较安慰剂组的静脉血栓栓塞(34对12，P=0.002)和胆石症(84对62)的发病率高，但对癌症发病、骨折和总死亡率都无影响。(JAMA 1998；280∶605)

各种解释与假设纷至沓来

HERS的结果引起人们的震惊，许多人提出了质疑或推测。Herrington提出两种假设，一是雌激素加孕激素对心血管病预防可能无效；二是早期与后期用药的效果相反。曾有几篇报道显示，单用雌激素与雌激素同孕激素合用，对冠心病危险的影响并无差别，都无效果，故认为雌激素对心脏无保护作用，并非孕激素的对抗作用所致。研究者对第二种假设的解释是，女性中有一小组易感人群，她们在接受激素替代疗法时易发生冠心病，这些人在接受此疗法早期即发病。Heckbert等报道的结果显示，激素替代疗法早期增加心肌梗死的危险，雌激素应用期限与心肌梗死危险负相关，与HERS的研究结果一致。Ong等认为，HERS中患者的早期血栓形成倾向增加心肌梗死发病，应进一步研究凝血因子与激素替代疗法间的相互作用。

Sellivan等指出，年轻妇女由于经期失血，丢失铁，可避免心肌梗死发病，即所谓“铁假说”。激素替代疗法后期，由于子宫出血，致使储存铁的水平明显进行性降低，从而降低了冠心病危险。建议应用激素替代疗法时监测血清铁蛋白水平。有的研究指出，铁与动脉粥样硬化发生可能有关。这也是值得从另一角度探索的问题。选择性雌激素受体调节剂试验的初步观察数据尚不能令人抱过高希望。雷洛昔芬能否减少冠心病事件的试验正在进行中。

绝经后妇女血脂异常，应用他汀类药物降低冠心病危险有明显效果。对绝经后冠心病患者进行二级预防，宁可采用脂质调节剂、β受体阻滞剂等安全可靠的方法，选择激素替代疗法应慎之又慎。

4冠心病的先兆相关知识

经常遇到的头痛、大肚皮和脉压差过大过小等现象，近年来被发现居然是预测冠心病的重要线索。

头痛是心绞痛的先兆

偶尔出现头痛不足为奇，要是经常头痛就得当心，一项最新研究成果称：经常剧烈的头痛，可以是心脏病的先兆。这一发现有些偶然。研究者发现每当刺激猴子的脊髓顶部神经时，心脏和头部都有反应。这提示人的头部和心脏有一条共用的神经传输通路，因此推测心绞痛的信号可以通过这个共用通路反应为剧烈的头痛。这种推理很快被一位美国神经科专家在人体证实。他在研究中发现，那些预示心绞痛的头痛病人，在治疗心绞痛后头痛会随之消失。专家们认为，虽然头痛不能与心脏病划等号，也不能一有头痛便怀疑心脏有问题，但经常性的剧烈头痛应该小心，因为它作为心脏病的一个重要先兆，是无可置疑的。

腰围粗预示血脂高

血脂作为预示心脏病的危险因素是没有疑问的。比如，过高的低密度脂蛋白和apoB蛋白，预示患心脏病的危险高于血脂正常者的20倍。可是你总不能经常抽血化验血脂水平。为了找到一种简易的预测方法，加拿大脂类研究中心的专家最近发现，通过腰围变化可以预测血脂高低和患冠心病的危险性大小。专家们对2000多名男性进行了5年的研究后发现，如果一位40岁以上的中年人腰围为90厘米时，将有80％的患心脏病的危险，40岁以下腰围达1米时，这种危险又会明显增高。研究还发现，胖人只要降低10％的体重，腰围就会明显变细，且预示起码减少了30％的有损心血管的内脏脂肪。

脉压大患冠心病风险也大

测完血压，往往没有多少人关心脉压多大；因为人们不大了解脉压意味着什么。脉压是收缩压减去舒张压的压差值。近年发现，脉压大于65mmHg的人与脉压小于45mmHg的人相比，不仅患心脏病的危险性及病死率高出3倍，而且这些人出现心力衰竭的危险性也大大增加。因此专家们建议，脉压过高(大于65mmHg)是预测心脏病的依据之一。

