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本文刊于：岭南心血管病杂志，，25（04）：376-379-388
作者：郑 梅1，李树仁2，杨玲玲1，杨国慧3，刘 璇4，郝 潇2，肖 洒4，杨国慧4
单位：1.华北科技大学河北总医院心内科；2.河北省人民医院；3.河北北方学院；4.河北医科大学
摘要
目的
比较非ST段抬高型心肌梗死（non-ST- segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）并发多支血管病变仅处理罪犯血管（culprit-only revascularization，COR）和一次性完全血运重建（one-time complete revascularization，CR）两种不同的处理方式对患者远期预后的影响及相关因素分析。
方法
入选 1月至5月入住河北省人民医院心血管内科的患者140例，根据NSTEMI并发多支血管病变处理方式的不同，排除失访，将患者分为COR组（n=95）和CR组（n=35）。收集入选患者的性别、年龄、吸烟史、原发性高血压（高血压）、糖尿病、生化指标、超声心动图指标、介入手术相关指标等基线资料，比较两种不同的处理方式对于NSTEMI并发多支血管病变患者远期预后及相关因素的分析。
结果
NSTEMI 并发多支血管病变患者随访时间为11.25（5.38~15.13）个月。CR组与COR组复合终点（全因死亡，再发心肌梗死，再次血运重建，心绞痛住院）比较，差异有统计学意义（8.57% vs. 6.32 %，P=0.035）；CR组与COR组次要终点（心绞痛复发，出血，心律失常，心力衰竭住院，脑卒中）比较，差异仍有统计学意义（48.58% vs.23.15%，P =0.031）。二项多变量Logistic回归分析显示，在复合终点事件中，首次医疗接触时间（FMC）（β=0.005，OR=1.005，95%CI: 1.000~1.010，P=0.043）是影响NSTEMI并发多支血管病变患者发生复合终点事件的危险因素；然而，在次要终点事件中，COR策略（β=-0.614，OR=0.541，95%CI: 0.297~0.986，P=0.045）是影响NSTEMI并发多支血管病变患者发生次要终点事件的保护因素，可改善次要终点事件的发生。
结论
对于NSTEMI 并发多支血管病变患者，COR可能为一个理想的策略，可改善其远期预后，是其发生次要终点事件的保护因素；首次医疗接触时间是其主要终点事件的危险因素。
随着人们生活水平的提高及社会老龄化的进展，心血管疾病所占的比例越来越大，而心肌梗死则成为最常见的心血管病急症之一[1]。非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）并发多支血管病变患者发病急、病变重、并发症多，但缺乏典型的心电图表现，诊疗过程易被延误，是目前影响人类健康的重要疾病之一[2]。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention, PCI）治疗具有创伤小、手术成功率高、并发症少等优点，已成为NSTEMI患者最有效的治疗方法之一[3]，但就其处理方式，仅处理罪犯血管（culprit-only revascularization，COR），或一次性完全血运重建（one-time complete revascularization，CR），临床研究结果并不一致，专家意见存在分歧。本研究的主要目的是比较两种不同的处理方式对NSTEMI并发多支血管病变患者远期预后的影响，对临床治疗提供指导。
1 资料和方法
1.1一般资料
根据欧洲心脏病学会（ESC）发布的非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南[4]，选取1月至5月因NSTEMI并发多支血管病变入住河北省人民医院心血管内科行PCI治疗的患者140例，排除失访患者，根据血运重建方式不同，分为COR组95例和CR组35例。入选标准：（1）年龄≥18周岁；（2）符合欧洲心脏病学会发布的非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南诊断为NSTEMI，且并发多支血管病变；（3）接受PCI治疗；（4）肾小球滤过率>30 mL/min。排除标准：（1）既往有心肌梗死、冠状动脉旁路移植术病史患者；（2）心源性休克患者；（3）严重的心脏瓣膜病、先天性心脏病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等患者；（4）结缔组织病、恶心肿瘤患者；（5）妊娠、严重肝及肾功能不全患者；（6）资料不完整，未接受定期随访患者。
1.2治疗方法
PCI治疗操作及常规诊治要点：连续服用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d一周的患者可无需负荷，其余患者需于术前24 h口服阿司匹林300 mg负荷剂量，氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg。术中和术后用药按心内科常规进行或者医生根据患者情况决定。PCI治疗策略、操作技术、器械选择由术者决定。术后建议患者连续服用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg（每天2次），至少1年。
1.3观测指标及方法
（1）详细询问患者既往病史及用药史，获取其年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、原发性高血压（高血压）病史等基线资料；（2）本研究的主要观察指标为平均随访11.25个月期间复合终点事件发生率（全因死亡，再发心肌梗死，再次血运重建，心绞痛住院）以及次要终点（心绞痛复发，出血，心律失常，心力衰竭住院，脑卒中）发生率。
