2型糖尿病适宜早用基础胰岛素

据一项研究表明，尽管长期使用胰岛素控制血糖并没有明显的临床获益，然而对于新诊断2型糖尿病和血糖升高患者早期给予短期胰岛素强化治疗可以使 50% 的病人迅速控制血糖并在以后仅通过生活方式管理来维持血糖浓

12型糖尿病应用胰岛素如何调节用量？

据一项研究表明，尽管长期使用胰岛素控制血糖并没有明显的临床获益，然而对于新诊断2型糖尿病和血糖升高患者早期给予短期胰岛素强化治疗可以使 50% 的病人迅速控制血糖并在以后仅通过生活方式管理来维持血糖浓度稳定。短期胰岛素强化治疗可以通过迅速降低血糖以减轻糖毒性和脂毒性对胰岛β细胞的损害。 “久病”的2型糖尿病患者大多需要胰岛素治疗。随着病程的进展，无论是空腹血糖还是餐后血糖都是逐渐升高的，而β细胞功能整体而言是逐渐下降的。因此只要糖尿病患者的病程足够长，后期总是需要胰岛素补充治疗的。那么2型糖尿病患者注射胰岛素要注意什么呢？下面让小编为你解答。

初次胰岛素日用量如何计算？

1、空腹血糖（mmoI/L）x1.8mmol/L。

2、空腹血糖（毫克）÷10毫克。

3、体重x 0.3或0.5mmoI/L。

（注：上述计算的用量为一天的用量。）

胰岛素的日用量如何分配？

1、每天注射3次胰岛素：适用于初次用胰岛素的病人，按“日量除以3，中减2加早”的方法分配。如日用短效胰岛素30单位，除以3等于10单位，中年减2单位，加在早上（第一次），即早上1 2单位、中年8单位、晚上10单位。待血糖达标后，改用预混胰岛素，每天早餐前和晚餐前两次注射。

2、每天注射2次胰岛素：早餐前注射总量的2/3，晚餐前注射总量的1/3。

3、每天注射1次胰岛素：白天3餐前口服降糖药，睡前按每公斤体重0.2单位计算追加一次长效、中效胰岛素。睡前用长效胰岛素类似物？？来得时与白天的口服降糖药的联合治疗，更加符合胰岛素的生理性分泌。血糖控制更佳，低血糖反应更少、更安全。

胰岛素用量如何按血糖高低进行调节？

1、按空腹血糖调节：在原来胰岛素用量的基础上，由于血糖不能达标或出现低血糖，此时的胰岛素用量应根据空腹血糖水平调节：空腹血糖在5.0？时不增不减；空腹血糖在？时，胰岛素应减少？单位或改在餐后注射；空腹血糖&，每增高加胰岛素单位。

2、按餐后血糖调节：餐后2小时血糖高于10.0 mmol/L后，每增高加胰岛素单位，但一次加量不要超过单位。

发烧时或月经期胰岛素用量如何调节？

不论何种原因发烧，体温超过38°C者，应在原胰岛素用量基础上增加20%。妇女每次行经前或妊娠末期3个月，胰岛素用量需在医生的指导下适量增加。

肥胖或消瘦的病友胰岛素用量如何调节?

若病友已经按标准体重和活动量计算的热量，并制定食谱配餐进食了，但血糖仍高，调节的原则是：对消瘦者增加胰岛素不减饮食；而肥胖者不增加胰岛素，减少饮食量，增加运动量，并增加双胍类口服药。若因某种原因临时需要多吃一两主食(50克)时，需要另加胰岛素5单位。一般1个单位胰岛素可降低1 0克主食所升高的血糖。