冠心病与出汗

坐在我诊疗桌前的老伯愁容满面，只见他满脸都是汗，尤其是前额和鼻翼旁，一坐下来便掏出一块毛巾去擦。喘了老半天，他才缓过劲来，苦着脸对我说：“医生，我得冠心病已经好几年了，平时胸闷、心慌已经够我受的了，最近又添上了一个爱出汗的毛病。白天一动就出汗，晚上更厉害，一觉醒来．枕巾全给汗浸湿了，而后人又觉得特别冷。我真担心，是不是冠心病加重了？”老伯气喘吁吁地说完这番话，脑门上又渗出了细细的汗珠。我问老伯：“你得冠心病已经好几年了，定期随访吗？”他说：“我一直在看西医，也没间断服药，最近心电图检查也没啥特别异常。”我宽慰他说：“既然这样．你不必过分紧张，冠心病患者大多数都伴有汗出异常。”事实上，早在2000多年前，现存最早的中医经典《黄帝内经》里，就指出“汗为心之液”。因为心气不足，会造成营阴外泄而汗出。冠心病病程较长，患者年龄偏大，多有气阴两亏之候，其多汗而气阴两虚、心血瘀阻所致，是冠心病患者在稳定期或心功能不全时出现的伴随症状，并不预示冠心病病情的加重。

听了我的详细解释，老伯脸上出现了宽慰的笑容：“这样我就放心多了，那出汗是不是可以不用管它？”我告诉他：“那可不行。胸痹(冠心病属中医胸痹范畴)汗出症患者，有时白天出汗．动则更甚(称自汗)，有时睡眠中出汗，醒来汗即止(称盗汗)。经常反复出汗的话，容易感受寒邪的侵袭，使机体的免疫力下降，也会增加冠心病发作的次数，所以要积极治疗。根据中医的辨证法，胸痹汗出宜用丹参饮和生脉饮行气活血、补气养阴，并随症加减，可达到标本兼治的目的。主要的用药为党参、麦冬、五昧子、丹参、砂仁、檀香等．根据你的体质，还可加用黄芪、桂枝、龙骨、牡蛎、糯稻根、韭白、大枣。等汗出症状缓解了，再用中成药玉屏风散以巩固疗效。”

“除了吃药，我还该注意些什么？”老伯不放心地追问。“在起居饮食方面，应保持居室通风，注意保暖，但也不要穿得太多，以避免出汗后着凉。尽量少吃油腻、辛辣之品，多食鱼类、水果、蔬菜以补充维生素和矿物质。晚上睡眠前用热水浸泡双足半小时，并按摩足心的涌泉穴，以加速血液循环。临睡前，喝一杯高钙低脂的热牛奶以帮助睡眠，也可养心阴。每天坚持锻炼，如散步和打太极拳。另外，再告诉你一个食疗方：用莲心、红枣各250克，枸杞50克，与糯米共煮熬粥，每天吃一小碗，有益气养心阴的作用，对你这样气阴两虚胸痹汗出的人效果较好。”

经过2个月的调治，老伯的汗出症状明显改善。最近，他又坐到了我的诊疗桌前，既没有气喘吁吁，也没有汗流满面，看上去神清气爽，前后简直判若两人。

5及早检查,发现冠心病

为及早发现冠心病，40岁以上的人应定期做以下的检验：

如果检验结果不正常或有其他的易患冠心病的危险因素，应该每五年作一次或更多次血胆固醇化验。

每年作一次血压检查。

每年作一次血糖检查。

若属于冠心病的高危人群，就要请医生查看是否需要接受心电图检查。这会显示心脏的电波活动。若需要进一步的检查，医生会安排做一项运动试验以测出在踩固定脚车或踩运动平板机时的心电图。

冠状动脉造影检查是诊断冠心病最肯定的方法。

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