1.4统计学分析
应用统计软件SPSS 21.0进行统计学处理。正态分布的计量资料以（均数±标准差）表示，偏态分布计量资料以[M（Q1~Q3）] 表示，符合正态分布及方差齐性计量资料的组间比较采用独立样本 t 检验，不符合正态分布的组间比较采用非参数检验 Kruskal-Wallis U 检验。计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。采用双侧检验，以P <0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1两组患者基线资料比较
CR组与COR两组在回旋支狭窄程度、植入支架数量以及院内是否出现心力衰竭患者比例比较，差异均有统计学意义（P <0.05）；两组其余指标比较，差异均无统计学意义（P >0.05），详见表1。
2.2两组患者终点事件指标比较
CR组与COR组复合终点（全因死亡，再发心肌梗死，再次血运重建，心绞痛住院）比较，差异有统计学意义（8.57% vs. 6.32 %，P=0.035）；CR组与COR组次要终点（心绞痛复发，出血，心律失常，心力衰竭住院，脑卒中）比较，差异仍有统计学意义（48.58% vs.23.15%，P =0.031），详见表2。
2.3复合终点事件多因素非条件Logistic回归分析结果
复合终点事件多因素非条件Logistic回归分析结果显示，首次医疗接触时间（FMC）（β=0.005，OR=1.005，95%CI: 1.000~1.010，P=0.043）是影响NSTEMI并发多支血管病变患者发生复合终点事件的危险因素；然而，在次要终点事件中，COR策略（β=-0.614，OR=0.541，95%CI: 0.297~0.986，P=0.045）是影响NSTEMI并发多支血管病变患者发生次要终点事件的保护因素，可改善次要终点事件的发生。
3讨 论
目前流行病学数据提示与急性ST段抬高型心肌梗死相比，NSTEMI更加流行，且临床症状和结局呈现多样性。因此，如何积极有效诊疗NSTEMI患者颇受重视。经研究发现，非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者冠状动脉造影结果显示：单支血管病变（single vessel coronaryartery disease，SV-CAD）和多支血管病变所占比例分别为20%~40%、40%~60%，然而，多支血管病中三支冠状动脉病变更加常见，并且前降支和左主干作为罪犯血管的比例更高[7]。大量研究发现，NSTEMI并发多支血管病变患者血管成功重建的比例低，会增加住院期间和远期的并发症，预后较差，非罪犯血管是否需要处理，即COR还是CR，成为新的难题[4-5]。
本研究结果发现，NSTEMI 并发多支血管病变患者，平均随访11.25个月，CR组与COR组在复合终点事件比较，差异有统计学意义（P<0.05）；CR组与COR组次要终点事件比较，差异仍有统计学意义（P<0.05）。
Hassanin等[8]研究了非ST段抬高型急性冠状动脉综合征并发多支血管病变患者1年内的主要心血管不良事件，包括（全因死亡、心肌梗死、再次血运重建）发生率，结果表明两组在主要终点方面比较虽差异无统计学意义（P>0.05），然而，与CR组相比，COR组在死亡或者心肌梗死等临床硬终点方面明显降低，COR策略优于CR策略，为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者PCI治疗时实施 COR 策略提供了进一步的证据。YU等[9-10]观察1 090例60岁以上并发多支血管病变的非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者，主要观察终点是3年随访中的全因心肌梗死和心脏死亡，结果表明，在非ST段抬高型急性冠状动脉综合征并发多支血管病变的老年人中，与CR相比，分期处理非罪犯血管可能是一个理想的策略，能够减少长期心脏死亡或心肌梗死。
NSTEMI并发多支血管病变患者行CR需考虑两个问题：（1）可能的获益为早期 CR 可尽早改善患者心功能，降低恶性心律失常事件发生率，延长患者寿命，减少住院次数，同时降低再次介入治疗可能带来的并发症和住院费用；（2）需要承担的潜在风险为手术操作时间延长，增加造影剂用量，造影剂肾病的风险增加，暴露于放射线下的时间更长，甚至可能出现更严重的并发症（如支架内血栓、抗血小板药物抵抗、脑出血以及消化道出血等致命性大出血等）[11-12]。对于GRACE评分高危的NSTEMI并发多支血管病变的老年患者，三支冠脉病变重，并发高血压、糖尿病等多种慢性疾病，心功能以及肝、肾功能均较差，难以耐受完全血运重建，首先处理罪犯血管，非罪犯血管的斑块性质在光学相干断层成像或血管内超声评估后[13]，择期处理可能为理想的选择，这与本研究的结果一致。
最近研究显示，对于STEMI并发多支血管病变患者，建议PCI治疗时在可能的情况下行完全血运重建可能是较合理的选择[14]；然而，对于NSTEMI并发多支血管病变患者，关于非“罪犯血管”是否需要处理，指南还没有明确的规定。本研究中，NSTEMI 并发多支血管病变患者，平均随访11.25个月，在复合终点方面和次要终点方面，CR与COR组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，对于GRACE评分高危的NSTEMI并发多支血管病变患者，三支冠状动脉病变重，首先处理罪犯血管，可能为理想的选择。本研究样本量偏小、单中心，仍需多中心、前瞻性、大样本的随机对照研究进一步证实，指导临床治疗。
参考文献（略）
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