22型糖尿病可渐停胰岛素

许多糖尿病患者对注射胰岛素治疗有顾虑，以为一旦用上胰岛素就不能离开，担心发生药物依赖。所以干脆拒绝注射，或等病情稍有缓解，就擅自停用。

也有的患者以为胰岛素打上后自己就会变成胰岛素依赖型糖尿病，说什么也不打。

其实，注射胰岛素后是否停用的关键在于病情。浙江大学医学院附属第二医院内分泌科副主任任跃忠说，2型糖尿病患者就不是需要一直注射胰岛素的，患者在经过一段时间的胰岛素治疗后，把血糖控制下来。待胰岛细胞功能恢复后，且口服降糖药可以较好控制血糖时，可以向主治医师咨询，在医生的指导下，逐步停用胰岛素。

早期使用胰岛素治疗，可使2型糖尿病患者尽快达到良好的血糖控制，消除葡萄糖毒性作用，部分恢复早时胰岛素分泌，保护胰岛细胞，并延缓并发症的发生。

而1型糖尿病患者体内不能或分泌极少胰岛素，所以需要终生使用胰岛素，不可随意停用，否则有危险。

有一部分长期服用降糖药的2型糖尿病患者，测得空腹和餐后胰岛素水平很低，以为是降糖药失效了，其实并非如此，而是长期用药，胰岛细胞有点“不敏感”。

在这种情况下，用强化胰岛素治疗一段时间，把血糖控制下来，就会又对口服降糖药有反应了。

3基础胰岛素在2型糖尿病中的优化作用

2型糖尿病的发生和发展，取决于胰岛B细胞的分泌功能和外周组织对胰岛素的敏感性。胰岛B细胞分泌功能的下降，是糖尿病发生和发展的决定性因素。当病人在诊断为2型糖尿病时，B细胞的功能实际上就已剩下不到50％了，随着糖尿病病程的延长，B细胞功能会进一步下降。但我们常常不知道患者何时出现B细胞功能的下降，而诊断又通常太晚。

一旦诊断2型糖尿病，就应同时改善胰岛B细胞的分泌功能和胰岛素抵抗，才能更好地控制血糖水平，通过减少糖毒性及脂毒性，更多地保存B细胞功能。因为在糖尿病早期，高血糖的一部分原因是糖毒性和脂毒性对B细胞功能的暂时抑制，即“面具性”高血糖。如能快速改善糖脂代谢，B细胞功能会得以恢复。虽然在我们诊断2型糖尿病时，并不都是早期，但大部分患者通过改善糖脂代谢，仍可使B细胞功能得到不同程度的改善。

如何选择治疗方案？

现在的问题是，哪一种治疗方案能快速改善糖脂代谢，并恢复B细胞功能呢?应该使用口服药还是胰岛素?怎样根据病情的不同阶段选择具体的治疗方案?

EASD/ADA共识明确提示：当糖化血红蛋白>7.0％，应尽早启用基础胰岛素(如来得时)治疗。这也可以解读为：糖尿病早期或前期，首先采用的是生活方式干预，药物首选二甲双胍，必要时联用噻唑烷二酮类、α－糖苷酶抑制剂或磺脲类促泌剂，至于具体选用哪类药物，多大剂量，则因人而异，但通常口服药不主张采用最大剂量。

当多种口服药联合应用而糖化血红蛋白仍>7.0％，则提示效果不佳，应尽早启用胰岛素(如来得时)治疗，现代理念则主张更早、更积极地起始胰岛素治疗。研究发现，早期应用胰岛素可在周围组织中改善糖脂代谢，如在肌肉组织中增加糖的摄取，减轻脂肪的分解，从而改善胰岛素抵抗。在肝脏，胰岛素可减少肝糖的输出。更重要的是，应用胰岛素后可令胰腺得到充分休息，减轻了胰腺的张力。同时，由于血糖水平的下降和控制良好，可以减轻葡萄糖毒性，起到改善内源性胰岛素分泌的作用。因此，早期使用胰岛素可以改善胰腺功能，保存B细胞，改善内源性胰岛素分泌，为长期的血糖控制打下基础，甚至可以延缓B细胞功能减退的进展。

如何选择胰岛素？

通常糖尿病患者胰岛素的治疗方案要求简单、血糖波动小、剂量调节容易掌握、低血糖风险小，而甘精胰岛素(来得时)由于其作用持续时间长达小时，没有明显峰值，大大减少了低血糖的发生率。每天一次注射，血糖波幅小，治疗简单，剂量每天调整次，病人非常容易掌握，与中效胰岛素比较，甘精胰岛素作为基础胰岛素，是一种更理想的胰岛素治疗方案。

基础胰岛素治疗的建议

1.当确诊2型糖尿病后，首先进行饮食控制和运动治疗，药物首选二甲双胍，必要时口服药联合应用，如血糖水平不达标，糖化血红蛋白>7.0％，可考虑尽早加用基础胰岛素。

2.在使用基础胰岛素过程中，首先需要监测空腹血糖，并使空腹血糖达标。可根据空腹血糖水平，每3天调整一次剂量，每次调量2单位，空腹血糖目标为<5.6mmol/L，但如果<4.0mmol/L,则需要减少胰岛素用量。

3.如空腹血糖达标后，餐后血糖仍然偏高，则可选择加用口服药，或者选用超短效胰岛素，用药量则根据餐后血糖结果调整。

4.在不发生或尽量避免发生低血糖的前提下，尽量使糖化血红蛋白达标，一般控制目标值为<7.0％，理想控制目标值应<6.5％。

42型糖尿病胰岛素的应用细则

本文从具体病例入手，让社区医生了解胰岛素在2型糖尿病中的应用细则。

【病例一】注意胰岛素用药间隔

刘女士住院期间采用预混胰岛素治疗，早、晚餐前半小时注射，血糖控制很好。出院后，她通常7点吃早饭，17点吃晚饭，虽然胰岛素治疗方案与住院时一样，但血糖经常波动。

【分析】

采用预混胰岛素治疗，要求早、晚餐前半小时各注射一次，两次注射应间隔12小时。换言之，如果7点吃早餐，那么，晚餐时间应是19点。

以诺和灵30R为例，其中短效胰岛素占30%，中效胰岛素占70%。短效胰岛素只控制当餐的血糖，中效胰岛素控制第二餐的血糖。如果注射时间间隔未达12小时，再次注射时，因上次中效胰岛素的作用尚未发挥完全而会使胰岛素的作用重叠，造成低血糖。同时，由于晚上注射时间的提前，延长了其与次日早晨注射的时间间隔，导致中效胰岛素的作用早已发挥完毕，而易造成高血糖。

【病例二】根据病情调整胰岛素用量

王先生因糖尿病酮症酸中毒入院，经过胰岛素强化治疗，血糖恢复正常、酮体消失，病情稳定后出院。出院后，依然沿用住院时的胰岛素强化方案继续治疗，起初血糖控制还不错，但最近常出现低血糖。

【分析】

糖尿病患者血糖得以控制时的胰岛素用量，并不代表日后所需的维持量。因为糖尿病患者经过一段时间的治疗后，高血糖被控制，其胰岛细胞的功能可逐步得到改善，胰岛素的需要量可相应减少。在此阶段应定期监测血糖，并根据血糖情况，酌情减少胰岛素的用量，直到每日最少的必需量。

当然，维持量也不是固定不变的，应根据日后的饮食情况、运动量大小、有无应激状况及血糖变化及时增减。在增减胰岛素剂量以后的2周内，也应密切监测血糖。

【病例三】根据药效时间调整胰岛素用量

有位糖尿病老病号，自以为久病成医，嫌去医院看病太麻烦，便在家里自行调整胰岛素用量，遇到空腹血糖高时，就在早餐前多打2个单位胰岛素，但次日空腹血糖依然较高。这是什么原因呢？

【分析】

使用胰岛素治疗的患者，一定要知道各种胰岛素的作用特点，如起效时间、药效高峰时间、作用维持时间等。一般说来，短效胰岛素（或超短效胰岛素类似物）只控制当餐的餐后血糖；中效胰岛素控制当餐及下一餐的血糖，且以下一餐为主；而长效胰岛素类似物没有明显的作用高峰，主要提供全天的基础胰岛素水平。

这位糖尿病患者的错误在于，如果他的空腹血糖高，在排除“苏木吉”现象以后，应考虑是头天晚上的胰岛素用量不足，应增加睡前胰岛素的剂量，而不是加大早餐前的剂量。因此，只有弄清楚胰岛素发挥药效的时间段，才不至于在调整胰岛素剂量时发生错误。

【病例四】治疗期间应规律饮食和运动

李女士患糖尿病多年，平时工作繁忙，有时注射了胰岛素却不能按时进餐，结果多次发生低血糖。无独有偶，王先生也是使用胰岛素治疗，有一天和同事们去爬山，运动量较平常大得多，他还是按平常的剂量注射，结果发生了严重的低血糖。

【分析】

糖尿病患者在注射胰岛素期间，更应规律饮食和运动。因为胰岛素的剂量是按照规律的饮食和运动设定的，所以，在固定了胰岛素用量之后，饮食和运动尽量不要有太大的变动。注射胰岛素后要按时定量吃饭，如果事先知道有较大的运动量，可以减少胰岛素用量或者增加进食量。

【病例五】进食量改变，根据血糖值调整胰岛素用量

刘大爷有糖尿病病史多年，须一日4次（三餐前短效、睡前长效）注射胰岛素。这几天刘大爷因为感冒、发烧，浑身不适，不思饮食。他心想，既然吃不下饭，胰岛素也不需要注射了，结果出现血糖骤升，差点导致酮症酸中毒。

【分析】

糖尿病患者如果没有进餐，餐前胰岛素是否还需要打？这不能一概而论，关键要看当餐的餐前血糖水平。如果血糖化验结果较高，仍须注射胰岛素。但是，此时注射胰岛素不是按照正常进餐情况下的原定剂量注射，而是按照餐前血糖实测值与目标值之差来决定是否需要注射，以及注射多大剂量。社区医生可嘱患者参照“胰岛素剂量自调表”（见下表）调整胰岛素注射剂量。例如，若刘大爷不想吃午餐，其午餐前血糖是5.8mmol/L，那么，午餐前的胰岛素就可以不打；但午餐前血糖若是14.0mmol/L，他就需要注射短效胰岛素3个单位，以纠正餐前的高血糖。

52型糖尿病应早期强化胰岛素治疗

正确使用胰岛素，对人体没有任何害处，也不存在成瘾问题。

生活实例

张妈妈患糖尿病8年，每天按时服用降糖药，血糖控制得还不错。可是近一年来，张妈妈发现降糖药的疗效越来越差，3种药联用，血糖依然控制不好。医生建议张妈妈用胰岛素，但她有顾虑：打针太麻烦，弄不好还会发生低血糖……

林伯伯患糖尿病，由于血糖控制得不好，医生建议他改用胰岛素。林伯伯一口回绝：胰岛素一旦用上，就再也撤不下来了，我还是多吃点口服药吧！

医生的话：正确使用胰岛素对人体无害

在西方发达国家，接近1/3的Ⅱ型糖尿病患者接受胰岛素治疗。而在中国，由于人们对胰岛素的认识不足，这一比例只有10%～20%。嫌打针麻烦、害怕发生低血糖、怕用了胰岛素以后会上瘾，是众多糖尿病患者抗拒(整理)使用胰岛素的主要原因。实际上，胰岛素是人体分泌的具有降血糖作用的激素，只要正确使用，对人体没有任何害处，也不存在成瘾问题。当口服降糖药物疗效不佳时，糖尿病患者应在医生指导下尽早联用或换用胰岛素治疗，以促使血糖尽快达标。

从确诊为糖尿病的第一天起，“血糖高不高”便成了糖尿病患者的一桩心事。随着科普宣传的不断深入，越来越多的糖尿病患者开始认识到，血糖高并不可怕，许多患者可以没有任何症状，可怕的是长期高血糖会在悄无声息中对人体各个器官造成损害，引发各种急性和慢性并发症，如酮症酸中毒、动脉粥样硬化、冠心病、卒中(中风)、肾功能损害、失明以及周围神经病变等。

目前，糖尿病的治疗方案包括五大部分：健康教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗和糖尿病监测。糖化血红蛋白是反映近2～3个月内血糖控制好坏的最可靠指标。研究发现，糖化血红蛋白每降低1%，微血管病变发生率下降37%，大血管并发症及其相关死亡率下降14%～21%。糖尿病患者应努力将糖化血红蛋白降至6.5%以下，老年人可略放宽标准(7.O%～7.5%)。

认识基础胰岛素

中国Ⅱ型糖尿病防治指南提出：理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式，即餐时胰岛素+基础胰岛素。理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖24小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖。

目前，基础胰岛素有中效和长效两种，患者应在医生指导下根据具体情况进行选择。其中，甘精胰岛素是真正一天一次有效作用24小时、更接近人类生理的基础胰岛素，具有药物吸收平稳、无峰值、低血糖发生率低、使用方便(每天只需注射一次)、作用持久(持续作用24小时)等优点。

空腹血糖“不好”基础胰岛素“补缺”

部分糖尿病患者因为基础胰岛素分泌不足，导致肝糖原分解过度而造成空腹高血糖。如果能够及时补充这一时段的胰岛素，即基础胰岛素，就能很好地抑制肝糖原过多分解，降低空腹血糖。同时，由于空腹血糖水平直接影响着餐后乃至全天的血糖水平，故控制空腹血糖对保持全天的血糖稳定，有着极其重要的作用。

口服药“乏力”，基础胰岛素“加油”

对糖尿病病程较长，胰岛B细胞功能明显减退的Ⅱ型糖尿病患者而言，由于体内胰岛素缺乏，常规使用口服降糖药很难将血糖控制在理想水平。这时候，联用或换用胰岛素是最佳选择。最新的美国糖尿病学会和欧洲糖尿病协会共识指出：在生活方式干预和多种口服降糖药治疗数月后，如果血糖控制不佳，应加用基础胰岛素治疗。中国Ⅱ型糖尿病防治指南亦指出，基础胰岛素是口服药物失效时，联合治疗的首选用药。

低血糖“威胁”，基础胰岛素“保驾”

对糖尿病患者而言，一次严重低血糖的危害比高血糖更可怕。研究表明，年龄越大，低血糖的发生率越高。因此，老年糖尿病患者既要控制高血糖，更要预防低血糖，尤其是在应用胰岛素治疗时。目前，临床常用的胰岛素治疗方案为每天早晚注射两次预混胰岛素(30%短效胰岛素、70%中效胰岛素，此方案可基本满足糖尿病患者一日三餐所需的胰岛素量。不过，由于中效胰岛素存在吸收峰值(晚餐前注射，半夜达高峰)，容易导致夜间低血糖，对老年人非常不利。而基础胰岛素没有吸收峰值，24小时均衡释放，极少引发低血糖，比较安全，更适合老年人使用。

新认识：胰岛素应早用

过去，Ⅱ型糖尿病的传统治疗模式是“阶梯治疗”，使用胰岛素往往是“万不得已的选择”。近年来，国内外医学专家对Ⅱ型糖尿病的胰岛素治疗越来越积极。研究显示，早期应用胰岛素不仅可以使血糖尽早达标，减轻高血糖毒性，还能使胰岛细胞功能得到保护和修复，有效延缓糖尿病慢性并发症的发生。新近研究还发现：对新诊断的Ⅱ型糖尿病患者进行2周强化治疗后，部分患者可以不用药物治疗，仅通过饮食控制和运动，便可保持一段时间内的血糖稳定。部分使用磺脲类降糖药物效果减低的患者在经过一段时间的胰岛素治疗以后，胰岛B细胞功能有所修复，可以重新服用口服降糖药而停用胰岛素。

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